放散式冲击波治疗粘连性肩关节囊炎的临床疗效研究*

黄接云 张建中 刘志华 赵序利,△

（1福建省南平市第一医院疼痛科，南平353000；2山东大学附属省立医院疼痛科，济南 250021；3东营市人民医院疼痛科，东营257091）

放散式冲击波治疗粘连性肩关节囊炎的临床疗效研究*

黄接云1张建中3刘志华2赵序利2,3△

（1福建省南平市第一医院疼痛科，南平353000；2山东大学附属省立医院疼痛科，济南 250021；3东营市人民医院疼痛科，东营257091）

目的：研究放散式冲击波治疗粘连性肩关节囊炎的疗效和安全性。方法：回顾性分析2013年9月至2015年9月就诊于我科，用体外放散式冲击波治疗的粘连性肩关节囊炎病人79例。分析病人治疗前、一个疗程结束时、治疗结束后1周、治疗结束后4周、治疗结束后3个月和治疗结束后6个月的视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)、肩关节活动度(range of motion, ROM)、临床疗效及不良反应。结果：经冲击波治疗后，病人肩关节疼痛程度较治疗前明显改善，VAS评分显著下降(P＜ 0.01)，肩关节活动度明显改善，临床疗效显著(P＜ 0.05)，无明显不良反应。结论：体外放散式冲击波治疗粘连性肩关节囊炎能显著减轻疼痛，改善肩关节活动度，具有安全性高、风险低等特点，适合药物不能耐受和惧怕手术的病人应用。

冲击波；疼痛；粘连性肩关节囊炎

粘连性肩关节囊炎是临床上一种非常常见的疼痛性疾病，主要是由肩关节及其周围软组织的慢性炎症所引起。以肩关节周围疼痛，各方向活动受限，影像学显示关节腔变狭窄和轻度骨质疏松为其临床特点。广义的粘连性肩关节囊炎包括了肩峰下滑囊炎、冈上肌腱炎、肩袖撕裂、肱二头肌长头腱鞘炎、喙突炎、冻结肩、肩锁关节病变等等多种疾患。狭义的“粘连性肩关节囊炎”在习惯用作“冻结肩”或“五十肩”的同义词。依据病情的进展，会引起不同程度的颈肩部及上肢的疼痛，并伴有不同程度的肩关节活动障碍[1,2]。临床上对于此类疾病的治疗主要包括物理治疗、非甾体类抗炎药物、类固醇注射、手术等方法，然而口服药物具有不可避免的显著副作用，手术治疗的损伤大、风险高，使得临床治疗效果参差不齐[2]。近年来，体外冲击波疗法作为一种非药物性、非侵入性的手段，在慢性疼痛性疾病的临床治疗中具有显著优势，因此得到了越来越广泛的应用[3]。本研究中应用体外放散式冲击波疗法，治疗粘连性肩关节囊炎，取得了显著的疗效，现报告如下。

方 法

1.一般资料

选取2013年9月至2015年9月就诊于福建省南平市第一医院疼痛科并接受放散式体外冲击波治疗的粘连性肩关节囊炎病人79例，其中男41例，女38例；年龄39～65岁，平均51.3±9.4岁。所有病人均未服用药物或合并其他治疗。

纳入标准：根据病人病史、症状、体征以及X线等影像学检查，确定粘连性肩关节囊炎诊断者。其中病人症状包括肩部疼痛，功能障碍，肩关节内收、外展、背伸等活动均明显受限。

排除标准：过敏体质者；局部骨折、结核及肿瘤病人；合并严重的心脑血管、肝肾损伤、血液系统疾病的病人；精神性疾病病人；急性外伤，合并神经血管损伤者；孕妇及哺乳期妇女。

2.治疗方法

治疗前根据肩关节周围压痛点进行标记，先以低强度、高频率进行适应性治疗冲击200～500次，再逐渐进行低频率、高强度冲击治疗。以病人耐受为度，强度范围为2.5～5.0 Bar，由低到高微调。频率范围：7～12 Hz。单次冲击次数：2 500～3 000次，一周一次，5次为一疗程。

3.观察指标

于治疗前、一个疗程治疗结束时、治疗结束后1周、治疗结束后4周、治疗结束后3个月及治疗结束后6个月检测病人VAS、关节活动度（range of motion, ROM）；于一个疗程治疗结束时、治疗结束后1周、治疗结束后4周、治疗结束后3个月及治疗结束后6个月评估临床疗效。

（1）视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)：于一张白纸上画一条长10 cm的直线，直线的最左端为“0”代表“无痛”，直线最右端为“10”代表“剧痛”，中间部分代表不同程度的疼痛。嘱病人在直线上选择能代表自己疼痛感受的位置，并做标记。

（2）肩关节活动度评定（ROM）：治疗前后评定病人肩关节前屈、外展、内旋、外旋、后伸的活动角度。治愈：肩关节活动正常，前屈＞ 150°，外展 ＞150°，内收 ＞40°，外旋 ＞80°，后伸 ＞50°。显效：肩关节活动明显改善，前屈120°～150°，外展120°～ 150°，内收 30°～ 40°，外旋 60°～ 80°，后伸30°～50°。好转：肩关节活动较前有所改善，但是不明显。无效：肩关节活动度基本无变化。

（3）疗效评定：治愈：疼痛症状基本消失，无明显不适，VAS改善≥75%以上(VAS改善值=（VAS原始值-VAS观测值）/VAS原始值*100%)，关节活动接近正常；显效：疼痛症状明显减轻，50%≤VAS改善＜ 75%，关节活动改善明显；好转：25%≤VAS改善＜ 50%，关节活动有改善；无效：VAS改善＜ 25%，肩关节活动度基本无变化。

（4）不良反应：观察病人治疗过程中及治疗后是否出现皮肤破损、肌腱撕裂、血管或重要神经损伤等并发症。

4.统计学分析

所用数据采用SPSS 19.0进行统计学分析，VAS结果以采用均数±标准差(±SD)表示，用t检验；ROM肩关节活动度评定及疗效评定用X2检验。P＜ 0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1. 疼痛强度变化

图1 治疗前后病人VAS评分比较(±SD)Fig.1 VAS change of patients after treatment (±SD)**P ＜ 0.01, 与治疗前相比较。**P ＜ 0.01, compared with pre-treatment.

与治疗前比较，在一个疗程治疗结束时、治疗结束后1周、治疗结束后4周、治疗结束后3个月及治疗结束后6个月时，病人VAS均显著降低（P＜0.01，见图1）。结果表明经过一疗程的冲击波治疗后，本组病人的疼痛程度能够明显减轻，且疗效能够维持6个月以上。

2. ROM肩关节活动度评定

与治疗前比较，在一个疗程治疗结束时、治疗结束后1周、治疗结束后4周、治疗结束后3个月及治疗结束后6个月时，病人肩关节前屈、外展、内旋、外旋、后伸的活动角度，各时间点病人活动度有明显改善（P＜ 0.05，见表1）。此结果表明经过一疗程的冲击波治疗后，本组病人的肩关节活动范围明显改善，且疗效能够维持6个月以上。

3.疗效评定

与治疗前比较，在一个疗程治疗结束时、治疗结束后1周、治疗结束后4周、治疗结束后3个月及治疗结束后6个月时，病人优良率分别为74.68%，74.68%，77.21%，78.48%，78.48%。表明，经过一疗程的冲击波治疗后，可以显著减轻病人肩部疼痛，改善肩关节活动范围，收到满意的临床效果（P＜ 0.05，见表2）。

4.不良反应

治疗后病人可出现局部皮肤变红、局部轻度麻木感，可于数小时或数天后消失。治疗过程中并未出现肌腱撕裂、血管或重要神经损伤等严重副作用及并发症。

讨 论

粘连性肩关节囊炎在临床上非常常见，本研究以粘连性肩关节囊炎作为研究对象，观察冲击波对粘连性肩关节囊炎的治疗效果。粘连性肩关节囊炎是由多种发病因素共同作用造成的，包括骨质增生、关节退变，肌肉韧带慢性劳损、炎症等。长期的慢性炎性反应，使得关节局部组织变性粘连，除了引起顽固性疼痛之外，还会造成不同程度的关节活动障碍，严重影响了病人的生活质量。临床上对于此类疾病常采用理疗、传统口服抗炎药物、局部注射类固醇药物、手术等治疗手段。物理治疗效果甚微，而口服抗炎药物除了疗效不佳之外，还有显著的不可避免的副作用，从而限制了其临床应用。局部注射和手术治疗为有创性操作是一种很好的替代治疗方案，因存在潜在的并发症、病人惧怕等多种因素，也限制了临床应用。近年来，体外冲击波疗法作为一种非药物性、非侵入性的手段，在慢性疼痛性疾病的临床治疗中具有显著优势，且得到了越来越广泛的应用，其疗效也被大多数研究者肯定[4～7]。

目前，冲击波的治疗机制仍不是很明确。但是有研究推测，冲击波可能是通过以下机制对骨骼肌肉系统产生镇痛作用的[8～11]：①冲击波的机械效应：包括拉应力和压应力。高能量的冲击波在人体不同组织内传播扩散，产生能量差和应力，引起组织间的松解和弹性变形，从而缓解疼痛，改善肌肉痉挛。②冲击波的空化效应：冲击波在组织内传导时可产生高能量的气泡，能疏通微血管、松解关节和软组织粘连，这些效应可疏散炎症，改善局部血液循环，起到缓解疼痛的作用。③阻滞伤害性感受器：局部高强度的冲击波能对神经末梢组织产生强刺激，特别是对痛觉神经感受器的高度刺激，可以改变神经敏感性及伤害感受器对疼痛的接受频率和周围化学介质的组成，从而抑制疼痛信息的传递，达到缓解疼痛的目的。④代谢效应：冲击波可以改变局部组织细胞膜的通透性，从而调节代谢活动，促进炎症代谢产物的清除和吸收，同时可使机体产生自由基，促进一些抑制疼痛的化学介质的释放，缓解疼痛。Park C等研究证实，体外冲击波治疗粘连性肩关节囊炎，能明显降低病人的VAS疼痛评分，效果显著优于理疗组[12]。何南等研究发现，体外冲击波联合手法松动治疗粘连性肩关节囊炎，效果明显优于单独手法治疗[1]。综合国内外研究结果，说明体外冲击波在治疗粘连性肩关节囊炎病人的治疗效果确切，是一种值得临床应用和推广的治疗手段。

表1 治疗后病人肩关节活动度ROM改善情况Table 1 The ROM value change of shoulder joint after treatment

表2 病人治疗后疗效比较Table 2 Therapeutic efficacy after treatment of patients

体外冲击波作为一种非侵入性的治疗技术，在骨关节及软组织疼痛相关性疾病中的治疗作用已经得到了广泛认可和应用[13～15]。本研究证实放散式体外冲击波在粘连性肩关节囊炎治疗中有很好的治疗效果。其具有安全可靠、无创、痛苦小、副作用少优势，是一种结合了保守疗法的安全无创和手术疗法的特效性的治疗手段。

我们应该看到，体外冲击波的治疗并不能解决所有病人的症状，本组病人的优良率仅维持在75%左右就是最好的例证。冲击波治疗可以作为一种药物治疗无效又不愿意进行阻滞、针刀或者手法松解术病人的替代治疗方法。对于冲击波治疗无效的病人，我们推荐其进行了手法松解治疗，并多数取得了满意的临床效果。

我们的研究虽然没有把病人病史与治疗效果进行分层统计处理，但是在临床观察中发现，病人的疗效与患病时间有一定的正相关性，既患病时间越短，治疗效果越满意。因而，建议病人及时就诊，也建议再为病人推荐诊疗方案时，全面考虑病人的疼痛程度、肩关节受限程度及病程长短。

本研究是一项回顾性研究，未设定对照组，因而，在设计上存在一定的缺陷，其数据结果可能存在一定的误差，我们将在以后的工作中进一步改进，以便得到更可靠、对临床治疗更有指导意义的数据。

[1]何南, 张高杰. 冲击波联合松动手法治疗粘连性肩关节囊炎. 中国康复, 2013, 28(05):377 ～ 378.

[2]周宁, 邵彬, 陈勇,等. 冲击波治疗粘连性肩关节囊炎的单盲研究.中国康复医学杂志, 2009, 24(06):537 ～ 539.

[3]Fricova J, Rokyta R. The effects of extracorporeal shock wave therapy on pain patients. Neuro Endocrinol Lett,2015, 36(2):161 ～ 164.

[4]刘益鸣,张挺杰，李君,等. 发散式体外冲击波有效缓解类风湿关节炎患者的关节疼痛.中国疼痛医学杂志 , 2016, 22(3):228 ～ 231.

[5]黄佑庆, 臧诗旷, 张正玲, 等.体外冲击波治疗软组织损伤性疼痛的临床研究.中国康复理论与实践,2010, 16(8):739 ～ 740.

[6]李卫国, 孙献武, 缪培锐.活血通络搽剂配合冲击波在治疗骨科慢性疼痛中的临床应用.中国中医骨伤科杂志 , 2015, 8:22 ～ 25.

[7]张爱文.冲击波对骨骼系统及疼痛相关疾病的治疗与研究.世界最新医学信息文摘, 2015, 15(94): 82 ～85.

[8]Al-Abbad H, Simon JV. The effectiveness of extracorporeal shock wave therapy on chronic achilles tendinopathy: a systematic review. Foot Ankle Int, 2013, 34(1):33 ～ 41.

[9]Reznik JE, Gordon SJ, Barker RN,et al. Extracorporeal Shock Wave Therapy (ESWT) as a treatment for recurrent Neurogenic Heterotopic Ossi fi cation (NHO).Brain Inj, 2013, 27(2):242 ～ 247.

[10]Lee SS, Kang S, Park NK,et al. Effectiveness of initial extracorporeal shock wave therapy on the newly diagnosed lateral or medial epicondylitis. Ann Rehabil Med, 2012, 36(5):681 ～ 687.

[11]Jeon JH, Jung YJ, Lee JY,et al. The effect of extracorporeal shock wave therapy on myofascial pain syndrome. Ann Rehabil Med, 2012, 36(5):665 ～ 674.

[12]Park C, Lee S, Yi CW,et al. The effects of extracorporeal shock wave therapy on frozen shoulder patients'pain and functions. J Phys Ther Sci, 2015, 27(12):3659～ 3661.

[13]王江山, 何明伟, 倪家骧.体外冲击波疼痛治疗的进展.中国康复医学杂志, 2011, 26(08):788 ～ 791.

[14]Kim YS, Lee HJ, Kim YV,et al. Which method is more effective in treatment of calcific tendinitis in the shoulder? Prospective randomized comparison between ultrasound-guided needling and extracorporeal shock wave therapy. J Shoulder Elbow Surg, 2014, 23(11):1640 ～ 1646.

[15]Dizon JN, Gonzalez-Suarez C, Zamora MT,et al.Effectiveness of extracorporeal shock wave therapy in chronic plantar fasciitis: a meta-analysis. Am J Phys Med Rehabil, 2013, 92(7):606 ～ 620.

EFFECT OF EXTRACORPOREAL SHOCK WAVE THERAPY ON PAIN RELATED TO PERIARTHRITIS OF SHOULDER*

HUANG Jie-Yun1, ZHANG Jian-Zhong3, LIU Zhi-Hua2, ZHAO Xu-Li2,3Δ
(1Department of Pain Medicine, Nanping First Hospital, Fujian Medical University, Nanping 353000, China；2Department of Pain Medicine, Shandong Provincial Hospital Af fi liated to Shandong Medical University, Jinan 250021, China；3Department of Pain Medicine, Dongying People's Hospital, Dongying 257091, China)

Objective:To investigate the safety and therapeutic ef fi cacy of extracorporeal shock wave treatment on patients suffering with peri-arthritis of shoulder.Methods:A total of 79 patients suffering with peri-arthritis of shoulder coming to our department from September 2013 to September 2015 were included in this study.They were treated with extracorporeal shock wave and evaluated by VAS, ROM , clinical effects and side effect.Assessments were performed pre- and post-treatment, at the 1st week, 4th week, 3rd month and 6th month after the treatment.Results:After the therapy, the VAS of patients declined signi fi cantly (P＜ 0.01), the ROM scores were improved and the clinical effects were remarkable (P＜ 0.05).Conclusion:The therapy of extracorporeal shock wave on peri-arthritis of shoulder could relieve pain and improve joint mobility of shoulder signi fi cantly.It is an effective, safe, and low-risk method for peri-arthritis of shoulder, and can be applied to those patients with drug intolerance and fear of surgery.

Extracorporeal shock wave; Pain; Peri-arthritis of shoulder

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.06.007

山东省自然科学基金青年基金（ZR2009CQ016）；山东省中青年科学家奖励基金(BS2013 YY047)；中国博士后基金(2014M551922)。

△通讯作者 dizzyzhaoxl@163.com