国家控制与医生临床自主性的滥用

文/姚泽麟

国家控制与医生临床自主性的滥用

文/姚泽麟

在现代社会中，生物医学模式的兴起使得医生获得了较高的经济地位、职业声望与文化权威。在疗治疾病方面，他们保有至今无法撼动的权力。而在被赋予巨大权力的同时，他们在工作中却通常不受外部主体的干涉，外行通常很难对其“指手画脚”。于是，现代社会面临着这样一个问题：如果外人不能辨识医生的执业行为，那么如何确保其所作所为能够符合“客户”也即病人的利益？同时，集各种权力于一身的国家能否保证医生在执业过程中将病人利益置于首位？本文以田野与文献相结合的方法，用当代中国经验回答这一职业社会学的基本问题。

当下，我国城市地区的医生似乎正处于一种非常尴尬的处境之中。他们的执业行为多被人所诟病，医生被认为严重丧失职业道德，因为他们唯利是图，将本应置于首位的病患利益抛诸脑后。在社会大众看来，于自身的经济利益与客户的健康权益之间，医生似乎总是选择前者，而这就是看病难、看病贵的根源所在。因此，患者不再信任医生，甚至攻击医生。我国医生这种“不道德”的执业行为，显然昭示着国家对该职业实施的社会控制的失败。那么，在当代中国，国家究竟对医生职业施加了哪些规范与控制？为何最后会归于失败？国家控制及其后果与看病难、看病贵、医患关系恶化等一系列医疗领域当中的问题有着怎样的关系？

文献回顾：医生执业行为的社会控制

根据弗莱德森的经典论述，“职业自主性”（professional autonomy）是职业的核心特征，是“一种对其工作的合法控制的状态”。这种控制意味着无论从业者是否能决定执业的制度设置，其在执业过程中可以自由地做出决策和处置；而且，只有职业本身才能评判其工作表现，外行无法置喙。沿着弗莱德森的思路，霍夫曼在研究捷克的医生职业时提出法团自主性（corporate autonomy）和临床自主性（clinical autonomy）两个概念，前者指“组织起来的职业群体定义有关自身工作的社会和经济条件的政治权力”，而后者则指“对工作场所中决策的控制”。二人都认为，临床自主性是“中性”的，其中并不涉及伦理或价值的面向。临床自主性只是医生对医学知识的完整（并不一定“合理”）的应用，医生只是根据专业知识对病人病情做出诊断与治疗，却并不意味着其一定遵循将病人利益置于首位的职业伦理。如此，倘若外行没有足够的知识来判断医生执业行为的恰当与否，那么医生的临床决策与行为如何能够得到有效的社会控制，从而保证其不为了追求私利而侵害病患的权益？

以帕森斯为代表的功能主义者的回答是，通过有效内化角色期待可以实现对医生的社会控制，但这显然不符合事实。那么，在现代社会，“对其他所有一切拥有最终权力”的国家能否实现这一点？理论上讲，现代国家对于职业生活似乎既有干预的能力、又有干预的合法性。但无论是西方发达国家，还是苏联和东欧社会，还是我国的台湾地区，“国家”干预的效果都不尽如人意。最后，西方民主国家总结出一条规范医生执业行为的经验，即“要控制这群技术菁英，最好的方式就是把他们的利益整合到集体性的组织空间，让他们分享决策权力和责任。这种国家与医疗专业关系的制度化，一方面形成‘专业自主权的保护膜’，使国家的政治权威尊重专业领域的技术权威，另一方面则凝塑医疗专业的集体责任，确保他们的合作”。

国家对医生职业的干预与控制

自改革开放以来，我国政治体制相对稳定，总体上国家能力依然强大。医学职业则仍旧公立医院，进而依附于国家，同时亦由于现行政治体制下医生缺乏独立自主的职业协会维护自身权益，因此，医生职业缺乏法团自主性。在这种条件下，国家单方面安排了有关医生执业行为的制度设置，而医生职业无法与国家就此进行协商。这集中体现为我国医疗卫生体制的“畸形市场化”，即一方面公立医院须自负盈亏，政府对公立医院的投入仅占其总收入的不到10%；另一方面，多数医生仍然依附于公立医院，国家严格管控着医疗服务的价格和医生的劳动力价格。

“事无巨细”地对医疗服务的价格管制产生了“价格扭曲”的后果。尤其是反映医务人员的技术劳务和知识价值的那部分价格只占医疗服务总价格的很小比例，因而成为医疗服务价格中价格扭曲最为严重的要素之一。医生通常都会拿医疗服务的定价与其他行业的收费相比。以理发费、美容法、停车费等日常生活中常接触的收费标准为参照，医生深感自身所提供的医疗服务价格畸低，根本无法反映他们的知识与技能，于是他们感受到了极大的不公。然而，缺乏法团自主性的医生又无力改变这一不合理的制度设置。那么，国家是否就成功地对医生实施了社会控制，从而遏制了医生的逐利倾向，使其执业行为最终以患者的利益为依归呢？

公立医院中的双轨分配制

我们的研究发现，国家控制的政策效果并非如国家所愿，而是呈现出诸多意料之外的后果。这集中体现在公立医院的双轨分配制和医生的“双向支配”地位中。

改革前，国家通过单位向医生发放固定的工资，工资与医生的工作表现与工作业绩没有关联。公立医院企业化改革开始后，医生的收入结构逐渐演变为两个主要部分：由国家控制的正式收入（formal income）和不受国家控制的非正式收入（informal income）。

正式收入是合法的、由医院发放的收入，包括基本工资和绩效工资。基本工资完全依照国家有关部门制定的事业单位专业技术人员基本工资标准执行。而“绩效工资”则是根据医生的工作表现和医院与科室的经济收益而给予的奖金，其数额可达基本工资的2至6倍。通过绩效工资，医生的收入在一定程度上与由其医疗服务所产生的经济收益挂钩，这是医院调动医生积极性的一项最为基本的手段，但也催生了医生的诱导需求与过度医疗问题。

不过，诱导需求与过度医疗亦来源于“非正式收入”的驱动。此种收入主要是指通过其他途径获得的收入，常常是非正式的、灰色的，甚至是不合法的。这主要包括来自药品和医用耗材的“回扣”与红包，回扣直接来自药品企业和医用器械公司；而红包则来自患者。追根溯源，回扣与红包都来自于患者。二者皆是身在体制内的医生将自己的职业权力进行转换而得到的经济利益。这种执业行为逻辑的根源，一方面是公立医院自负盈亏后的创收压力，另一方面则是医生深感自己的劳动力价值无法在现行医疗服务价格体系中得到反映的一种反应。在无法改变相关制度设置的情况下，医生们发现，积极提供服务，甚至诱导需求与过度医疗是一些可行的办法，从中他们可以获得更多的绩效工资和非正式收入，借此弥补其较低的正式收入。但诱导需求与过度医疗意味着医生执业行为的失控，也即意味着医生对其临床自主性的滥用。在这种诱导过程中，医生职业的道德基础已经被此种滥用临床自主性以从病人中攫取经济利益的行为所深深腐蚀。

公立医院医生的“双向支配”地位

公立医院及其医生的“双向支配”地位为医生通过双轨分配制攫取更多经济利益提供了便利条件。以药品为例，从药品的下游也即患者来说，公立医院和医生面对的是一个个的“散兵游勇”；从上游来讲，作为垄断的药品终端销售者，公立医院及其医生在面对药企时亦占据强势地位。

医生对患者的支配地位首先是因为专业人士与外行之间的知识鸿沟。但还有一个重要条件，是医生职业群体依附于迄今仍然主导医疗服务市场的公立医院，这一事实加强了医生在面对患者时的优势地位。既有调查显示，患者虽然对公立医院所提供的服务不甚满意，但在公立医院主导的医疗服务领域，他们几乎别无选择。最终，患者对公立医院的“高度认同”就使得其在药品销售中对患者保有支配地位。此外，医疗保障的定点制度也极大地排斥了患者前往非公立医院就医或者去药店购买药品的可能性。从这个逻辑上讲，近年来医疗保障覆盖面和待遇的提高实际上进一步加剧了公立医院在药品销售中的垄断地位。

除了对服务对象的支配，公立医院的医生还支配着医药厂商。回扣的存在说明了医生面对医药企业和医药代表时的强势地位和垄断权力，而这还是以公立医院在医疗服务市场中的统治地位为基础的。基于在医疗服务领域的主导地位，公立医院实际上成了目前最大的“药品销售商”，而公立医院里面的医生则是具体的“售药者”。在这种情况下，原来的“以药养医”政策恰恰赋予了公立医院抬高价格销售药品的机会。因为公立医院的终端销售垄断地位，医疗机构的进药价格低于报给政府的价格，这样既能做到政府所规定的最高收益率为15%的规定（“明扣”），而与此同时，还有药企对医疗机构的销售返还（“暗扣”）。因此，尽管公立医院药品销售的收益率名义上不超过15%，但实际上却远远超过这一限度。这也就意味着药价名义上由政府严格管制，实际上却挣脱了管制而有着高昂的流通成本。

结论：临床自主性滥用的后果及其治理

本文的研究表明，经济改革开始后，非公立医疗机构并没有蓬勃发展，公立医院仍然占据着医疗服务市场的垄断地位。但与此同时，公立医院却经历了一种“畸形市场化”的改革过程，从而呈现出一种怪异的“两面性”：一方面，政府依然控制着医生职业，同时也对医疗服务的价格继续实行严格管控；另一方面，公立医院又被要求自负盈亏，政府对公立医院的财政支持维持在一个相当低的水平。于是，对于身在其中而又不得脱身的医生来说，其一方面需承担来自于组织的自负盈亏的压力，另一方面又面对着自己的劳动价值被严重扭曲的现实，他们开始向病患提供诱导需求和过度医疗服务，通过将自己的行医权转化为经济利益的方式，获得了非正式收入，从而弥补了自己由于国家的不当控制而导致的较低的正式收入。这就是公立医院中的双轨分配制。

同时公立医院的医生又通过其双向支配地位便利地“驾驭”双轨分配制，不断获取经济利益。这种双向支配地位要从公立医院对医疗服务市场的垄断地位中去寻找根源。正是由于公立医院的主导地位，才导致一方面，公立医院与医生对患者就医占有支配地位，患者除了公立医院几乎没有其他可靠的就医选择，而且现行的医保制度更强化了这种效应；另一方面，公立医院与医生对医药厂商亦占据支配地位，因为公立医院乃是药品与器械的销售终端，这些产品能否被使用最终取决于医生对患者的临床处置。因此，无论是公立医院当中的双轨分配制，还是这些医院及其医生的双向支配地位；无论是医生劳动力价值被严重扭曲，还是其可以借积极甚至过度提供医疗服务而换取经济利益，最终都导源于一个事实，即医生对公立医院的依附状态以及与此紧密关联的职业法团自主性的缺失。

在这种体制下，医生群体虽然通过“发挥所长”在一定程度上弥补了自身的经济损失，但这种常态化的“不道德”的执业行为亦造成了极为严重的后果，因为这种行为是以医生滥用临床自主性为前提的。这也就意味着，目前由国家所设定并施行的对医生行医的社会控制机制基本是失效的，甚至已经走向了其制度目标的反面，可以说最终导致了“三输”的结果。首先，对医生职业来说，尽管很多从业者依靠其临床自主性获得了经济收益，但其为此付出了惨重的代价，包括整个职业的公共形象受损、患者对其信任缺失，甚至人身安全不断受到威胁。而且，既然医生个体的经济利益可以通过此种方式获得满足，那么通过集体行动来维护整个职业的利益也就不会提上议事日程。换句话说，这种生存方式在一定程度上不断强化着这一体制，阻碍了任何对依附状态的可能变革。其次，对患者来说，他们深切地感受着看病难、看病贵问题。看病难、看病贵问题是由国家的不当规管所导致。国家将医生束缚在公立机构导致医生人力资源不能因应市场需要而进行有效配置，从而导致了看病难，而医生的诱导需求和过度医疗行为又在一定程度上导致了看病贵。患者最终将不满、埋怨、愤恨，甚至暴力都导向了直接面对他们的医生。最后，对政府来说，虽然目前医生职业很大程度上承当了“缓冲器”的角色，但民众和医生不满的情绪不能不说是对政府治理和社会稳定的一种潜在威胁。

所以，目前这种情况亟需改变。在市场经济发展的今天，国家无法有效监管医生的执业行为，因而医生能够通过滥用临床自主性来弥补自身的经济损失。法团自主性的丧失是这些问题的根源。由此可见，重构医生职业与国家之间的制度化关系，从而赋予该职业法团自主性是国家应该考虑的政治社会议程。法团自主性的获得至少可以给医生职业带来两个积极的后果。其一，医生职业由此可能形成维护自身利益的行业组织，从而真正代表广大医生更多地发声并参与到国家的政策制定当中，逐渐改变目前一系列不合理的医疗卫生政策。其二，自治的行业协会的组建可能形成自我规范（self-regulation）的制度环境。这种自我规范一方面是医生个体通过加强职业伦理的熏陶而加强自我约束，另一方面则是医生职业群体内部形成更为有力的同行评价与监督，再辅之以外行主体的制约。

按照上述逻辑，本文似乎给读者这样的印象：只要国家放开控制，医生滥用临床自主性的问题就能迎刃而解。本文的确采取了制度解释的视角，但并不认为制度变革能够解决所有问题。一个职业的发展需要外部的制度依托，亦需要内在的精神支撑。职业道德规范的建立或重建，同样是应对当下种种问题的必要措施，在医生的职业教育和执业阶段都应该加强并内化职业规范与伦理教育，自治行业协会的创建将有助于实现这一点。本文虽未详细论及此点，但坚信这亦是应对医生职业自主性异化问题的极为重要的手段。

就本文所集中探讨的国家控制而言，笔者认为当务之急应当是逐步开放医生的执业自由，给予民营医院和私人诊所以与公立医院相同的地位，展开平等的竞争，由此形成医生的劳动力市场，改变大多数医生迄今为止仍无可奈何地依附于公立医院的状态。执业自由会带来医生的流动，非公立医疗机构的成长与发展会对公立医院形成竞争压力，改变公立医院对医疗服务市场的垄断，推翻其与医生的双向支配的优势地位，最终促使其与医生变革当下一系列违犯医学职业伦理的行为。由此，本文所分析的一系列问题才可能得到缓解或解决。

（作者单位：华东师范大学社会发展学院；摘自《社会》2017年第2期；原题为《国家控制与医生临床自主性的滥用——对公立医院医生执业行为的分析》）