综合医院医疗决策优化寻路

文/聂广孟 张文砚 陈翀

综合医院医疗决策优化寻路

文/聂广孟 张文砚 陈翀

医疗服务的发展使医疗决策的定义、参与者范围与决策维度相应拓展。本文就综合医院的医疗决策机制进行探讨，分析医疗决策的概念内涵、临床医疗决策的模式、现状与解决之道。

医疗决策之再定义

决策是指决策者为达到想象中未来事务的状态，从社会所限制的各种途径中选择一个行动计划的过程，是方案选择即择优的过程。而医疗决策在狭义上是以诊断和治疗为重点的临床医疗决策，当前多指医生在日常医疗工作中面对患者病情的择优行为，是最大限度避免医疗临床失误的过程。而在这一定义中，作为以生命和健康、时间和金钱等相当大的机会成本接受医疗服务的患者，其参与决策的行为没有得以体现。

笔者认为，医疗决策的最终结果是医生为患者提供了最准确的诊断和关于最有效的治疗的信息，并尽可能减少时间与费用的消耗，但最终治疗方案的选择权在患者手中；而医疗决策的过程不仅是医生选择最优方案的过程，更是医患双方沟通信息、患者进行选择的过程，也是体现医院通过优化管理方法，增加医疗团队的信息积累量、增强信息等资源的动用能力以辅助医疗决策的过程；医疗决策的评价也应不仅限于治疗方案的有效性，还应包括患者的参与度和满意度，以及决策的过程和机制。

值得注意的是，临床医疗决策的结果不仅仅取决于医生在诊断和治疗中运用的知识、技术与思维方式，它还不可避免地受到宏观医疗决策、医院管理理念等方面的影响；医疗决策的研究范畴也已经不再局限于循证医学等科学维度，其涉及的伦理法律问题、费用效益问题、心理学问题甚至社会学问题也都各自凸显其重要性。

在我国，综合医院在各项卫生资源中占据着较大优势：医、护、技以及管理队伍能力较为全面，所开设专科种类齐全；医疗设备与设施满足更多种类、更高难度的诊疗项目的需求；业务量大，有更高的议价能力，更易形成规模经济。

与此同时，优势的反面也是挑战：组织复杂度的增加势必带来组织协调成本的上升；更高的技术水平也意味着更高的难度和风险；开展更大量的医疗服务与提高服务质量本身就是一对矛盾；患者对综合医院的服务质量也在不断提出更高的要求。综合医院的医疗决策机制也要因应其组织特点而采取最适合自身的模式。

浅析临床医疗决策模式

医生视角下的医疗决策选择

在传统的临床决策模式中，医疗决策方案的制定是依靠医生以往的经验、已有的知识结构甚至是直觉。王悦华等（2014年）认为临床专家在多方案择优的临床决策过程中的思维模式表现为经验型的黑箱模型（图1），对临床专家以外的人来讲一般难以理解，其决策过程和涉及内容的透明和准确性也难以保障。对于现代临床决策模式，其基本要素有：循证医学研究和科学证据、患者愿望和要求、患者临床状况与环境、患者和社会承受力和社会卫生保健问题，而联结这五方面的核心环节仍然是医生运用自身专业知识和经验作出判断。张忠鲁（2005年）认为现代临床决策具有逻辑性、经验性、经济性、循证性、伦理性、守法性、安全性、平等性、系统干扰性和整合性十大特征。

可以说，医生作为掌握医学知识与技术的专家，往往在临床决策中占据主导地位；临床决策思维越来越体现出多维度的特征，最优方案选择产生于大量多角度信息整合的过程，其中极大部分信息源自医患沟通；同时，社会经济环境、卫生保健政策乃至医院薪酬制度等系统性因素在决策过程中所发挥的影响作用也不容忽视。

图1 传统模式下多方案择优决策思维的黑箱模型

患者选择医院VS医生决策

患者是临床决策的另一重要相关方。其决策体现在对医院的选择、对医生的选择和对治疗方案的选择三个层面。在我国当前制度之下，医院与医生的关系属于雇用关系，患者对医生的选择被糅合入患者对医院的选择之中。而我国患者对医生的选择自2000年7月当时的卫生部下发《关于实行病人选择医生，促进医疗机构内部改革的意见》开始，在各医疗机构推广开展。

在对患者决策的研究中，苏维等（2001年）经调查发现，约61%的患者在选择医生时存在“想选但不了解”或“不会选”的问题。冯运（2003年）等的研究发现，医生的名气、职称、学历、年龄、行政职务等都是患者择医的考虑因素。王贤吉等（2007年）认为，患者难以掌握产生有效选择的充分信息；医疗机构应建立合理的考核机制，将医疗质量方面的客观指标作为患者选择和绩效考核的依据。张岚（2011年）通过问卷调查发现95%的患者认为，诊疗质量很重要。魏敏（2013年）通过调查认为，医疗技术水平、医护人员服务态度、医院收费等是影响患者选择医院的重要因素。

从以上研究中可以看出，影响患者就医选择的最重要因素是医疗技术水平和医疗服务体验，我国患者更是倾向于选择被认为在这两方面更有保障的大医院、名医生就医。

患者视角下的治疗方案决策

根据Sutherland(1989年)、Brock(1990年)、Emanuel(1992年)等人的研究，根据患者在医疗决策过程中参与程度的不同，可以把医疗决策模式分为以下三种。

一是家长制模式，是指医生运用自己的专业知识和经验为患者做出他认为最好的医疗决定；患者被动地接受并同意，患者的价值观及偏好均不被考虑。二是共同决策模式，是指医生向患者提供疾病的相关信息、可能的医疗选择及各种选择的利弊，尊重患者的价值及偏好，医患双方进行讨论，就某种选择达成一致并共同做出决策。三是告知模式，是指医生将疾病的相关信息、可能的医疗选择及风险都详细告知患者、不提出任何主观的医疗建议，而患者根据自己的价值偏好做出最适合自己的医疗决定。

Linda Brom等（2014年）通过对44项研究的分析发现，大多数患者更偏好共同决策模式，然而，在回顾性研究中，大部分患者期望成为更加被动的角色；患者期望的临床决策参与度与实际参与度的符合率平均值为60%；有研究表明癌症患者在决策中更加被动；在医生给出更具体而非概括性的治疗选择时，患者会更加主动地参与决策；此外，年龄较大与受教育程度较低的患者也在决策中更加被动。张琼文等（2010年）在四川省某三甲医院的调查结果显示，绝大多数患者愿意积极参与临床决策、希望了解与疾病相关的信息，其中60%的患者希望从医生处了解信息，而只有46.21%的患者达到目的。

对于上述三种决策模式，笔者认为共同决策模式对于大多数患者最为适合。Glyn Elwyn等（2012年）将共同决策模式的临床应用方法概括为一个三步骤的沟通模型（图2），包含可行方案沟通、方案选项沟通和决策沟通。可以看出，在双方的沟通中，医生与患者均向对方传递了大量信息，并要求尊重患者意愿、保证患者有充分时间进行考虑。这一模式符合“以患者为中心”的服务理念，但会对医生的临床工作重心和时间分配产生影响，也对医生的沟通能力和决策理念构成新的挑战。

图2 共同决策模式沟通模型

综合医院优化医疗决策机制的途径

提升医疗信息积累与动用能力

笔者认为，综合医院若要优化医疗决策机制，则必须解决医院自身存在的限制决策能力的问题；另一部分则是医院、医生与患者之间存在的致使信息不对称的问题。对于第一部分问题，笔者认为可以从以下三个角度入手。

首先，增强各专科间的协同合作。

综合医院的小而精的专科模式有益于在极小的疾病范围内深度精进业务水平，而患者的需求首先是确认疾病诊断，而后才是进行治疗；同时患有多系统疾病，而使医生不得不在使用标准化的治疗方案前斟酌考虑的患者也并不鲜见。因此，无论是对于诊断还是治疗，不同专科间的协作能力也就极大程度地影响了医疗质量。

其次，全方位培养医生诊疗能力。

为了满足患者的需求，临床医生的知识能力结构应具有“T”字特点：对各类疾病有全面了解而足以鉴别诊断；对某类疾病有极深的理解而足以把握治疗。同样，一个合格的外科医生在诊间、病房与手术室都应具有符合其资质的应对能力。而医院则应提供条件促进医生的全面发展与各方面的经验积累。

再次，优化医疗与非医疗业务流程。

流程是否合理通畅影响到医疗服务的质量和效率。医疗业务是医院工作的核心，应通过硬件建设与管理优化而使医疗信息流稳定运转，保障信息准确性、保证信息尽快更新。非医疗业务是医院工作的保障，使用专业化的管理人员不仅可以解放医护人员的大量时间，还能够提高工作质量。

解决医患信息不对称问题

医疗信息在医疗决策中起到至关重要的作用，能否高效地动用医疗信息则影响了医疗决策的效率和质量。不论是对于医院还是患者，医疗信息的积累量与医疗信息的动用能力也是医疗决策机制中的重要制约因素。这其中最大的挑战就在于最大程度地解决医患信息不对称的问题，而事实上这也是当前医疗环境面临的重大难题。

当前国家政策不断要求医疗机构改变思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”和“以患者为中心”的理念，而这就是解决医患信息不对称问题的根本所在。

在具体操作上，医院所能做的不仅仅是使医生落实签署知情同意书的常规流程，更要发挥医院的管理作用，为医患沟通创造更有利的环境。对于这一部分问题，笔者认为可以从以下两个角度入手。

一是运用“共同参与模式”进行医疗决策。

正如前文所述，共同参与决策模式适用于大多数患者。根据该模式的沟通模型，医生需要向患者传递大量信息，并时刻关注患者的接受能力，同时接收患者的大量信息反馈，在此基础上对治疗方案反复审查，并尊重患者的最终决定。这样的程序有助于让患者更有可能达到真正的“知情同意”。而此类沟通技巧也是医院需要向医生全面传达并进行培训的。

二是保障医患沟通时间。

综合医院面对的工作量压力不言而喻，但是用于医患沟通的必要时间是不可以挪用的。怎样使医生将时间花在医疗上就是对医院管理提出的重要问题。医院应尽量减少医生在服务过程中的障碍、减少医生用于行政管理等工作的时间，以增加医患沟通的机会。

作者单位为清华大学附属北京清华长庚医院、清华大学临床医学院

编辑/本刊记者 杨晓慧

综合医院的医疗决策机制要因应其组织特点而采取最适合自身的模式。