抑郁症的心理治疗

文/吴皓

抑郁症的心理治疗

文/吴皓

就抑郁症的治疗而言，综合治疗是提高疗效的有效方法。现有研究显示抑郁症药物治疗对70%的患者有效，临床治愈率在30%～35%左右，伴有躯体生物性特征症状的抑郁症更易成为难治性抑郁症，而心理治疗以及电痉挛治疗、重复经颅磁刺激治疗等物理治疗不仅可以提高抑郁症的疗效，在某些人群中可以达到主要的治疗效果，如轻度抑郁症患者，心理治疗可能是最佳的方法之一。

研究发现，抑郁症患者的心理治疗可有下述效能：①减轻和缓解心理社会应激源的抑郁症状；②改善正在接受抗抑郁药治疗患者对服药的依从性；③矫正抑郁症继发的各种不良心理社会性后果，如婚姻不睦、自卑绝望、退缩回避等；④最大限度地使患者达到心理社会功能和职业功能的康复；⑤协同抗抑郁药维持治疗，预防抑郁症的复发。

什么是心理治疗

心理治疗是一类应用心理学原理和方法，由专业人员有计划地实施的治疗疾病的技术。心理治疗人员通过与患者建立良好的治疗关系与互动，积极影响患者，达到减轻痛苦、消除或减轻症状的目的，帮助患者健全人格、适应社会、促进康复。心理治疗要遵循科学原则，不使用超自然理论。有个体治疗及集体（小组、家庭）治疗，以面谈为主。

心理治疗遵循科学原则，不使用超自然理论。有个体治疗及集体（小组、家庭）治疗，以面谈为主。

心理治疗的适应症包括：

1.神经症性、应激相关的及躯体形式障碍。

2.心境（情感）障碍。

3.伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合征（如进食障碍、睡眠障碍、性功能障碍等）。

4.通常起病于儿童与少年期的行为与情绪障碍。

5.成人人格与行为障碍。

6.使用精神活性物质所致的精神和行为障碍。

7.精神分裂症、分裂型障碍和妄想性障碍。

8.心理发育障碍，以及器质性精神障碍等。

在针对以上各类精神障碍的治疗中，心理治疗可以作为主要的治疗方法，也可以作为其他治疗技术的辅助手段。

心理治疗的禁忌症主要包括：

1．精神病性障碍急性期患者，伴有兴奋、冲动及其他严重的意识障碍、认知损害和情绪紊乱等症状，不能配合心理治疗的情况。

2．伴有严重躯体疾病患者，无法配合心理治疗的情况。

心理治疗的种类：

心理治疗的理论流派、临床技术很多，按学术思想分类可分为精神分析及心理动力学心理治疗、人本主义治疗（或咨客中心治疗）、认知行为治疗和系统式治疗；按治疗对象分为个别治疗、夫妻治疗或婚姻治疗、家庭治疗和团体治疗等；按言语及非言语技术使用情况分为言语性技术和非言语性技术；按心理干预的强度、深度、紧急程度分为一般支持性治疗、深层治疗和危机干预；此外，还可按照文化背景进行分类。

对于抑郁症患者同样可采用不同种类的心理治疗。一般而言，支持性心理治疗适用于所有就诊对象，各类抑郁症患者均可采用或联用；精神动力学心理治疗可用于治疗抑郁症的某些亚类，适应于人际关系、生活事件创伤相关等对象；认知行为治疗方法可矫正患者的认知偏见，减轻情感症状，改善行为应对能力，并可减少抑郁症患者的复发。人际心理治疗主要处理抑郁症患者的人际问题、提高他们的社会适应能力；婚姻或家庭治疗可改善康复期抑郁症患者的夫妻关系和家庭关系，减少不良家庭环境对疾病复发的影响。

心理治疗设置：

（1）心理治疗室的布置。

（2）心理治疗的约定。

（3）治疗目标的共同讨论 ：治疗开始的时候，治疗师与患者要进行治疗目标的讨论，与患者协商诊断和治疗。

精神药物治疗与心理治疗的关系

现有的循证医学研究显示，同时接受精神药物治疗与心理治疗要比单纯接受药物治疗的疗效及预后更好，尤其是抑郁症（Keller，2000）、恶劣心境（Dunner，1996）、焦虑障碍（Barlow，2000）、双相情感障碍（Clarkin，1998）等。药物治疗是心理治疗的基础。对于一些患者来说，使用了药物后患者的精神症状、躯体症状、自我感受会减轻或者朝患者期望的方向改变，使心理治疗成为可能。心理治疗是药物治疗的补充和完善。对于另一些患者来说，心理治疗是不可或缺的治疗手段，对于那些发病有一定的人格基础和存在心理诱发因素，疾病的发展、康复与家庭、社会、心理因素密切有关的患者，心理治疗就显得更加重要。

药物治疗合并心理治疗，可以获得更好的临床疗效。重度抑郁发作或伴有严重自杀观念的抑郁症患者，精神分裂症的急性期患者，要首选药物治疗；而在急性期过后或者症状缓解后，在坚持正规服药的同时，若能再结合心理治疗，则非常有利于疾病的康复、降低复发风险。是基于现代医疗生物-心理-社会模式的整体性治疗。

现有的循证医学研究显示，同时接受精神药物治疗与心理治疗要比单纯接受药物治疗的疗效及预后更好，尤其是抑郁症、恶劣心境、焦虑障碍、双相情感障碍等。

支持性心理治疗

主要特点是供给支持，善用患者的潜在资源与能力，协助患者去度过危机、应对困境，以较有效的方式去处理所面对的困难或挫折。常用的技术为倾听、解释、指导、疏泄、保证、鼓励和支持等。

认知行为治疗

认知行为治疗由Aaron Beck和Albert Ellis在20世纪五六十年代发展出的一种有结构、短程、认知取向的心理治疗方法，主要针对抑郁症、焦虑症等心理疾病和不合理认知导致的心理问题。它的主要着眼点，放在患者不合理的认知问题上，通过改变患者对自己，对人或对事的看法与态度来改变心理问题。常见的认知歪曲：

（1）主观臆想（非客观的自我意象）：缺乏根据，主观武断推测。如某患者某件工作未做好,便推想所有的同事会因此看不起他。

（2）一叶障目（以点概面）：置总体前后关系和背景于不顾，只看细节或一时的表现而做出结论。如某学生一次考试中有一题答不出,事后一心只想着未答的那道题,并感到这场考试全都失败了。

（3）乱贴标签（扩大化定义）：即消极片面地把自己或别人公式化。例如某一患者将孩子学习不好归于自己,并认为自己是个“坏母亲”。

（4）非此即彼、全或无的绝对思想：认为不白即黑，不好即坏，不能容忍错误，要求十全十美。例如某位患者有一次考试未达到预定目标，便认为自己是个失败者，一切都完了。

抑郁症患者心理治疗的原则：

（1）对轻度的抑郁症患者，选择单一心理治疗时，建议采纳下述一般原则：

①心理治疗的目标应注重当前问题，以消除当前症状为主要目的；

②在制订治疗计划时，不以改变和重塑人格作为首选目标；

③一般应该限时（15～50分）；

④如果患者治疗效果不完全，对症状的进一步评估也有助于计划下一步治疗措施；

⑤若治疗6周抑郁症状无改善或治疗12周症状缓解不彻底，则需考虑重新评价和换用或联用药物治疗。

（2）心理治疗师首先应根据抑郁症患者的病情严重程度及有关临床资料，确定选用药物治疗、电抽搐治疗，还是心理治疗，或者是其中两者兼而有之。作为抑郁症急性期的单一治疗，心理治疗的目的与药物治疗相同，都是为了消除抑郁症状和重建正常的社会和职业功能。对于未达到严重程度的抑郁症患者可考虑在急性期单一使用心理治疗。根据临床经验，以下几种情况比较适用心理治疗：

①患者自愿首选心理治疗或坚决排斥躯体治疗者；

②有明显抗抑郁药物的使用禁忌；

③有明显的心理社会源导致抑郁的证据。一旦确定以心理治疗为主或药物治疗疗效较差改用心理治疗时，治疗师可根据患者的具体情况和自己的擅长，选用合适的心理治疗方法。

必须注意，与药物治疗一样，若首选单一心理治疗，则建议临床医生需监测和评估患者的症状反应。若心理治疗6周后毫无疗效，或12周后症状缓解不完全，则建议联用药物治疗。因此，需在单一心理治疗的第6周和第12周分别对有关抑郁症状进行复查评估，以判断治疗效果。

（3）维持治疗期中的心理治疗。

维持治疗的目的是减少抑郁症复发的危险性。维持治疗中心理治疗的目的，基本与药物治疗一致，即旨在让患者保持无抑郁状态，减少和消除抑郁症产生波动的持续因素，对症状不稳定的患者有助于预防复发。如果急性期药物治疗有效，可在药物维持治疗同时，加用能改善心理社会功能的心理治疗。另外，若单一抗抑郁药物治疗对症状或心理社会康复仅有部分疗效，则在持续或维持阶段一些患者可受益于那些有目标定向的心理治疗。

作为抑郁症急性期的单一治疗，心理治疗的目的与药物治疗相同，都是为了消除抑郁症状和重建正常的社会和职业功能。

然而，维持治疗中一般不主张将心理治疗作为预防复发的单一手段，除非患者由于一些特殊原因不得不避免药物治疗。有关抑郁症复发率的研究，结果提示，仅在急性期接受认知治疗有效的患者，其年复发率在40%～60%。相比之下，接受8个月维持阶段认知治疗有效的患者，随访一年复发率仅为23%。类似研究也显示，对认知治疗有效的患者，再继续维持8个月每2周1次或每月l次的认知治疗，复发率进一步降低为19%。

有关维持阶段心理治疗的最佳疗程和患者最佳就诊频度，尽管目前尚无肯定的研究结论，但一般认为，作为药物辅助手段，心理治疗疗程通常是每月1～3次，8个月共20次左右。以维持期人际心理治疗为例，一般在患者的急性期治疗超过8周后，再进行l6次治疗。一旦人际心理治疗终止，临床医生仍需加强与患者的联系，每2～3个月随访一次，评价症状和药物不良反应直到药物治疗终止。总之，维持期推荐开展有效的心理治疗，无疑可以解决抑郁症患者诸多的心理社会问题。

心理咨询与心理治疗的异同：

相同：所采用的理论方法常常一致；进行工作的对象常常相似；都强调帮助来访者成长和改变；注重建立帮助者与求助者之间的良好的人际关系。

不同：针对对象有异；处理问题有异；操作时间有异；操作层面及重点有异；目的有异，起源有异。

基本七原则：保密性原则；理解性原则；时限性原则；助人自助的原则；“来者不拒，去者不追”的原则；客观中立和无条件积极关注原则；重大决定延期的原则。

心理治疗的伦理要求：

（一）心理治疗人员应有责任意识，在自身专业知识和能力限定范围内，为服务对象提供适宜而有效的专业服务。

如果需要拓展新的专业服务项目，应接受相应的专业培训和能力评估。应定期与专业人员进行业务研讨活动, 在有条件的地方应实行督导制度。当自身的专业知识和能力以及所在场所条件不能满足服务对象需要时，应及时转介。

（二）心理治疗人员应当建立恰当的关系及界限意识。

尊重服务对象（包括患者及其亲属）,按照专业的伦理规范与服务对象建立职业关系，促进其成长和发展。

1.应平等对待患者，不因患者的性别、民族、国籍、宗教信仰、价值观等因素歧视患者。

2.应对自己的专业身份、所处的位置对患者可能产生的潜在影响有清楚的认识；应努力保持与患者之间客观的治疗关系，避免在治疗中出现双重关系，不得在治疗关系之外与服务对象建立其他关系，不得利用患者对自己的信任或依赖谋取私利。一旦治疗关系超越了专业的界限，应采取适当措施终止这一治疗关系。

（三）应当尊重服务对象的知情同意权，让服务对象了解服务的目的、主要内容及局限性、自身权益等信息，征得服务对象同意后提供服务。

（四）应当遵循保密原则，尊重和保护服务对象的隐私权；向接受治疗的相关人员说明保密原则，并采取适当的措施为其保守秘密。但法律、法规和专业伦理规范另有规定的除外。

1.以下情况按照法律不能保密，应该及时向所在医疗机构汇报，并采取必要的措施以防止意外事件的发生，及时向其监护人通报；如发现触犯刑律的行为，医疗机构应该向有关部门通报：

（1）发现患者有危害其自身或危及他人安全的情况时；

（2）发现患者有虐待老年人、虐待儿童的情况时；

（3）发现未成年患者受到违法犯罪行为侵害时。

2.心理治疗人员应该参照医疗机构病案管理办法，对心理治疗病案作适当文字记录。只有在患者签署书面同意书的情况下才能对治疗过程进行录音、录像。在因专业需要进行案例讨论，或采用案例进行教学、科研、写作等工作时，应隐去那些可能会提示患者身份的有关信息(在得到患者书面许可的情况下可以例外)。

3.心理治疗工作中的有关信息需妥善保管，无关人员不得翻阅。

（五）心理治疗过程中应避免下列行为：

1.允许他人以自己的名义从事心理治疗工作。

2.索贿、受贿，或与患者及其亲属进行商业活动，谋取专业外的不正当利益。

3.与患者发生超越职业关系的亲密关系（如性爱关系）。

4.违反保密原则。

5.违反法律、行政法规的其他行为。

法律责任：

心理治疗以治疗疾病、促进健康为目的。违反国家有关法律规定，给患者或他人造成损失的，依法承担法律责任。

吴皓

主任医师，浙江大学医学院附属邵逸夫医院精神卫生科，中国心理卫生协会精神分析专业委员会委员，浙江省心理卫生协会理事，浙江省精神科医师协会委员，浙江省预防医学会精神卫生专业委员会委员。

工作30余年，一直从事神经精神心理的临床、教学与科研工作；负责国家省部厅级课题多项，发表论文30余篇。

擅长焦虑抑郁应激失眠、强迫幻想恐怖分裂、进食障碍及躯体疾病相关的精神心理问题和躯体疼痛等诊治，擅长心理咨询与治疗。

庆春院区：周三全天（专家门诊） 周五上午（名医门诊）

下沙院区：周一下午（专家门诊）