认识抑郁，积极防治

文/陈炜

认识抑郁，积极防治

文/陈炜

什么是抑郁症？

抑郁症（major depressive disorder, MDD），又称抑郁障碍，以显著而持久（至少2周）的情绪低落为主要临床特征，情绪低落可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，对平时感到愉快的活动丧失兴趣或快乐感，伴有相应的整体活动水平（思维和行为）的改变，往往有显著的躯体症状；抑郁症可自行缓解，但反复发作的，经治疗可完全缓解。世界卫生组织（WHO）总结了抑郁症患者最常见的想法：疼痛太剧烈，难以忍受；绝望，生活毫无意义；被消极和令人不安的想法吞噬；除了自杀，想不出任何解决问题的办法；死亡是一种解脱；自己一无是处；非常孤独，即使有朋友和家人也是如此；不明白自己为什么会有这种感觉或想法。

抑郁症，又称抑郁障碍，以显著而持久（至少2周）的情绪低落为主要临床特征，往往有显著的躯体症状；抑郁症可自行缓解，但反复发作的，经治疗可完全缓解。

丢勒《抑郁I》，1514

画中的天使郁郁寡欢地坐在墙角，左手托着脸颊，右手持着圆规，首如飞蓬，脸色青黑，似乎郁结着黑胆汁。他的周围散布着各种科学工具，例如天秤、沙漏、圆球、菱面体和一幅令人费解的四阶幻方。这些富有创造力的玩具，却再也提不起主人公的兴趣。旁边的守护神（genius）也撅起小嘴，一起陷入沉思。一只蝙蝠举起一条横幅，揭示出整幅画的主题——抑郁。

抑郁症的危害

据2017年2月23日WHO发布的抑郁症数据显示，2015年全球抑郁症患者已达3.22亿人，约占总人口的4.3%；2005年至2015年间患者数量增加了18.4%；中国抑郁症患病率为4.2%，相关伤残生命年 （years lived with disability, YLD）为8981401人/年，占总YLD的7.3%。根据我国最新抑郁症流行病学和疾病负担的调查结果，中国抑郁症的患病率为3.59%，接近一半（47%）会致残，抑郁症会使人损失超过6个健康寿命年，伤残调整生命年（disability adjusted of life years, DALY）为10.179/1000，是所有精神疾病中最高的。抑郁症与日常的情绪波动及针对日常生活压力的一过性情绪反应不同，它持久地存在情绪低落、精力不足、兴趣下降等症状，尤其是当抑郁情绪长期存在，程度达中度或重度时，抑郁症就会构成严重的健康问题：患者深感痛苦，工作、学习及家庭功能受到损害。极端情况下，抑郁可导致自杀；后者每年夺走近80万人的生命，已成为15～29岁年龄段个体的第二大死因。

哪些人容易患抑郁症？

抑郁症发病风险最高的三个群体为年轻人群、孕妇/产后妇女及老年人。年轻人因为人格和社会性的发展尚在继续进行中，所面临的适应压力，使他们很容易成为抑郁症的高发人群。孕妇/产后妇女因为生殖激素变化多而快，加上因怀孕、生产导致生活环境的巨大变化，发生抑郁症的比例增高。由于老年人躯体疾病较多，服药也较多，加上经济来源减少，社会支持系统逐渐匮乏，配偶生病、死亡，导致老年人患抑郁症的风险增加。另外，低收入群体、生活境遇不佳、面临应激状况和焦虑，甚至是冬季阴沉的天气、夜班频繁和缺乏阳光照射均可能是抑郁入侵的薄弱缺口。精神活性物质的滥用和依赖都可成为抑郁症的危险因素，这些物质包括鸦片类物质（海洛因、吗啡）、中枢兴奋剂（咖啡因、可卡因）、致幻剂（仙人掌毒素）、酒精、镇静催眠药物等。尤其是酗酒，长期饮酒者有50%或以上的个体有抑郁症。

抑郁症往往不是单一因素所致，有很多可能的起因，包括大脑对于心境的错误调节、基因易损性、生活中的压力事件、药物以及物质滥用问题。通常我们认为是这些因素中的部分或全部共同作用导致了抑郁症。

什么原因导致抑郁症的发生？

抑郁症往往不是单一因素所致，有很多可能的起因，包括大脑对于心境的错误调节、基因易损性、生活中的压力事件、药物以及物质滥用问题。通常我们认为是这些因素中的部分或全部共同作用导致了抑郁症。抑郁症不是遗传疾病，但遗传因素对发病起一定作用，父母一人得抑郁症，子女得病几率为25%；若双亲都是患者，则罹患率提高至50%～75%。抑郁症患者对自身、周围世界和未来的负性评价的性格特点也是发病的一个重要因素。婚姻状况、受教育程度、经济水平、城乡分布等都影响了抑郁症的发生。除了由于生理因素主导而诱发的抑郁症外，大多数抑郁症患者都可以被看作是持续或长期压力的结果。其他的躯体疾病也有可能导致抑郁症的发生，尤其是慢性中枢神经系统疾病或其他慢性病，例如恶性肿瘤，代谢性疾病和内分泌疾病（例如糖尿病），心血管疾病（例如冠状动脉粥样硬化性心脏病和风湿性心脏病等），神经系统疾病（例如帕金森病、癫痫等）。药物也会引发抑郁症，某些抗精神病药物（如氯丙嗪）、抗癫痫药物（如丙戊酸钠、苯妥英钠等）、抗结核药物（如异烟肼）、某些降压药（如可乐定、利血平等）、抗帕金森病药物（如左旋多巴）、糖皮质激素（如泼尼松）等。这些药物在使用常规治疗量时就可造成部分患者出现抑郁症状，或使原有的抑郁症状加重。

抑郁症发病机制尚不完全清楚。大量的研究与临床实践已证明，脑内5-羟色胺（5-hydroxy tryptamine, 5HT）、去甲肾上腺素（Norepinephrine,NE）与多巴胺（Dopamine, DA）的不足是抑郁症发病的主要机制，这些理论是目前临床使用抗抑郁药物的主要依据，并且取得了显著的效果。 近年来的研究发现，谷氨酸（glutamate, GLU）水平升高和γ-氨基丁酸（gamma-amino butyric acid, GABA）水平低下与抑郁症的发病也有关联。抑郁症的发生还与大脑器质性和功能性变化有关。例如与记忆相关的海马体的神经元和胶质细胞减少，负责控制高级认知的前额叶区域神经元体积减小，脑区之间的功能性链接减弱等。一个非常重要的神经结构复合体在其中起到了关键性的作用，它就是下丘脑-垂体-肾上腺（The hypothalamic pituitary adrenal axis,HPA）轴，HPA轴是遗传和环境共同作用，并导致抑郁症的关键部位。外界刺激发生之后，HPA轴主要负责对于外部刺激的反应，并通过释放一系列激素（如促皮质激素释放激素/促肾上腺皮质激素和皮质醇）来完成对该刺激源的战或逃（fightor-flight）的生理应对反应。大脑两个很重要的结构：杏仁核和海马体一正一反地对HPA系统和应激反应进行调节。

一个人有时抑郁是件再正常不过的事情，只有那些超过2周的持续存在的抑郁情绪，并且每天的大部分时间都存在，明显影响生活的才是抑郁症。

正确认识抑郁症

一个人有时抑郁是件再正常不过的事情，只有那些超过2周的持续存在的抑郁情绪，并且每天的大部分时间都存在，明显影响生活的才是抑郁症。抑郁症不仅仅是绝望、沮丧、悲伤，还有兴趣丧失、疲倦、焦虑、厌食或暴食、失眠或嗜睡、疼痛等躯体不适表现。美国作家伊丽莎白·伍策尔说：“关于抑郁症我最需要说清楚的一点就是，它和生活没有半点关系。生活的轨迹上有伤心、痛苦和悲哀，这些总会在适当的时节出现，它们是正常的不让人愉快，但的确是正常的。然而抑郁症却处在完全不同的领域里，它意味着缺失：没有效果，没有感受，没有回应，没有兴趣。”这就是将抑郁症定义为疾病的原因。抑郁症并不仅仅是某一天心情不好，不会因为睡了一觉就简简单单地过去。不要靠想当然自己给自己“诊断”、“对症”下药，当你“心情不好”时，应该寻求专业医生的帮助，以确定是否患了抑郁症。由于对抑郁症的恐惧与耻辱感，不少人仍把抑郁症看成性格软弱或者意志力不足的表现，认为只有得了“精神病”，才需要看精神科医生；加上社会对抑郁症患者的歧视，不少人总觉得抑郁症是一种难以启齿的精神疾病，采取心理抵触和回避的态度。导致抑郁症患者接受治疗的比例极低，我国抑郁症患者的就医率不足10%。所以今年的世界卫生日（每年的4月7日）主题被确定为“一起来聊抑郁症”。其实抑郁症是一种具有生物学改变的疾病，是大脑功能异常和神经递质浓度缺乏所致；不仅仅是心理问题，更不是通常意义的“精神病”。患病并不是丢人的事情，不是“想不通”、“意志不坚强”、“道德有问题”。抑郁症需要治疗，并且是可以治疗的。“振作起来就好了”，“事情总会变好的”，或者“天降将大任于斯人也，必先苦其心志”，这些安慰、鼓励的言语是需要的，但并不能解决问题，尤其对中重度病人；药物治疗是很有效的方法，不要害怕吃药；对于一些严重抑郁症病人，尤其是自杀风险很高的病人，药物无法改善症状，心理治疗也无法消除消极思维，这时改良电痉挛治疗（modified electric convulsive therapy，MECT）就非常有必要。疾病不是耻辱，治疗更不是。多数抑郁症有反复发作的倾向，每次发作大多数可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性，只有积极、及早治疗，严格遵循医嘱，才能减少抑郁症给患者、家庭带来的痛苦。

其实抑郁症是一种具有生物学改变的疾病，是大脑功能异常和神经递质浓度缺乏所致；不仅仅是心理问题，更不是通常意义的“精神病”。患病并不是丢人的事情，不是“想不通”、“意志不坚强”、“道德有问题”。抑郁症需要治疗，并且是可以治疗的。

如何正确看待自杀？

大部分抑郁症患者都出现过自杀意念（idea of suicide），即在思想上酝酿自杀，但无实际的行为表现；或者有过自杀企图（attempted suicide），有明确或很有可能的蓄意自毁行为；自杀未遂（attempt suicide)者已有实际行为，但未最终死亡；自杀死亡（completed suicide）是有充分依据可以判断死亡的结局是本人故意采取自我致死行为所致。因为抑郁症而自杀死亡的名人非常多：川端康成、海明威、张国荣、三毛、顾城……像林肯、丘吉尔、戴安娜等都因为抑郁症而有过自杀企图或者未遂。自杀是抑郁症最危险的症状，虽然其机制并不完全清楚，但与5-HT功能低下，眶额叶、楔前叶、小脑功能连接异常有密切的关系。抑郁症出现自杀相关的想法或者行为，是抑郁症这个病导致的，不是思想的问题，有些时候根本无法控制，治疗是消除自杀风险唯一的好方法。如果自杀风险高，应该接受专科医生的评估与建议（包括药物治疗、电痉挛治疗、住院等）；危机干预对减少自杀死亡有一定的作用，主要让抑郁症病人清楚地认识到，出现自杀相关的想法是病态的想法，自己的意志可能没有多大的作用，需要其他人的帮助，要记住不能按照病态的想法去做。对身边的人来说，要清楚安慰、鼓励、指责都无济于事，不要心存侥幸，要积极配合专科医生的处理。

运动是天然的抗抑郁剂，尤其是有氧运动，可以加快血液循环，增加大脑供氧量，促进内啡肽和血清素（五羟色胺）的分泌。10分钟的走路就能在两小时内提升你的情绪，保持情绪的关键是规律、中等强度的锻炼。

预防抑郁症的方法有哪些？

虽然我们并不能完全确定发生抑郁症的原因是什么，也不能确定抑郁症是否可以预防，但一些行之有效的方法，确实可以降低抑郁症的发生。

（1）睡个好觉。失眠是抑郁症最常见的症状之一，睡一觉确实有助于恢复精力和缓解心情不好。（2）注意饮食。蛋白质（鱼、肉、蛋）；复合碳水化合物如烤土豆、全麦意大利面、糙米、燕麦片、全麦面包、坚果和香蕉等；柑橘类水果、绿叶蔬菜、豆类、牛奶、谷类、芝麻、南瓜子等富含维生素B族 的水果与蔬菜；富含特定的称作EPA和DHA的Omega-3脂肪酸的食物如鲑鱼、鲱鱼、鲭鱼、凤尾鱼、沙丁鱼和一些冷水鱼油补充片剂；尽量减少糖和精制碳水化合物的摄入，戒烟戒酒，少喝含咖啡因的饮料。（3）运动。运动是天然的抗抑郁剂，尤其是有氧运动，可以加快血液循环，增加大脑供氧量，促进内啡肽和血清素（五羟色胺）的分泌。10分钟的走路就能在两小时内提升你的情绪，保持情绪的关键是规律、中等强度的锻炼。（4）多晒太阳。当阳光强度降低时，由它控制的甲状腺素、肾上腺素分泌就会减少，在血液中的浓度降低；甲状腺素、肾上腺素能唤起细胞兴奋，它们的减少使细胞兴奋性降低，人就会情绪低沉，总感觉很疲惫，严重者便会在此时引发抑郁症。因此阳光是免费的预防抑郁症的好礼物，我们应该好好享受。（5）及时释放压力，包括及时发现与放松两种方法。找出生活中所有对你有压力的事情，超负荷的工作、不被支持的关系、包揽太多或者健康问题；试试瑜伽、深呼吸、肌肉放松或者冥想、休假、按摩等。（6）建立良好的人际关系。善待他人，积极参加社交活动，主动请求病人的帮助。（7）回忆快乐的事情。有研究发现，当甜蜜的记忆重新出现在抑郁症小鼠脑海中后，小鼠的抑郁症状无不开始减轻，经过5天的“快乐记忆疗法”后，大部分小鼠都能恢复到习得性无助之前的状态。

实验示意图。小鼠首先接受一段快乐记忆（左图；对照组会接受中立记忆），然后小鼠会遭受10次习得性无助而患上抑郁症（中图），再之后，小鼠被分成三组，分别接受5天/1天/0天的“快乐记忆疗法”，重新激活快乐记忆（右图），之后再对比各种不同处理的小鼠的抑郁程度。来自Ramirez S,et al. Nature. 2015 ;522(7556):335-339.

如何看待抗抑郁药物的不良反应？

早期的抗抑郁药物的不良反应还是比较明显的，如多塞平（多虑平）、阿米替林、丙咪嗪、氯丙咪嗪等，口干、视力模糊、尿潴留、便秘等是常见的不良反应，体位性低血压、窦性心动过速、心率紊乱、癫痫等严重不良反应也时有发生。这一类药物目前在临床上已较少使用。目前临床常用的抗抑郁药物如选择性 5-HT 再摄取抑制剂（SSRI）、5-HT 与 NE 再摄取抑制剂（SNRI）等，这些药物虽然仍存在一些如恶心、头晕、失眠、饮食下降、性功能障碍、肌肉抽动等不良反应，但大部分在短时间内就会减轻或者消失；较为严重的如抗胆碱能及心血管的不良反应很少发生。新一代抗抑郁药物的不良反应，与抑郁症带来的危害相比，几乎可以忽略不计；只要在医生的指导下服用，定期进行不良反应的监测，还是非常安全的。

总之，抑郁症带来的危害是巨大的，由于病耻感的存在，以及社会的误解、歧视，抑郁症的诊治现状并不乐观。只有正确认识抑郁，积极防治，才会给人们带来快乐。愿每一个人都拥有好心情！

陈炜

浙江大学医学院附属邵逸夫医院主任医师，精神卫生科主任，睡眠中心主任。复旦大学脑科学协同创新中心/浙江大学卫生部神经生物学重点实验室PI。中国老年医学学会精神医学与心理健康分会副会长，中华医学会心身医学分会委员，中华医学会精神医学分会老年精神病学组副组长，中国阿尔茨海默病协会常委，浙江省医学会老年精神障碍分会主任委员，浙江省心身医学分会候任主任委员，浙江省预防医学会精神卫生专业委员会主任委员。《中华精神科杂志》《中华神经科杂志》《上海精神医学杂志》编委。

擅长痴呆、情感障碍（抑郁症/双相障碍）的临床与基础。

门诊时间：

庆春院区：周二上午（名医），周四全天

下沙院区：周三上午（名医）