建立特困人员医疗救助实时结算体系

文 封 峰

建立特困人员医疗救助实时结算体系

文 封 峰

医疗救助是城市社会保障体系的重要一环，是解决老百姓实际困难的重要举措，但目前这项工作面临 很多困难和问题：

首先，医疗救助模式落后，困难群众中存在“有病没钱医”的现象。目前的医疗救助资金发放工作主要依赖人员手工操作，申请审批手续繁琐，而基层工作人员紧缺，工作量大，使得医疗救助资金发放时间周期过长，进而使部分困难群众不敢看病。这些困难群体往往采取小病扛、大病拖的办法，结果是小病不治拖成大病，进而出现因病致贫和因病致困。另外医疗救助工作采取医后救助方式，对有长期慢性病或重大疾病的困难群众而言，无形中提高了享受到医疗救助优惠政策的门槛，使得困难群众中“有病没钱医”的现象凸显。

其次，医疗救助资金使用监控力度较弱，无法实现有效监管。目前医疗救助资金的发放一般是发放现金，且发放流程是救助对象申请救助项目，经过审核、审批通过后，由救助单位向其一次性或定期地发放救助资金。从这个救助流程可以看出，资金真实使用情况的后期监管工作几乎空白。薄弱的后期监管现状，为医疗救助工作规范管理留下了隐患。容易出现一些人骗取救助，重复报销等不规范的现象，而对于这些现象，由于不能有效地监管资金的流向，想要杜绝这类问题也存在一定的困难。

最后，救助结算方式复杂、工作成本高。医疗救助涉及多部门的协作和数据共享，但对于与医疗机构的数据共享与业务协同，缺乏更精细的流程设计。要想无缝完成该项工作，必须有信息化来支撑。救助对象在现有救助结算流程下，流程过于复杂，等待时间过长，使得本来是政府服务老百姓的好事，在这种处理情况下，反而容易引发被救助人的不满，没有达到政府实施救助的初衷。同时增加了救助工作的成本和周期。对救助对象、工作人员以及第三方服务机构来说，都带来了很多不便。

因此建议在全市范围内，实施全市城乡医疗救助一站式医疗救助实时结算服务体系。

建立医疗救助实时结算平台。通过建设医疗救助实时结算平台，实现医疗救助资金实时监管，救助数据实时监控，电子救助档案自动建立，为掌握救助对象医疗费用支出和基本医疗保险报销情况、测算救助资金需求、分析医疗救助形势、总结医疗救助规律性、普遍性问题，提供准确、快捷的信息服务。

确立定点医疗机构的监管和考核机制。坚持与城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗定点医院相一致、综合医院和专科医院相结合、县级以上医院与社区、乡镇卫生院相结合的原则，建立对定点医疗机构的监管机制。针对不同等级的定点医院，建立科学规范的监管和考核机制，并进行年度的考核评估，并对先进者进行奖励。

对定点医疗机构进行相应的支撑体系建设改造。医疗救助实时结算需要对定点医疗机构进行相应的支撑体系改造，在全市铺开此项工作，可以先选取城区、城乡结合区、远郊区各一个进行试点。

作者系民进北京市委社会法制委员会委员、朝阳区民政局低保中心主任

责任编辑 张涛