不同甲状腺切除术式对于甲状旁腺的保护作用研究

刘小华，陈金剑，陈福灯

（龙岩市第二医院头颈乳腺外科，福建 龙岩 364000）

不同甲状腺切除术式对于甲状旁腺的保护作用研究

刘小华，陈金剑，陈福灯

（龙岩市第二医院头颈乳腺外科，福建 龙岩 364000）

目的 甲状腺切除术不同术式的甲状旁腺损伤程度尚存在争议，如何保护手术过程中的甲状旁腺功能对患者预后有重要意义。方法 研究者回顾性纳入了1 264例首次接受甲状腺切除术治疗患者，并汇总了其临床资料，评估了全切组、双次组、一侧+对侧组、全切+清扫组四种手术方式中的甲状旁腺损伤事件（低血钙、症状性低钙血症及低PTH），并分析了术中甲状腺保护方式的重要性。结果 全甲状腺切除术+中央淋巴结清扫术具有最高的甲状旁腺功能低下发生率（P＜0.05），而术中纳米碳使用及传统甲状旁腺识别对于保护甲状旁腺具有重要的临床意义。结论 甲状腺切除术手术范围越大，甲状旁腺功能约容易受到影响，术中保护甲状旁腺对于预防甲状旁腺功能低下有积极意义。

甲状腺切除术；甲状旁腺；保护作用

近年来中国甲状腺疾病的发病率呈逐年升高趋势，而无论良性甲状腺疾病，还是恶性甲状腺病变，手术切除都是可选的治疗方案之一[1-2]。更重要的是，国内外甲状腺外科手术指南有关外科切除（尤其是全切除与部分切除的取舍）治疗的内容及临床治疗的规范化趋于完善，使得包括全甲状腺切除术、双甲状腺次全切除术在内的多种甲状腺切除术式比率明显升高[3-4]。虽然甲状腺手术切除在多种甲状腺疾病取得了理想的疗效，但手术可能导致的潜在不良事件也限制了手术治疗的适用范围，其中甲状旁腺功能低下是甲状手术切除后最为严重的临床并发症，尤其是对于接受甲状腺全切/近全切除术治疗的患者，能否预防甲状旁腺功能低下往往决定了患者的预后好坏[5]。

虽然术后甲状旁腺功能低下在多种甲状腺切除术式及多种甲状腺疾病中均有报道，但其发生比例尚存在争议，且对于“甲状腺疾病的恶性程度与手术方式如何影响术后甲状旁腺功能低下”这个问题，学界缺乏足够的临床证据。另一方面，术后护理对于甲状旁腺功能低下亦有重要意义，因此，有必要探索各个因素在甲状旁腺功能低下防治中的作用及权重[6-7]。

为了解答上述问题，我们回顾性总结了本科2013年1月～2016月1月期间1 264例患者的临床资料（所有患者均为首次接受甲状腺切除术治疗），以比较四种甲状腺外科切除术式中甲状旁腺功能低下相关事件发生率的异同，评估保护情况，并探索防治术后甲状旁腺功能低下的具体措施。

1 资料与方法

1.1 入组标准 所有入组患者均接受甲状腺手术切除治疗前均无甲状腺手术病史，且手术相关信息、临床病例资料及术后随访完整。甲状腺切除术式包括：全甲状腺切除术（全切组）、双甲状腺次全切除术（双次组）、一侧甲状腺切除术+对侧甲状腺部分切除术（一侧+对侧组）、全甲状腺切除术+中央淋巴结清扫术（全切+清扫组）。

1.2 患者样本 1 264例患者中，女1 106例，男254例，平均年龄（45.6±8.8）岁。

1.3 手术方式 1 264例患者术前均接受甲状腺及颈部淋巴结彩色多普勒超声检查，以确认患者是否符合手术适应证。若患者病理检查发现患者存在甲状腺功能亢进或患者确诊甲亢，需治疗恢复患者甲状腺功能水平稳定后继续完成术前碘准备步骤（传统方法），然后接受相应的外科切除术手术治疗。若患者出现甲状腺炎相关的甲状腺毒素血症，需完成快速碘准备，准备完成1周后进行手术。所有患者术后补钙，包括静脉补钙（0.9%氯化钠溶液500mL+葡萄酸钙6～8 g）或常规口服补钙（碳酸钙+骨化三醇）。

根据回顾性资料，患者所有手术方式概括如下。

1.3.1 全甲状腺切除术 用于双叶甲状腺癌、峡部甲状腺癌、多发病灶的甲状腺癌、癌灶直径＞4 cm、单侧甲状腺癌伴家族病史或放射线接触史、一侧甲状腺癌伴对侧甲状腺结节硬化、甲状腺癌伴远处转移或局部淋巴结转移、髓样癌或低分化癌、癌症累及其他组织（喉返神经、食道或气管）的患者。患者接受全身麻醉后取仰卧位，垫高肩部，手术中充分显露双侧甲状腺后切断甲状腺峡部，并切除甲状腺侧叶。

1.3.2 双甲状腺次全切除术 用于单一病灶的微小癌（直径＜1 cm），病理检查示无颈部淋巴结转移，且癌灶未累及其他组织（气管、神经或食道）的患者。患者接受全身麻醉后取仰卧位，垫高肩部，手术中切开双侧舌骨下肌肉，充分游离甲状腺后，采用楔形法外科切除甲状腺大部分前侧腺体，注意保存背侧甲状腺后组织包膜和腺体，使用相同的方法切除对侧腺体。

1.3.3 一侧甲状腺切除术+对侧甲状腺部分切除术 用于一侧癌灶对侧单发或多发结节，位置比较局限且具有强烈的保留腺体愿望的患者。患者接受全身麻醉后取仰卧位，垫高肩部，手术中充分游离甲状腺后，以全甲状腺切除术法切除一侧甲状腺，使用对侧甲状腺部分切除术方法完成对侧甲状腺切除。

1.3.4 全甲状腺切除术+中央淋巴结清扫术 适用于考虑全甲状腺切除术且病情严重，确诊中央区淋巴结淋巴结转移或需预防淋巴结转移的患者。全甲状腺切除术方式同常规，中央淋巴结清扫术清扫范围包括气管前淋巴结与气管旁淋巴结，以及Delphian淋巴结（喉前淋巴结）。

1.4 观察指标 收集所有患者术前、术后第1天、术后第4天的血清钙、甲状旁腺激素（PTH）资料，并确定患者术后是否出现低钙症状（面部及肢体麻木等）。统计患者不同甲状腺手术方式中的术中纳米碳鉴别甲状旁腺情况、甲状旁术中腺识别率、术后甲状旁腺功能低下发生率（甲状旁腺激素/PTH低下、低血钙、症状性低钙血症）。所有患者术后均预防性服用钙剂，另外，若患者出现症状性低钙血症时，需补充钙剂（口服或静脉给药）。

1.5 统计学方法 使用描述性分析处理患者一般资料及手术方式。应用SPSS 16.0软件，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者手术情况及甲状腺各类型疾病比例 1 264例患者中，全甲状腺切除术696例、双甲状腺次全切除术301例、一侧甲状腺切除术+对侧甲状腺部分切除术164例、全甲状腺切除术+中央淋巴结清扫术103例；1264例患者中，术中纳米碳使用例数713例，术中甲状旁腺识别例数1 093例。

术后病理确诊的甲状腺疾病分型如下：乳头状癌152例；乳头状癌合并结节性甲状腺肿847例；乳头状癌合并甲状腺炎224例；乳头状癌合并结节性甲状腺肿及甲状腺炎24例；髓样癌4例（含2例髓样癌伴乳头状癌，1例髓样癌伴结节性甲状腺肿，1例髓样癌伴乳头状癌及结节性甲状腺肿）。部分患者存在伴发疾病，但这部分患者伴发疾病种类、发病率与甲状腺癌发病率比较差异无统计学意义。

另外，1 264例患者中双叶甲状腺癌294例（25.7%）。临床检查未确诊，但快速病理检查或石蜡病理确诊的甲状腺癌（意外发现甲状腺癌）共66例（6.3%），这部分患者中行全切除术的51例（77.3%），近全切除术12例（18.2%），一侧甲状腺切除术+对侧甲状腺部分切除术3例（4.5%）。

2.2 甲状腺癌手术术后血钙 回顾性资料显示，相比于其他三种手术方式（全甲状腺切除术、双甲状腺次全切除术、一侧甲状腺切除术+对侧甲状腺部分切除术），全甲状腺切除术+中央淋巴结清扫术术后血钙平均水平最低（P＜0.05）,见表1。

2.3 甲状腺癌手术症状性低钙血症发生率 回顾性资料显示，相比于其他三种手术方式（全甲状腺切除术、双甲状腺次全切除术、一侧甲状腺切除术+对侧甲状腺部分切除术），全甲状腺切除术+中央淋巴结清扫术具有最高的症状性低钙血症发生率（P＜0.05）,见表2。

表1 术后血钙情况[n（%）]Table1 Postoperative blood calcium[n(%)]

表2 术后低钙血症发生率[n（%）]Table 2 Postoperative incidenceof hypocalcem ia[n(%)]

2.4 甲状腺癌手术症状性低血PTH发生率 回顾性资料显示，相比于其他三种手术方式（全甲状腺切除术、双甲状腺次全切除术、一侧甲状腺切除术+对侧甲状腺部分切除术），全甲状腺切除术+中央淋巴结清扫术具有最高的低血PTH发生率（P＜0.05）,见表3。

表3 术后症状性低血PTH发生率[n（%）]Table 3 Postoperative symptomatic hypothyroidism PTH incidence[n(%)]

2.5 术中甲状旁腺保护措施与低血PTH发生率 入组患者的术中甲状旁腺保护措施包括术中纳米碳使用（56.41%，713例），术中甲状旁腺识别（86.47%，1 093例）。统计结果显示，术中纳米碳使用与术中甲状旁腺识别均能降低低血PTH发生率（P＜0.000 1），因此，这些方式可以保护甲状旁腺,见表4。

表4 术中甲状旁腺保护措施与低血PTH发生率Table4 Intraoperative parathyroid protectionmeasuresand low blood PTH incidence

3 讨论

通过回顾性分析，我们证实了不同甲状腺切除术式对具有不同的术后甲状旁腺功能低下发生率，其中全甲状腺切除术+中央淋巴结清扫术的术后甲状旁腺功能低下发生率最高，而一侧甲状腺切除术+对侧甲状腺部分切除术能更好的保护甲状旁腺，即手术范围越大，越容易损伤甲状旁腺。另外，在术中积极保护甲状旁腺能够显著降低术后甲状旁腺相关症状，而术中纳米碳使用与术中识别甲状旁腺是可行的两个方式。

在甲状腺疾病的手术治疗中，全甲状腺切除术是最常用的术式，无论美国甲状腺协会（ATA）指南、欧洲甲状腺协会（ETA），还是中国甲状腺协会（CTA）均推荐全甲状腺切除术作为甲状腺癌首选的规范治疗，而对于病情严重且伴有淋巴结转移的患者，基于全甲状腺切除术加用中央淋巴结清扫术能进一步改善预后，因此全甲状腺切除术在临床广泛推广[8-10]。但多项研究均提示，全甲状腺切除术术后往往存在甲状旁腺功能受损相关事件，我们的统计结果也证实，全甲状腺切除术具有较高的甲状旁腺损伤率，且中央淋巴结清扫术这种扩大手术范围的方式更提高了甲状旁腺损伤风险，表现在血钙低、低血高血症发病率及低血PTH等。更重要的是，我们发适当控制手术范围，可以有效保护甲状旁腺，例如，双甲状腺次全切除术与一侧甲状腺切除术+对侧甲状腺部分切除术的甲状旁腺功能减低相关不良事件均显著低于全甲状腺切除术。基于上述资料，我们建议对高危组患者，仍有必要进行甲状腺全切除术，甚至是全甲状腺切除术+中央淋巴结清扫术。而低危组患者应考虑甲状腺腺叶部分切除术，中危组患者则视情况而定，尽量避免全甲状腺切除术。

而无论何类甲状腺切除术，术中对于甲状旁腺的鉴别与保护均有重要的诊疗意义。甲状腺炎腺体组织质地较韧，表面具有丰富的血管，因此术中极易发生渗血现象，造成手术视野模糊，这加大了甲状旁腺的辨认和原位保留的难度[11-13]。若患者罹患结节性甲状腺肿（例如结节弥漫多发），其甲状旁腺体表面多不平整，且患者的甲状旁腺可能发生移位，经常进入结节之间脂肪组织中，因此手术者难以准确鉴别甲状旁腺位置并完成位保留。因此，在手术过程中，部分患者的甲状旁腺很难被识别，这在我们的研究资料中也有相当一部分比例。我们在手术过程中识别并保护甲状旁腺的方法有如下三种：①上位甲状旁腺解剖位保护，即“脱帽法”，在完成上极位置手术时先离断甲状腺上动脉前支，随后拉开上极并保护甲状腺上动脉后支，仔细分离保护甲状旁腺；②下位甲状旁腺血运保护，即尽量使用传统手术器械锐性分离下位血管；③术中甲状旁腺素监测，若术中怀疑甲状旁腺受损，应立即确定甲状旁腺素水平[14-15]。

以上几种甲状旁腺方式更多依赖的是医生个人经验，对于手术初学者，我们研究提示，术中纳米碳使用能够帮助术者确定甲状旁腺，保护患者甲状旁腺功能，这与已往的研究相符。具体操作为：使用纳米级碳颗粒制成的混悬液（直径约为150 nm），迅速注射入甲状腺上，巨噬细胞吞噬颗粒后可使组织呈现黑色，从而确定甲状旁腺附件淋巴组织，使术者在切除淋巴组织时不伤及甲状旁腺。

综上所述，甲状腺手术方式应尽可能控制操作范围，这样能够最大限度的保护甲状旁腺，而传统的甲状腺识别及保护方式亦有积极得甲状旁腺保护临床意义，同时，使用纳米级碳等新兴诊疗技术可以进一步降低手术相关甲状旁腺损伤。

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Protectiveeffectsof different thyroidectomy on parathyroid gland

Liu Xiao-hua,Chen Jin-jian,Chen Fu-deng
（Departmentof Neck and BreastSurgery,The Second Hospitalof Longyan,Longyan,Fujian,364000,China）

Objective To investigate the degree of parathyroid injury in different surgical procedures of thyroidectomy,and how to protect the prognosis of patientswith thyroid function during operation.Methods The investigators retrospectively included 1 264 patientswho underwent thyroidectomy for the first time and summarized their clinical data.Four surgical procedureswere performed in all-cut group,double-group,lateral+contralateral group,total resection+(Hypocalcemia,symptomatic hypocalcemia and low PTH),and analyzed the importance of intraoperative thyroid protection.Results Total thyroidectomy and central lymphadenectomy had the highest incidence of hypoparathyroidism(P＜0.05),and intraoperative use of nano-carbon and traditional parathyroid gland identification for the protection of parathyroid gland has important clinical significance.Conclusion The greater the scope of thyroidectomy surgery,parathyroid function is likely to be affected,intraoperative protection of parathyroid gland for the prevention of hypopyroidism hasa positive significance.

Thyroidectomy;Parathyroid;Protectiveeffect

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.32.008