动态监测感染性休克患者B型钠尿肽的预后评价

严凤娣，许晓兰，张文娟，郑瑞强，林 华

(苏北人民医院 重症医学科，江苏 扬州 225001)

·论著·

动态监测感染性休克患者B型钠尿肽的预后评价

严凤娣，许晓兰，张文娟，郑瑞强，林 华

(苏北人民医院 重症医学科，江苏 扬州 225001)

目的探讨血浆B型钠尿肽(BNP)对感染性休克患者预后评估的意义，并评价BNP与感染性休克时机体血流动力学改变之间的关系。方法选择2015年1月至2016年12月苏北人民医院重症医学科收治的58例行机械通气的感染性休克患者，脉搏指示剂连续心排血量监测仪(PiCCO)持续监测心脏指数(CI)、每搏量指数(SVI)、全心舒张末期容积指数(GEDI)等血流动力学参数。入院后行急性生理学与慢性健康状况(APACHE II)评分和序贯器官衰竭(SOFA)评分，动脉血乳酸、BNP测定。根据患者入院后28天的生存状态分为存活组(36例)和死亡组(22例)，比较两组BNP、APACHE II评分、SOFA 评分、乳酸与预后进行分析，绘制受试者工作特征(ROC)曲线，评价BNP对感染性休克患者预后的预测价值。结果死亡组入院时BNP水平明显高于存活组(P=0.009)。存活组第1、2、3天血浆BNP水平呈明显的下降趋势；而死亡组患者治疗后BNP水平未见下降，两组BNP水平比较差异有统计学意义。根据ROC曲线分析显示：BNP的ROC曲线下面积(AUC)为0.679(P=0.031)，对预后评价的灵敏度和特异度分别为66.7%、76.7%。结论BNP水平与感染性休克患者病情严重程度及预后相关， BNP可用于感染性休克患者的预后评价。

休克，脓毒性；心钠素；血流动力学；预后

感染性休克是感染引起的经过充分的液体复苏仍不能纠正的持续低血压状态[1-2]。尽管医学的发展对感染性休克的发病机制有了一定的了解，但其死亡率仍高达40%～80%[3]。早期鉴别出高危患者并制定出特定的治疗流程，积极干预，能预防并发症及多器官功能障碍的发生[4]。脉搏指示连续心排血量监测 (PiCCO)是一项脉搏轮廓连续心排血量与经肺热稀释心排血量联合应用的新技术，研究表明其监测的指标能较好地反映机体的血流动力学状态。

B型钠尿肽(BNP)是一种心脏激素，其合成及分泌主要在心室，具有利尿、利钠、扩张血管的作用，在调节心脏充盈压和血管内容量平衡之间发挥着重要作用[5]。BNP被广泛用作提示左心室功能障碍和左心室充盈压升高的生物学标记，在心力衰竭的诊断、筛查、预后评估及指导治疗方面有重要意义[6-9]。本研究比较感染性休克不同预后组血清BNP水平的差异，探讨BNP水平动态变化与感染性休克患者病情严重程度及其预后的相关性。

1 资料与方法

1.1病例选择 采用回顾性研究的方法，收集2015年1月至2016年12月我科收治的符合感染性休克诊断标准[10]的231例患者的临床资料。根据患者入院后28天生存状态分为存活组和死亡组。根据入选及排除标准最终入选感染性休克患者58例，其中男37例，女21例，平均年龄(68±15)岁。感染部位：肺部感染25例，腹腔感染18例，泌尿系感染10例，血流感染3例，皮肤创面感染2例。根据患者入院后28天的生存状态分为存活组36例，死亡组22例，占37.9%。

1.2入选及排除标准 入选标准：年龄≥18岁；需机械通气；住院期间行PiCCO监测；入院1、2、3天连续检测BNP及心肌肌钙蛋白I(cTnI)；临床资料完整。排除标准：有可导致BNP及cTnI升高的情况，包括急性冠状动脉综合征、充血性心力衰竭、心肺复苏术后、心胸外科手术后、有肝肾功能不全史；住院时间少于24小时。

1.3资料收集 收集所有患者性别、年龄、心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)，乳酸(Lac)、记录急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)、序贯器官衰竭(SOFA)评分、B型钠尿肽(BNP)和cTnI。每天测量4次PiCCO，记录PiCCO监测的心脏指数(CI)、每搏量指数(SVI)、全心舒张末期容积指数(GEDI)，4次的平均值为当日采集的数据。

2 结 果

2.1入院时临床资料比较 入院时两组性别比较有统计学意义(P<0.05)；死亡组APACHE Ⅱ评分、Lac及BNP水平高于生存组(P<0.05)，而SOFA评分、cTnI、CVP、CI、SVI、GEDI比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组入院时临床资料比较

2.2入院后3天相关指标变化 入院第1天，死亡组APACHE Ⅱ评分高于存活组，其后存活组下降，而死亡组上升；两组去甲肾上腺素用量及液体平衡量差异无统计学意义，存活组的用量逐渐下降；存活组第1、2、3天血浆BNP水平呈明显的下降趋势；而死亡组治疗后BNP水平未见下降，两组BNP水平比较差异有统计学意义。见表2。

2.3BNP对感染性休克患者预后的评估 应用ROC曲线评价入组时APACHE Ⅱ、BNP、Lac对预后评估的价值，结果显示AUC分别为0.690、0.679、0.690，以BNP=4 150为截断点，预测患者存活的敏感度为66.7%，特异度为76.7%。见图1。

表2 两组入院后3天相关指标变化比较

注：与存活组比较，*P<0.05；与第1天比较，△P<0.01

图1 不同监测指标对感染性休克患者预后评价的ROC曲线分析

3 讨 论

感染性休克病情发展迅速，治疗困难，是重症监护病房中患者死亡的最主要病因[11-12]。BNP的合成及分泌主要在心室。编码BNP的基因存在于1号染色体短臂的末端，通过mRNA 转录为由108 个氨基酸组成的BNP前体(proBNP)，贮存于心肌的一些分泌颗粒中。当心肌受到牵张或室壁压力增大时，心肌内储存的proBNP 即被释放出来，并很快分解为无活性的由76个氨基酸组成的氨基末端proBNP(NT-proBNP)及有内分泌活性的由32个氨基酸组成的BNP。BNP是目前公认心源性休克诊断、治疗及判断预后的重要指标[13-14]。本研究通过分析58例确诊的感染性休克患者临床资料，对感染性休克患者BNP和血流动力学改变之间的关系及对预后的影响有了进一步的认识。本研究中58例感染性休克患者死亡22例，占37.9%，与Kaukonen等[15]报导的相仿。

感染性休克时心功能受损与否与患者病死率密切相关。Post等[16]研究发现感染性休克时，BNP升高提示患者合并有心脏功能受损，并预示临床后果不佳。同年，Vieillard-Baron等[17]研究发现收住重症监护病房的感染性休克患者中60%有心功能障碍的临床表现，其病死率高达70%～90%，与之相对应的没有心血管受累的病死率只有20%。心力衰竭、心脏瓣膜病、左心室肥大、心房颤动、肺动脉高压、肾功能衰竭、贫血、血浆醛固酮浓度增高等情况下血浆中BNP浓度均可明显升高[18]。多项研究显示，心力衰竭程度越严重，血浆中的BNP 浓度就越高。Maisel等[6]报道的一项共纳入1 586例患者的多中心、前瞻性研究中发现，医师无需依赖超声心动图和胸片等检查，仅根据BNP检测结果(>100 pg/ml)就可以正确诊断83.4%的心力衰竭患者，同时BNP检查也具有极高的阴性预测价值，在该项研究中，仅根据验血结果(BNP<50 pg/ml)，医师能够正确排除96%的非心力衰竭患者。

近年的研究发现脓毒症时BNP水平可明显升高。Perman等[19]发现至急诊室就诊的脓毒症患者中高水平的BNP与较差的临床预后有关，以49 pg/ml为截断点，高BNP患者病死率更高，且发展成严重脓毒症和感染性休克的风险更大。

APACHE Ⅱ评分、动脉血乳酸水平均是目前临床上常用的评价感染性休克患者病情严重程度及预后的指标[20]。本研究发现与APACHE Ⅱ评分、动脉血Lac水平相似，BNP对感染性休克病情严重程度及预后有一定的预测价值。

既往的研究显示以PiCCO指导的改良集束化治疗能更准确地指导感染性休克患者的液体复苏，具有很大的临床意义[21]。本研究中所有患者均进行了PiCCO监测，但研究结果发现通过监测相关血流动力学指标如CI、SVI、GEDI、MAP、HR等，可以了解患者实时的血流动力学状态，及机体对治疗的反应，但这些指标与患者的总体预后未发现有相关性，可能不能用于临床上进行预后评价。

本研究提示感染性休克患者血浆中BNP水平升高与不良预后有关，尤其是治疗后BNP仍呈上升趋势患者。Papanikolaou等[22]对收住重症监护病房的严重脓毒症和脓毒症休克患者的研究发现，BNP与脓毒症的严重程度及预后密切相关，经治疗后BNP下降至500 ng/ml以下预示着较好的临床预后。感染性休克治疗时需要进行充分的液体复苏，大量的液体进入体内后如存在心脏的收缩和(或)舒张功能受损，可使心室壁张力明显增大，进而使贮存于心肌细胞分泌颗粒中的BNP大量释放，导致血浆BNP水平明显升高。与本研究结果相似。

综上所述， 本研究发现血浆BNP水平及其动态变化与感染性休克患者病情的严重程度及预后有关，治疗后BNP水平下降至阈值以下预示着更好的临床结局，未来BNP有可能会成为临床上指导感染性休克治疗的一个客观指标。

[1] Augus DC， Linde-Zwirble WT， Lidicker J， et al. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence， outcome， and associated costs of care[J]. Crit Care Med， 2001， 29(7): 1303-1310.

[2] Shankar-Hari M， Phillips GS， Levy ML， et al. Developing a New Definition and Assessing New Clinical Criteria for Septic Shock: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) [J]. JAMA， 2016， 315(8): 775-787.

[3] Dellinger RP， Levy MM， Rhodes A， et.al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines formanagement of severe sepsis and septic shock: 2012[J]. Crit Care Med， 2013， 41(2): 580-637.

[4] Zambon M， Ceola M， Almeida-de-Castro R， et al. Implementation of the Surviving Sepsis Campaign guidelines for severe sepsis and septic shock: we could go faster[J]. J Crit Care， 2008， 23(4): 455-460.

[5] Rubattu S， Sciarretta S， Valenti V， et al. Natriuretic peptides: an update on bioactivity， potential therapeutic use， and implication in cardiovascular diseases[J]. Am J Hypertens， 2008， 21(7): 733-741.

[6] Maisel AS， Krishnaswamy P， Nowak RM， et al. Breathing not properly multinational study intestigators， rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergencydiagnosis of heart failure[J]. N Engl J Med， 2002， 347(3): 161-167.

[7] Berger R， Moertl D， Peter S， et al. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide-guided， intensive patient management in addition to multidisciplinary care in chronic heart failure a 3-arm， prospective， randomized pilot study[J]. J Am Coll Cardiol， 2010， 55(7): 645-653.

[8] Pfisterer M， Buser P， Rickli H， et al. BNP-guided vs symptom- guided heart failure therapy: the Trial of Intensified vs Standard Medical Therapy in Elderly Patients With Congestive Heart Failure (TIME-CHF) randomized trial[J]. JAMA， 2009， 301(4): 383-392.

[9] Porapakkham P， Zimmet H， Billah B， et al. B-type natriuretic peptide-guided heart failure therapy: a meta-analysis[J]. Arch Intern Med， 2010， 170(6): 507-514.

[10] Dellinger RP， Levy MM， Rhodes A， et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock， 2012[J]. Intensive Care Med， 2013， 39(2): 165-228.

[11] Bone RC， Balk RA， Cerra FB， et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine[J]. Chest， 1992， 101(6): 1644-1655.

[12] Annane D， Bellissant E， Cavaillon JM. Septic shock[J]. Lancet， 2005， 365(9453): 63-78.

[13] Oluleye OW， Folsom AR， Nambi V， et al. Troponin T， B-type natriuretic peptide， C-reactive protein and cause-specific mortality[J]. Ann Epidemiol， 2013， 23(2): 66-73.

[14] Zakynthinos E， Kiropoulos T， Gourgoulianis K， et al. Diagnostic and prognostic impact of brain natriuretic peptide in cardiac and noncardiac diseases[J]. Heart Lung， 2008， 37(4): 275-285.

[15] Kaukonen KM， Bailey M， Suzuki S， et al. Mortality related to severe sepsis and septic shock among critically ill patients in Australia and New Zealand， 2000-2012[J]. JAMA， 2014， 311(13): 1308-1316.

[16] Post F， Weilemann LS， Messow CM， et al. B-type natriuretic peptide as a marker for sepsis induced myocardial depression in intensive care patients[J]. Crit Care Med， 2008， 36(11): 3030-3037.

[17] Vieillard-Baron A， Caille V， Charron C， et al. Actual incidence of global left ventricular hypokinesia in adult septic shock[J]. Crit Care Med， 2008，36(6): 1701-1706.

[18] Thygesen K， Mair J， Mueller C， et al. Recommendations for the use of natriuretic peptides in acute cardiac care: a position statement from the Study Group on Biomarkers in Cardiology of the ESC Working Group on Acute Cardiac Care[J]. Eur Heart J， 2012， 33(16): 2001-2006.

[19] Perman SM， Chang AM， Hollander JE， et al. Relationship between B-type natriuretic peptide and adverse outcome in patients with clinical evidence of sepsis presenting to the emergency department[J]. Acad Emerg Med， 2011， 18 (2): 219-222.

[20] 包磊， 张敏， 颜培夏， 等. 动脉血乳酸及其清除率预测感染性休克患者预后的回顾性研究[J]. 中华危重病急救医学， 2015， 27(1): 38-42.

[21] 卢年芳， 郑瑞强， 林华， 等. PiCC0指导下集束化治疗感染性休克的临床研究[J]. 中华危重病急救医学， 2014， 26(1): 23-27.

[22] Papanikolaou J， Makris D， Mpaka M， et al. New insights into the mechanisms involved in B-type natriuretic peptide elevation and its prognostic value in septic patients[J]. Crit Care，2014， 18(3): R94.

PrognosticvalueofmonitoringB-typenatriureticpeptideandrelationtohemodynamicchangesinsepticshockpatients

Yan Fengdi， Xu Xiaolan， Zhang Wenjuan， Zheng Ruiqiang， Lin Hua

DepartmentofCriticalCareMedicine，SubeiPeople'sHospital，MedicalSchoolofYangzhouUniversity，Yangzhou225001，China

YanFengdi，Email:yzyanfd@163.com

ObjectiveTo explore the prognostic value of plasma B-type natriuretic peptide (BNP) and relationship with hemodynamic change in patients with septic shock.MethodsA retrospective study was conducted. Clinical data of 58 mechanically ventilated septic shock patients admitted in the Department of Critical Care Medicine in Subei People's Hospital from January 2015 to December 2016 were analyzed．Cardiac index (CI)， stroke volume index (SVI) and globat end diastolic volume index(GEDI) were detected by pulse indicator continuous cardiac output (PiCCO) technology for 3 days. Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ(APACHEⅡ) score， sequential organ failure assessment (SOFA) score， arterial blood lactate levels (Lac) and BNP were conducted after admission. According to the 28-day mortality after admission in intensive care unit (ICU)， the patients were divided into survival group (n=36) and death group (n=22). The BNP， APACHEⅡ， SOFA and Lac in two groups were analyzed， and their relationships and outcome were analyzed. The receiver operating characteristic (ROC) curve was plotted to assess the value of BNP for predicting the outcome.ResultsThree-day BNP kinetics demonstrated a decline trend over time in survival group while no downtrend was found in death group， and there was significant difference in plasma BNP levels between two groups. ROC curves demonstrated that the area under ROC curve (AUC) of BNP was 0.679(P=0.031). As the cutoff point of BNP， the sensitivity and specificity of BNP predicting the survival of patients was 66.7% and 76.7%， respectively.ConclusionSerum BNP could be a useful diagnostic indicator for septic shock. Prolonged BNP elevation and inability to reduce BNP after proper treat may imply increased mortality.

shock， septic； atrial natriuretic factor; hemodynamics; prognosis

严凤娣，Email：yzyanfd@163.com

R631.4

A

1004-583X(2017)11-0949-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.11.008

2017-07-15 编辑:王秋红