抑郁症的其他治疗

2017-11-24张磊

健康人生 2017年11期

文/张磊

抑郁症的其他治疗

文/张磊

抑郁症的治疗主要依赖药物治疗和心理治疗，但大约20%的患者在长期随访中显示疗效不佳。物理治疗因其自身的特点，在临床应用中越来越受到欢迎，是抑郁症综合治疗的手段之一，有些情况下，物理治疗是最优先考虑的方法，如严重自杀危险的患者，改良电痉挛（MECT）治疗是首选；孕妇、哺乳期妇女，经颅磁刺激（TMS）可首选。

物理治疗包括改良电痉挛治疗、经颅磁刺激、光疗、体育锻炼等。电痉挛治疗仍然是抑郁症最为有效的治疗选择之一，经颅磁刺激等其他脑刺激治疗技术可以改善抑郁症患者的整体预后。光疗作为辅助治疗手段对于非季节性抑郁的疗效以及对于季节性抑郁的维持治疗都是令人感兴趣的领域。体育锻炼在抑郁症急性期和维持期的地位，特别是在减轻治疗不良反应、改善功能、提高生活质量方面的作用值得重视。

多项meta分析研究证实，与其他抗抑郁药治疗相比，MECT的疗效更显著，能使病情迅速得到缓解，有效率高达70%～90%。

改良电痉挛治疗(MECT)

电抽搐治疗（ECT）是严重精神疾病最古老而有效的治疗手段之一。1950年代初，在第一个抗精神病药物氯丙嗪用于临床治疗之前，精神疾病患者曾经使用过多种非药物治疗方法，如：电痉挛治疗、胰岛素昏迷疗法等，这些非药物治疗是从1930年代开始使用，到现在唯一还在临床使用的，被证明疗效卓越的非药物治疗就是电痉挛治疗。

电痉挛治疗其原理迄今仍未阐明。ECT方法是把电极放在头的两颞部位，通以0.1～0.3秒的小电流的直流电，刺激脑组织，起到治疗作用。与此同时，全身肌肉抽搐十数秒，就像一次癫痫发作。电痉挛治疗好比就是给大脑来了一次格式化。

长期以来，ECT也在进化中。目前常用的是改良电痉挛治疗（MECT）：大脑通电之前，先给患者静脉注射麻醉药和肌肉松弛药物，让患者处于睡眠之中，不会发生抽搐。对于木僵、拒食及存在紧急自杀倾向的患者而言，MECT可能是救命手段。尽管承受着不准确及过时的污名化压力，MECT在严重精神疾病患者中的应用经受住了时间的考验。经常有患者及其家属问：“那种通电的疗法现在还在用着吗？”答案非常明确：是的。

多项meta分析研究证实，与其他抗抑郁药治疗相比，MECT的疗效更显著，能使病情迅速得到缓解，有效率高达70%～90%。MECT能明显缓解抑郁症状，改善患者的记忆、生活质量及执行功能。MECT致死风险与单纯麻醉相当，每次行MECT治疗前，要做好体格检查，并进行麻醉风险评估。一般MECT每周2～3次，急性期治疗从每日一次过渡到隔日一次，一般治疗8～12次为一个疗程。并且MECT可以代替药物，作为维持治疗的一种方法，可以每月1～2次。

经颅磁刺激(TMS)治疗

浙江大学医学院附属邵逸夫医院精神卫生科率先在浙江省内开展个体化定位TMS治疗抑郁症的疗效研究，对抑郁症患者的治疗更精准，并结合功能磁共振观察患者的病情变化，为抑郁症的治疗和预后提供依据，该项研究目前在国内居于创新领先地位。

1. TMS的研究历史

1985 年，英国shifield大学Anthony Barker教授发现：将磁刺激线圈放置于健康人运动皮质区相应的头皮上，可以观察到手部肌肉抽动，将表面电极贴在小指外展肌，可记录到运动诱发电位（Motor Evoked Potentials，MEP），这就是经颅磁刺激技术。TMS 技术从诞生到现在，主要有三种刺激模式：单脉冲TMS（sTMS）、双脉冲TMS（pTMS）和重复经颅磁刺激（rTMS），其中rTMS的出现大大扩展了TMS的应用范围，因为它可以非入侵性地影响大脑特定皮质区的功能，并对一些精神疾病病灶的定位和治疗显示出非常独特的功效。

2. TMS 的基本原理及作用机制

TMS是基于电磁场理论的无创脑神经刺激技术，通过改变大脑皮质的感应电流来改变大脑皮质神经元的动作电位，进而影响脑内物质代谢及神经电生理活动，具有深部刺激、不良反应少与无创伤等优点。TMS 的基本原理在于通过时变磁场诱发出感应电场，当感应电流超过神经组织的兴奋阈值时，所刺激的神经组织就会被兴奋。经颅磁刺激时，脉冲磁场在皮层中间神经元产生感应电流，作用于脊髓前角运动神经元，产生兴奋性突触后电位，冲动沿轴突下行至支配的相应肌肉，使其产生收缩动作，通过肌电图仪可记录到复合肌肉动作电位。

重复经颅磁刺激（rTMS）是在TMS基础上发展而来，是重复序列规律性的TMS脉冲刺激，通过改变大脑皮质神经突触活动来调节大脑皮质功能，低频rTMS降低神经细胞兴奋性，抑制皮质活动；高频rTMS则提高神经细胞兴奋性，增强皮质活动。rTMS已经用于治疗多种精神疾病，如精神分裂症、抑郁症的辅助治疗，其改善大脑皮质兴奋性、神经突触连接的重塑性、靶向皮质血流的效应已在许多研究领域得到重视。2008年，经颅磁刺激（TMS）获美国食品及药物管理局（FDA）批准，用于治疗药物应答不佳的重性抑郁症。证据显示，TMS疗效显著且持久，安全性及耐受性良好。

NeuroStar®（Neuronetics公司，宾夕法尼亚州）作为首个用于治疗药物抵抗性抑郁症的TMS设备，在2008年获得FDA的批准。2013年，FDA批准了Brainsway™深部TMS（Brainsway公司，宾夕法尼亚州）用于严重抑郁症的治疗，2015年批准了MagVita TMS疗法™系统（MagVenture公司，佐治亚州），同样用于治疗耐药的严重抑郁症。这些设备被认为是“安全有效的”，没有并发症，也没有神经认知功能损害。TMS没有三环类抗抑郁药（TCA）、选择性血清素再摄取抑制剂（SSRI）、血清素/去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）和其他抗抑郁药通常带来的躯体性影响。然而其他不良反应，如头痛、刺激点疼痛、肌肉抽搐以及少见的癫痫发作可能发生。

多数专家认为，预防抑郁复发的主要手段为心理及药物治疗。当患者存在频繁复发史（每年两次及以上）时，可考虑TMS继续或维持治疗。

3. TMS治疗建议

参照美国临床经颅刺激学会（Clinical TMS Society）共识：

⑴急性期治疗

TMS可用于治疗重性抑郁单次发作或复发患者，或者抗抑郁药治疗临床效果不佳或耐受不良的患者。

每天一次，疗程4～6周（共20～30次）。应采用标准的高频刺激，特定刺激部位为左侧前额叶，其他治疗参数可视患者实际情况而调整。

⑵针对复发的治疗

若TMS急性治疗有效，复发时建议持续采取TMS治疗直到缓解，也可将TMS作为复发时的维持治疗手段。

为缩短疗程，建议复发早期症状出现时即采取TMS治疗（也有少数专家认为需等到完全复发）；TMS治疗复发的频率建议每周3～5次，直至再次缓解；在再次采取TMS治疗前，建议复查并调整运动诱发电位阈值。

⑶维持治疗

若TMS急性治疗应答良好，则可将TMS作为维持治疗手段。

多数专家认为，预防抑郁复发的主要手段为心理及药物治疗。当患者存在频繁复发史（每年两次及以上）时，可考虑TMS继续或维持治疗。TMS维持治疗频率为：每月1次，每周1次或2次，频率依据患者应答程度调整。

⑷单用/联用

TMS既可单用，也可联用抗抑郁药或其他精神科药物。注意在TMS治疗期间，发生任何用药调整均需重新测量患者的运动诱发电位阈值，以确保该参数的准确。多数专家建议：TMS治疗期间维持原有的药物治疗，不建议在急性TMS治疗中减少药量。

⑸延长疗程

TMS急性治疗通常4～6周起效。开放研究显示，某些患者可能对TMS应答较慢，经TMS治疗6周后无效的患者仍可能在持续治疗10周时达到缓解。目前认为，长期使用TMS治疗无累积毒性，故针对应答较慢的患者可酌情延长疗程。

⑹妊娠期可用

一项发表于第12届世界生物精神病学大会的研究中，研究者探讨了TMS针对妊娠期抑郁患者的疗效及安全性。受试者孕龄14～34周，两组基线汉密尔顿抑郁量表（HDRS）平均得分为23.3分和22.4分，其中12人接受TMS治疗，另外10人接受伪治疗。尽管左侧TMS更常用，但为了避免癫痫风险，研究采用了针对背外侧前额叶皮层的右侧TMS，共20次。

结果显示，干预组的12名女性中有9人（75%）在完成20期治疗后对TMS产生应答，伪刺激组有5人（50%）产生应答。此外，终点时干预组患者的HDRS得分更低（9.8 vs.12.9）。安全性方面，干预组出现了1例低体重儿，但不能确定为TMS治疗所致，总体安全性良好。研究者指出，磁体仅作用于面积为22cm×2cm的皮质，不易对子宫产生影响。

4. 总结

一方面，TMS向人类展示了潜在的临床应用价值；另一方面，TMS还处于发展时期，在临床实验中还需要对实验手段和参数做进一步的探索，rTMS在国内开展得并不平衡，也未制定出统一、规范的临床适应症和禁忌症，部分领域rTMS应用尚需更多随机双盲的大样本研究对其有效性和安全性进一步探讨。随着上述问题研究的深入，rTMS有望成为某些精神疾病的有效治疗手段，相信TMS的发展将会越来越具有吸引力，终会服务于人类健康事业。

光疗

光照时间的长短会影响人的心情。一年之中，冬季最易抑郁。日照短的冬季，抑郁症发病人数明显高于夏季。这在北欧、加拿大等高纬度地区，表现最为明显，他们因此发明在房间里营造阳光的“光疗”，来应对抑郁症。我们也经常会听到人们说：到太阳底下走走，精神会好很多。的确，紫外线照射于人体，能使人产生温暖的感觉，而很多季节性抑郁症，比如很多冬天患有抑郁症的患者就是因为缺乏太阳的照射，而更加的沉闷。

光疗治抑郁症，是利用人工光源或自然光源预防和治疗抑郁症。光疗是物理治疗常用方法之一。光能一方面通过光线的眼-脑激素调节通路，刺激神经递质的释放，刺激相关激素的分泌，调节神经免疫系统；另一方面则可以通过皮肤直接与淋巴细胞相互作用进而调节人体免疫功能。有研究表明，光疗对非季节性抑郁、经前紧张症等，也有一定的疗效。

研究人员已经确定进行高强度的光照治疗，在白天进行2500～30000勒克斯（注：照度单位，等于1流明的光通量均匀照在1平方米表面上所产生的照度）的光照治疗，每天暴露在这种灯光下30到90分钟之间，能让患者获得约60%的治疗效果。在进行光照治疗的同时，还应当配合抗抑郁症药物进行药物治疗。户外长途散步或者通过窗户阳光暴露也有作用，可以在白天的时候充分利用上班和散步的时间进行日光浴，并同时养成规律生活的习惯。

相关研究显示，体育锻炼能够使抑郁症患者更好地应对抑郁情绪，提升生活动力。体育锻炼是一种自然的方法，可增加体内与改善心境有关的化学物质，从而减少抑郁带来的不良影响。

体育锻炼

抑郁症患者可以将锻炼任务分解在一天中的各个零碎时间，每日的锻炼内容可以包括：走路10分钟，拉伸，听音乐、跳舞10分钟，做5种不同的运动，每种2分钟。通过制定这种现实可行的锻炼目标，可使抑郁症患者更好地完成锻炼任务。一旦开始进行体育锻炼，患者就会希望能拓展新的锻炼方式，如参加锻炼课程或体能训练，均有助于改善整体健康状况。

美国加州大学洛杉矶分校的研究人员发现，当一组老年抑郁症患者每周练习太极拳结合标准抑郁疗法时，与不同组（标准疗法结合每周健康教育）相比，抑郁水平有较大的改善，并伴随着生活质量的提高、记忆和认知的改善以及具有更多的总能量。加州大学洛杉矶分校精神病学教授说：“这是证明太极拳在治疗晚年抑郁方面具有益处的首次研究，而我们从研究结果中得到鼓舞。我们知道，寻求抑郁症治疗的近三分之二患者采用处方药物治疗未能起到缓解作用。”

研究表明，规律的有氧运动作为抗抑郁治疗的辅助疗法，有助于改善抑郁症患者的认知能力。哥本哈根一项研究显示，每周3次、持续6周的有氧运动可显著提升抑郁症患者的工作记忆能力（工作记忆是一种对信息进行暂时加工和贮存的容量有限的记忆系统，在许多复杂的认知活动中起重要作用），改善认知功能。