胃癌术后并发胆囊疾患危险因素的病例分析

孙新增，张 霆，白建平，肖宝强

胃癌术后并发胆囊疾患危险因素的病例分析

孙新增，张 霆＊，白建平，肖宝强

目的 探讨胃癌根治术后并发胆囊疾患的危险因素。方法 收集2000年1月—2016年1月于笔者所在医院行胃癌根治术后并发胆囊疾患的520例患者资料。以单因素分析与Logistic多因素模型分析影响胃癌术后胆囊疾患发生的非手术因素及手术因素。其中，非手术因素包括：年龄，性别，空腹血糖，总胆红素，直接胆红素，γ-谷氨酸转移酶，碱性磷酸酶，肿瘤分化程度，肿瘤直径，肿瘤T分期；手术因素包括：手术方式，NO.5，NO.7，NO.8a，NO.9，NO.12淋巴结清扫。结果 520例中，术后126例（24.2%）发生胆囊炎，32例（6.2%）发生胆囊结石，6例（1.2%）发生胆囊息肉。 单因素分析结果显示：空腹血糖异常（χ2=10.330，P=0.001）、手术方式（χ2=4.955，P=0.026）、NO.8a（χ2=12.337，P=0.000），NO.12 淋巴结清扫（χ2=7.815，P=0.005）与胃癌术后并发胆囊疾患相关。 Logistic 多因素回归分析结果显示：手术方式（OR=1.22，95%CI=0.771~1.869，P=0.047），NO.8a 清扫（OR=3.86，95%CI=2.151~6.999，P=0.006）是独立性危险因素。结论 手术方式，NO.8a淋巴结清扫是胃癌术后并发胆囊疾患的主要危险因素。

胃肿瘤；胆囊炎；危险因素；手术

早期临床观察发现，胃切除术后患者胆囊炎或胆囊结石的发病率明显升高［1］。有研究认为，这可能与胆囊收缩素（CCK）分泌减少、迷走神经损伤等因素有关［2］。但对无胆囊疾患的胃癌患者行同期切除，显然不符合伦理学要求和外科原则。因此，可行的方法是找出胃癌术后并发胆囊疾患的相关危险因素，积极采取相应干预措施，减少此类并发症的发生。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2000年1月—2016年1月于笔者所在医院普通外科行胃癌根治术的520例患者资料。其中，男389例，女131例；年龄39～76岁，中位年龄59岁。纳入标准：（1）所有患者均经术后病理证实为胃腺癌；（2）淋巴结清扫数目≥15枚/例；（3）无胆囊疾患史；（4）淋巴结清扫范围依据第3版《胃癌治疗指南》［3］。

1.2 影响因素 非手术因素包括：年龄，性别，空腹血糖，总胆红素，直接胆红素，γ-谷氨酸转移酶，碱性磷酸酶，肿瘤分化程度，肿瘤直径，肿瘤T分期；其中，空腹血糖＞6.1 mmol/L为异常，总胆红素（TBIL）＞20 μmol/L 为异常，直接胆红素（DBIL）＞8 μmol/L为异常，γ-谷氨酸转移酶（GGT）＞46 IU/L 为异常，碱性磷酸酶（ALP）＞125 IU/L为异常。手术危险因素包括：NO.5、NO.7、NO.8a、NO.9、NO.12 淋巴结清扫，手术方式包括：远端胃大部切除、近端胃大部切除、全胃切除术。淋巴结分组依据日本第14版《胃癌处理规约》［4］。

1.3 统计学分析 应用 SPSS 20.0软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析，p＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后胆囊疾患发生情况 全组520例胃癌患者，其中126例 （24.2%）术后发生胆囊炎，32例（6.2%）发生胆囊结石，6例（1.2%）发生胆囊息肉。胆囊疾患发生率为31.5%（164/520）。

2.2 非手术因素的单因素分析 单因素分析结果显示，在非手术因素中，仅有空腹血糖异常与胃癌术后发生胆囊疾患明显相关（p＜0.05），其他因素，如性别，年龄，总胆红素异常，直接胆红素异常等均与之无关（P＞0.05）。 见表1。

表1 胃癌根治术后患者并发胆囊疾患的非手术因素的单因素分析

续表1

2.3 手术因素的单因素分析 单因素分析结果显示，在手术因素中，手术方式、NO.8a、NO.12淋巴结清扫与胃癌术后发生胆囊疾患明显相关 （p＜0.05），其他组别淋巴结清扫，如NO.5，NO.7，NO.9清扫等均与之无关（P＞0.05）。 见表2。

表2 胃癌根治术后患者并发胆囊疾患的手术因素的单因素分析

2.4 胃癌术后并发胆囊疾患的多因素logistic回归分析 将单因素分析中有意义的变量进一步纳入多因素logistic回归分析中，结果提示：手术方式（OR=1.22，95%CI=0.771~1.869，P=0.047），NO.8a 清扫（OR=3.86，95%CI=2.151~6.999，P=0.006）是影响胃癌术后并发胆囊疾患的独立性危险因素 （p＜0.05）。 见表3。

3 讨论

以往的研究发现，胃癌根治术后的患者胆囊疾患发生率明显升高，但机制尚未阐明。有研究认为，消化道非生理性重建、术中血管神经损伤、胃切除范围过大等是主要危险因素［5］。笔者将可能的危险因素分为非手术因素及手术因素。在非手术因素中，单因素分析结果显示空腹血糖异常与胃癌术后胆囊疾患的发生明显相关，这可能与胰岛素抵抗有关。Guraya等［6］报道，胆固醇合成过程中的乙酰辅酶A羧化酶在胰岛素抵抗情况下活性更强，其机制可能与通过刺激胆固醇合成的限速酶甲基戊二酸辅酶A有关。因此，空腹血糖异常可使肝合成胆固醇增加，胆汁中胆固醇饱和度升高。而其他非手术因素，如年龄，性别，总胆红素，直接胆红素，r-谷氨酸转移酶，碱性磷酸酶，肿瘤分化程度，肿瘤直径，肿瘤T分期等均未发现与术后胆囊疾患发生相关，这与 Nonobe［7］的研究结论一致。

表3 胃癌根治术后患者并发胆囊疾患的多因素Logistic回归分析

在非手术因素中，单因素分析结果显示，手术方式、NO.8a清扫、NO.12清扫与术后胆囊疾患发生相关，但多因素分析结果显示，仅有手术方式、NO.8a清扫是独立性的危险因素。在该研究中，近端胃大部切除、远端胃大部切除、全胃切除后胆囊结石发生率分别是19.2%、29.5%、39.7%，差异具有统计学意义，且全胃切除后胆囊疾患的发病率明显较高。可能的原因，一是随着切除范围的扩大，胆囊周围血管神经受损的可能性也增大。在清扫NO.8a淋巴结时，易损伤迷走神经肝胆支及幽门支。清扫NO.12淋巴结时，易损伤迷走神经胆囊支及经幽门支。一旦神经受损，可严重抑制胆囊运动，导致术后瘀胆。研究结果提示在清扫相关淋巴结时，应精细合理，注意保护相关神经。但对术中肝胆支损伤或有肿瘤转移者，是否应该考虑加做胆囊切除术仍未取得共识。二是术后消化道重建方式的差异及残胃内食物容量变少，可不同程度地影响胆汁分泌。许多研究也发现非生理性消化道重建 （如BrillrothⅡ式）术后胆囊疾患发病率明显高于生理性消化道重建（如 BrillrothⅠ式）的患者［5］。

综上所述，对有空腹血糖异常的患者积极控制血糖有利于减少术后胆囊疾患的发生。在胃癌根治术清扫相关淋巴结时，尤其是NO.8a时，精细操作，注意保护迷走神经可降低术后胆囊疾患的发生率。

［1］ Oida T，Kano H，Mimatsu K，et al.Cholecystitis or cholestasis after total gastrectomy and esophagectomy［J］.Hepatogastroenterology，2012，59（117）：1455-1457.

［2］ Liu XS，Zhang Q，Zhong J，et al.Acute cholecystitis immediately after radical gastrectomy：a report of three cases［J］.World Journal of Gastroenterology，2010，16（21）：2702-2704.

［3］ Japanese Gastric Cancer Association.Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 （ver.3）［J］.Gastric Cancer，2011，14（2）：113-123.

［4］ Japanese Gastric Cancer Association.Japanese classification of gastric carcinoma：The 3rd English edition［J］.Gastric Cancer，2011，14（2）：101-112.

［5］ Jayakrishnan TT，Groeschl RT，George B，et al.Review of the impact of antineoplastic therapies on the risk for cholelithiasis and acute cholecystitis［J］.Ann Surg Oncol，2014，21（1）：240-247.

［6］ Guraya SY.Reappraisal of the management of cholelithiasis in diabetics［J］.Saudi Medical Journal，2005，26（11）：1691-1694.

［7］ Nunobe S，Okaro A，Sasako M，et al.Billroth 1 versus Rouxen-Y reconstructions：a quality-of-life survey at 5 years［J］.Int J Clin Oncol，2007，12（6）：433-439.

The risk factors inducing releavant gallbladder diseases in the patients subjected to gastric cancer surgery：Analysis of 520 cases

SUN Xin-zeng，ZHANG Ting，BAI Jian-ping，et al.
General Surgical Dept.，of No.254 Hospital of PLA，Tianjin 300142，China

Objective To investigate the risk factors of gallbladder disease after radical operation of gastric cancer.Methods The data of the 520 patients complicated with gallbladder disease after radical gastrectomy for their gastric cancer were admitted in author's hospital，general surgical department from January 2000 to January 2016 and enrolled in this study.Univariate analysis and Logistic multiple factor analysis were used to analyze the factors inducing gallbladder disease after operation of gastric cancer.Non-operative factors：age，gender，fasting blood glucose，totalbilirubin，directbilirubin，glutamate γ -transferase，alkaline phosphatase，tumordifferentiation degree，tumor diameter，tumor T staging；operative factors：surgery，NO.5，NO.7，NO.8a，NO.9，NO.12 lymph node dissection.Results In totalled 520 cases with gastric cancer，126（24.2%） had postoperative cholecystitis，32 cases（6.2%） had gallstone，6 case （1.2%） had gallbladder polyps.Single factor analysis showed that fasting blood glucose abnormalities，surgical methods and NO.8a，NO.12 lymph node dissection were associated with gallbladder diseases after gastric cancer surgery.Multi factor analysis showed that the procedures and NO.8a lymph node dissection were the independent risk factors.Conclusion NO.8a lymph node dissection and the procedures are the main risk factors inducing gallbladder disease after gastric cancer operation.

Stomach neoplasms； Cholecystitis；Risk factors；Surgery

R735.2

A

10.14172/j.issn1671-4008.2017.09.005

300142天津，解放军254医院普通外科（孙新增，张霆，白建平，肖宝强）

张霆，Email：sunxz254@163.com

［2017－02－28 收稿，2017－01－25 修回］ ［本文编辑：王军红］