357例癌痛临床路径管理病例分析

刘 姗 杨 敏 王延风 吴艳芳 李建英 吴 熙 徐海燕 邓颖冰 宋晨鑫 邹宝华 丛明华 边志民 李 宁 杨渤彦 田 乐 朱继庆 吴晓明 于 雷

（国家癌症中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院综合科，北京100021）

357例癌痛临床路径管理病例分析

刘 姗 杨 敏 王延风 吴艳芳 李建英 吴 熙 徐海燕 邓颖冰 宋晨鑫 邹宝华 丛明华 边志民 李 宁 杨渤彦 田 乐 朱继庆 吴晓明 于 雷△

（国家癌症中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院综合科，北京100021）

目的：总结并分析进入癌痛临床路径管理病人的临床资料及治疗过程。方法：对2013.3.22-2015.3.26进入癌痛临床路径的357例病人进行研究，总结并分析其疼痛数字评分(numerical rating scale, NRS)、爆发痛(breakthrough pain, BTP)及癌痛治疗过程等情况。结果：入院时根据其NRS评分，轻度疼痛病人135例（37.8%），中度疼痛155例（43.4%），重度疼痛67例（18.8%）。172例（48.2%）有爆发痛，其中21例（5.9%）爆发痛≥3次/日。死亡病人共68例（19.0%）。其余病人出院时轻度疼痛病人273例（76.5%），中度疼痛病人15例（4.2%），重度疼痛病人1例（0.3%）。39例（10.9%）病人有爆发痛，其中4例（1.1%）爆发痛≥3次/日。结论：进入癌痛临床路径管理的病人经治疗其癌痛程度及爆发痛都显著减轻。

癌痛；临床路径

癌痛是对癌症病人来讲最为恐惧和困扰的症状之一。国际疼痛学会将疼痛定义为“由真正存在或潜在的身体组织损伤所引起的不舒服知觉和心理感觉”。2004年美国国立综合癌症网络成人癌痛指南指出“癌痛即恶性肿瘤病人的疼痛”。在新诊断为癌症的病人中，它的发生率高达1/4；而在晚期病人当中，更是高达3/4[1]。癌痛会使病人感到极为不适，严重影响病人的体力活动、心理状态及人际交往等，大大降低了病人的生活质量，进而缩短病人的生存时间。

中国医学科学院肿瘤医院综合科病房作为全国首批癌痛规范化治疗示范病房之一，在2013年初即将癌痛列入首批实施临床路径的病种，将癌痛病人按照临床路径流程进行诊疗，以加强对癌痛病人的管理，改善癌痛病人的生活质量。目前国内外尚无专门针对癌痛临床路径管理的报告及研究。现将路径工作进行总结分析，以期深入剖析，发现其优势与不足，持续改进。

方 法

1.一般资料

自2013年3月22日至2015年3月26日，我病房共收治癌痛病人388例，入选357例，入选率92.01%。357例病人全部完成临床路径，完成率100%。其中男性217例，年龄59.83±13.76岁；女性140例，年龄55.81±13.76岁。

2.入选标准

（1）适用对象：第一诊断为疼痛，国际疾病分类(international Classi fi cation of diseases, ICD) -10编码：R52.902，且病人确诊为恶性肿瘤。

（2）诊断依据：病人确诊为恶性肿瘤且有疼痛症状。

（3）进入路径标准：①第一诊断必须符合ICD-10：R52.902疼痛疾病编码；②病人经病理或影像学确诊为恶性肿瘤；③当病人同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.路径流程表单（见表1）

4.研究方法

病人进入临床路径后进行癌痛全面评估，包括疼痛的部位、性质、强度数字评分(numeric rating scales, NRS)、爆发痛、引起疼痛的原因、是否对阿片类药物耐受，另外对病人的社会心理因素如家庭背景、职业、宗教信仰及对于疼痛控制的期望值等也要进行评估。护士还要对病人进行NRS评分宣教和癌痛相关知识宣教。治疗过程中每日都要评估病人的疼痛部位、性质、NRS评分、爆发痛、治疗及疗效等情况并进行记录。

5.统计方法

计量资料统一用中位数（四分位间距）表示。

结 果

1.肿瘤分类

单原发癌共340例。其中肺癌151例，食管癌30例，结肠癌18例，胃癌17例，胰腺癌16例，肝癌12例，直肠癌12例，乳癌10例，鼻咽癌9例，下咽癌7例，淋巴瘤6例，胸腺癌4例，转移性低分化腺癌3例，牙龈癌3例，十二指肠癌3例，喉癌3例，甲状腺癌3例，胆囊癌2例，舌癌2例，卵巢癌2例，口咽癌2例，多发性骨髓瘤、肺肉瘤、腹膜间皮瘤、宫颈癌、脑胶质瘤、脾恶性肿瘤、前列腺癌、肾恶性肿瘤、输尿管癌、胃肠间质瘤、心脏肿瘤、胰腺肉瘤、阴道癌、右髂窝癌、原始神经外胚层肿瘤、子宫平滑肌肉瘤、乳腺肉瘤、左上颌窦癌、左枕部皮下原始神经外胚瘤各1例。

双原发癌共16例。其中乳癌+甲状腺癌5例，肺癌+乳癌3例，肺癌+肾癌2例，直肠癌+肝癌2例，肺双原发癌、宫颈癌+阴道癌、肺癌+子宫内膜癌、胃癌+食管癌各1例。

表1 路径流程表单Table1 Path process form

三原发癌1例（膀胱癌+前列腺癌+直肠癌）。

2.入出院情况（见表2）

入选的357例病人入院疼痛NRS 4（3,6）分。根据其NRS评分，轻度疼痛病人135例（37.8%），中度疼痛病人155例（43.4%），重度疼痛病人67例（18.8%）。172例（48.2%）病人有爆发痛，其中21例（5.9%）爆发痛≥3次/日。

死亡病人共68例（19.0%）。其余病人出院时疼痛NRS 2(1,3)分，其中轻度疼痛病人273例（76.5%），中度疼痛病人15例（4.2%），重度疼痛病人1例（0.3%）。39例（10.9%）病人有爆发痛，其中4例（1.1%）爆发痛≥3次/日。

3.镇痛治疗

263例（73.7%）病人使用长效阿片类药物，195例（54.6%）使用短效阿片类药物，67例（18.8%）应用NSAIDs类。31例（8.7%）联合抗惊厥药物，85例（23.0%）联合双膦酸盐类，93例（26.1%）联合糖皮质激素。

4.抗肿瘤治疗

132例（37.0%）病人进行化疗，18例（5.0%）进行放疗，21例（5.9%）进行靶向治疗。

5.治疗不良反应

发生便秘30例（8.4%），嗜睡5例（1.4%），尿潴留1例（0.03%），谵妄1例（0.03%），无明显其他不良反应发生。

讨 论

自2013年3月22日至2015年3月26日，我病房共收治癌痛病人388例，其中进入癌痛临床路径病人357例，癌痛病人入选率92.01%，未入选病人主要因合并其他疾病或症状而进入其他临床路径进行诊治。

癌痛的机制极为复杂，可分为癌症相关性疼痛和癌症非相关性疼痛；根据癌痛的性质可分为伤害感受性和神经病理性。伤害感受性疼痛是由躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活伤害感受器所引起的。神经病理性疼痛是由外周或中枢神经系统遭受伤害导致的。在肿瘤生长过程中会释放多种物质和介质，进而引起并维持癌痛。另外，放化疗也可能间接引起癌痛[2]。大多数病人的疼痛是由多种原因及机制引起。

按照WHO三阶梯镇痛原则，根据病人的疼痛程度及性质选择适当的镇痛药物。由于入选病人多为中重度疼痛病人，因此阿片类药物的使用率要高于其他药物，且无创给药方式作为首选。73.7%的病人使用长效阿片类药物进行治疗，其中盐酸羟考酮缓释片（42.3%）、芬太尼透皮贴（40.6%）和氨酚羟考酮（29.13%）的使用率较高。这主要由于上述三种药物的镇痛效果、耐受性和依从性较好，不良反应发生率较低。在WHO癌痛治疗原则中，口服给药是首选的镇痛方法[3]，但由于我病房病人中合并肠梗阻及病情终末期不能进食的病人较多，不能进行口服药物治疗，所以芬太尼透皮贴的使用率较高。

除了阿片类药物以外，辅助药物也在镇痛治疗中起到非常好的疗效。例如对于骨转移瘤导致骨痛的病人，可使用双膦酸盐类及NSAIDs类药物；对于神经病理性疼痛病人使用阿片类药物镇痛效果不佳时，可同时给予抗惊厥药物[1,4]。适当地联合使用辅助药物常常能够事半功倍，减低阿片类药物的用量，从而减少阿片类药物不良反应发生。

爆发痛因其突发性、疼痛程度重，对病人的生活质量造成巨大影响，所以处理爆发痛也是工作的重要内容。按照《NCCN成人癌痛指南》，一般每次发生爆发痛时给予前一日阿片类药物用量的5%～17%，等效换算为口服即释吗啡或注射吗啡。如爆发痛出现次数仍较频繁，需将基础止痛药物剂量增加25%～50%[1]。每一班的医生和护士都专门对全病房的病人疼痛情况进行交班，确保当班人员充分了解病房内病人的疼痛控制情况并及时处理爆发痛等问题。

另外，对于仍有机会进行治疗的病人，针对原发病的治疗（如化疗、放疗、靶向治疗等）如果有效，可减轻肿瘤负荷，间接起到减轻疼痛的作用。

很多病人都对于癌痛及治疗的理解都有误区[5]，影响其对于治疗的依从性；癌症本身及疼痛还对病人造成严重的情感和精神的创伤，加重疼痛的程度[6]。因此对于进入路径管理的病人还需进行积极的宣教和心理疏导。

表2 治疗前后疼痛情况Table 2 Pain On Admission And At Discharge

在全部入选病人中，约90%能够在入院24小时内将NRS降至3分以下。而在出院病人中，除死亡病人以外，NRS评分及爆发痛都比入院时明显降低。

入选病人大部分都使用较大剂量的镇痛药物，相应的不良反应发生率也应较高。但实际入选病人的不良反应发生率要低于大部分文献中报道的发生率[7]，总的不良反应发生率为9.86%，尤其是嗜睡、恶心、呕吐、便秘等症状。分析主要原因有：①大部分入选病人已经在门诊使用了阿片类药物进行疼痛控制，对阿片类药物已经耐受；②合并用药如双膦酸盐类、抗惊厥药等可减少阿片类药物的用量；③医生常规在开具阿片类药物的同时给予通便药物，大大降低了便秘的发生；④病人住院进行系统治疗，能够与医护人员充分交流沟通，及时发现不良反应并进行处理。积极控制止痛药物的不良反应，使得病人进行镇痛治疗的依从性大大提高。

由于我病房收治的病人有较多晚期肿瘤病人，伴有很多合并症，比如肠梗阻、消化道出血、肺部感染、胸腹腔积液等；还有部分病人合并呼吸困难等症状，这些症状也可通过阿片类等药物治疗获得缓解[7]。死亡病人占全部入选病人的19.0%，这个比例是比较高的。分析后认为其主要原因是：癌症晚期尤其是终末期病人的肿瘤负荷较大，疼痛发生率和程度都比早期病人更高，也更加难以控制。因此，以疼痛作为住院原因的终末期病人也较多。对于这部分病人，也力争让他们无痛地走完生命的最后旅程，有尊严地离开人世。

癌痛给癌症病人带来巨大痛苦。入选病人经过以阿片类药物为主、辅助药物及抗肿瘤治疗相辅的治疗，癌痛得以明显减轻。将癌痛病人纳入临床路径管理能够提高诊疗效率、改善其生活质量。

[1]Swarm RA, Abernethy AP, Anghelescu DL,et al. Adult Cancer Pain Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Nati Compr Canc Net, 2013, 11(8):992 ～ 1022.

[2]Egger CM, Love L, Doherty T. Pain Management in Veterinary Practice. John Wiley & Sons, Ltd, 2014, 543 ～ 549.

[3]Gebhart GF. World Health Organization (WHO) Analgesic Ladder, 2013, 4274 ～ 4274.

[4]Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S,et al.Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurology, 2015,14(2):162 ～ 173.

[5]Adam R, Bond C, Murchie P. Educational interventions for cancer pain. A systematic review of systematic reviews with nested narrative review of randomized controlled trials.Patient Education & Counseling, 2015, 98(3):269 ～ 282.

[6]Fielding R, Lam W, Chu T. Psychology Workshop:Communication skills for working with cancer pain patients. 2015.

[7]Krashin D, Murinova N, Jumelle P,et al. Opioid risk assessment in palliative medicine. Expert Opinion on Drug Safety, 2015, 14(7):1023 ～ 1033.

[8]刘珊, 吴晓明. 恶性肿瘤病人呼吸困难的诊治进展.中国疼痛医学杂志, 2012, 18(10):582 ～ 585.

ANALYSIS OF 357 CASES IN CANCER PAIN CLINICAL PATHWAY

LIU Shan, YANG Min, WANG Yan-Feng, WU Yan-Fang, LI Jian-Ying, WU Xi, XU Hai-Yan, DENG Ying-Bing, SONG Chen-Xin, ZOU Bao-Hua, CONG Ming-Hua, BIAN Zhi-Min, LI Ning, YANG Bo-Yan, TIAN Le,ZHU Ji-Qing, WU Xiao-Ming, YU Lei△
(National Cancer Center/Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Beijing, 100021, China)

Objective:To summarize and analyze the clinical data and treatment of the cancer pain clinical pathway.Methods:There were 357 cases in cancer pain clinical pathway, from March 22, 2013 to March 26,2015, were involved. Their cancer pain numerical rating scale (NRS), breakthrough pain (BTP) and treatment are summarized and analyzed.Results:On admission there are 135 cases (37.8%) with mild pain, 155 cases(43.4%) with moderate pain, 67 cases (18.8%) with severe pain. 172 cases (48.2%) have BTP, of whom 21 have BTP 3 times/day or more. At discharge 68 patients are dead. In the other 289 patients there are 273 cases (76.5%) with mild pain, 15 cases (4.2%) with moderate pain, 1 case (0.3%) with severe pain. 39 cases(10.9%) have BTP, of whom 4 have BTP 3 times/day or more.Conclusions:The intensity and BTP of the patients'cancer pain are signi fi cantly decreased under the management of cancer pain clinical pathway.

Cancer pain; Clinical pathway

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.06.009

△通讯作者 yulei01578@126.com