不同中医证型复发性流产及其妊娠结局与细胞因子的相关性研究*

王欢欢刘永林张丽叶平叶骞#胡蓝雅文

1浙江省立同德医院浙江杭州310012

2浙江省中医院浙江杭州310006

不同中医证型复发性流产及其妊娠结局与细胞因子的相关性研究*

王欢欢1刘永林2张丽2叶平1叶骞1#胡蓝雅文1

1浙江省立同德医院浙江杭州310012

2浙江省中医院浙江杭州310006

复发性流产中医证型妊娠结局细胞因子

研究认为40%～60%的复发性流产（RSA）发生与免疫因素有极大的相关性，其中Th1/Th2型细胞因子的失衡是RSA发生重要因素之一[1]。研究亦发现，在深静脉血栓形成[2]、再障[3]、特发性皮炎[4]、手足口病[5]等疾病中这类细胞因子的分泌与对照人群相比存在显著性差异，且与中医证型存在明显的相关性，因此本研究拟通过观察不同妊娠结局RSA患者多种细胞因子水平的差异，初步探讨Th1/Th2型细胞因子对妊娠结局的影响，同时观察不同中医证型RSA与细胞因子的相关性，为中医辨证论治RSA提供微观的辨证依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料：所有研究对象均为2012年3月至2013年9月于浙江省立同德医院住院或门诊患者，其中RSA患者共272例，对照人群41例。RSA病例随访至娩出健康活婴者或再次发生胚胎陨堕，其中13例随访脱落，其余259例患者孕周为4～11周，年龄22～44岁，平均30.80±3.94岁，中位年龄31.0岁。诊断标准参照《妇产科学》中的相关标准[6]。排除夫妇染色体异常；子宫畸形；合并有血管、肝肾、造血系统、自身免疫、明显感染等疾病。孕早期正常妊娠对照人群41例，孕周为4～11周，年龄21～39岁，平均29.44±4.65岁，中位年龄29.0岁，为行人工流产术的妇女，体格检查、妇科检查排除全身系统性疾病、生殖道畸形，血液学检查排除染色体异常、免疫相关性疾病，B超提示宫内胚胎发育正常，无阴道流血及腹痛，既往无自然流产史，月经周期规律，本次因计划外妊娠要求人工流产。根据中医辨证[7]，259例RSA患者分为肾虚型、脾肾两虚型、血热型、肾虚血瘀型，其中肾虚型127例，年龄23～42岁，平均30.70±3.97，中位年龄30岁；脾肾两虚型115例，年龄22～42岁，平均30.76±3.81，中位年龄31.0岁；肾虚血瘀型12例，年龄26～39岁，平均31.67±4.33，中位年龄30.5岁；血热型5例，年龄25～41岁，平均32.60±5.77，中位年龄32.0岁。所有患者入选时均告知其研究的方法及意义做到知情同意，本研究经本院伦理委员会审查同意。

1.2 试剂与方法：分述如下。

1.2.1 检测仪器：Luminex 200流式荧光仪(美国Luminex公司)，人类细胞因子流式荧光试剂盒(美国Millipore公司)。

1.2.2 检测方法：RSA患者入院后，未进行治疗前，清晨采集空腹病患静脉血3～4ml，常规分离血清，-80℃保存备用。细胞因子检测前将保存的血清平衡至室温，其余操作均按试剂说明书进行，最后用Luminex200流式荧光仪阅读荧光并进行分析。

1.3 统计学方法：用SPSS17.0软件系统对数据进行统计学处理，偏态分布资料采用中位数与四分位数M[P25,P75]表示，计数资料采用卡方检验，计量资料不符合正态分布的采用非参数检验。

2 结果

2.1 272 例不同证型RSA患者妊娠结局：272例RSA患者中，随访脱落13例，其余259例患者成功分娩有206例，占79.54%，难免流产共53例，占20.46%。按中医分型标准，259例患者RSA患者共分为肾虚型、脾肾两虚型、肾虚血瘀型、血热型，其中血热型样本量太少，未纳入统计学分析，其他3型患者流产率最高的是肾虚血瘀型为41.67%，其次为肾虚型22.83%、脾肾两虚型14.78%，三组比较差异有统计学意义（χ2=6.096,P＜0.05）。见表1。

2.2 不同妊娠结局RSA患者与正常妊娠对照组细胞因子的比较：见表2。

2.3 不同证型与细胞因子表达水平的关系：见表3。

表3 不同证型患者血清细胞因子的比较（pg/ml）

3 讨论

自然流产属中医学中“胎漏”“胎动不安”范畴。《景岳全书》指出怀胎期间忽然下血，病因有四：一是血热迫血妄行；二是郁怒气逆而动血；三是损伤胎气，胞宫受损而致下血；四是脾肾两虚，致命门不固而脱血。现代中医学者认为胎漏、胎动不安的发生与胎元、血海不固、气血亏虚、脾肾虚弱、肾气不足、冲任失固有关。本研究对259例先兆流产患者分型后发现，肾虚型、脾肾两虚型比例最高，占93.43%，血瘀、血热型比例较低，仅占6.57%。肾不固胎，脾失摄养为滑胎的根本。肾为先天之本，系胞宫藏精，肾精充足，肾气充沛，则有力维系胎元,此外胎儿濡养还必须依靠气血滋养，这有赖于脾的运化，水谷精微化生精血。肾与脾，为先后天之本，两者需相互作用才能维持正常的胎孕过程，肾虚、脾肾两虚均可导致胎动不安。笔者的研究亦发现血热型、肾虚血瘀型难免流产发生率（40.00%、41.67%）远高于肾虚、脾肾两虚型（22.83%、14.78%）可能由于患者反复流产损伤肾气，久病必瘀，故有肾虚血瘀之象；多次不良妊娠结局，思虑过度，营阴暗耗，胸有郁结，郁久化热，久则阴虚内热，出现血热之象。此两类流产从疾病进程上更易发生难免流产。

现代免疫学认为妊娠是一种成功的半同种移植，胎儿携带了父源性抗原，诱导母体免疫耐受产生保护性免疫应答，如果母体免疫平衡被打破，则可能诱发流产。目前大量研究证实Th1、Th2型细胞因子免疫应答在自然流产的发生过程中起了重要作用，早孕期母-胎免疫界面及外周Th2型免疫偏移是妊娠成功的标志，而Th1型免疫偏移则导致妊娠失败[8]。Th1细胞主要分泌白细胞介素IL-2、IFN-γ、TNF-α等，主要介导细胞免疫；Th2细胞主要分泌IL4、IL10等主要介导体液免疫。笔者研究结果亦证实先兆流产患者炎性因子IL-6、TNF-α较正常孕妇显著升高，而IL-4水平显著降低。同时研究结果亦显示与妊娠结局关系最密切的细胞因子为IL10、TNF-α，IL10的增高有利于妊娠的维持，而TNF-α的增高会增加流产的风险。

笔者前期研究发现中医辨体调质与复发性流产的相关性及干预疗效[9]，但目前RSA证型的分类方法尚未统一，分型方案缺乏定性、定量指标，制定含有微观定性、定量指标的辨证分型标准有助于临床更好的统一辨证与治疗。本研究结果显示不同种类细胞因子的水平与证型相关，不同型别的流产患者证型呈现一定的规律。与正常孕妇相比，肾虚型IL-4显著降低，IL-6显著增高；脾肾两虚型IL-6、IFN-γ、TNF-α均显著性增高；肾虚血瘀型IL-6、TNF-α显著性增高；血热型IL-4显著降低，IL-6、IL-10显著增高。综上，RSA的发生和预后与不同种类细胞因子的水平密切相关，IL-6、TNF-α、IL-4、IL-10、IFN-γ的平衡对妊娠的维持至关重要。在临床辨证过程中，以细胞因子为参考进行中医辨证，对中医证型的客观化也有积极意义，有助于临床辨证的准确性。

[1] Kwak-KimJ,BaoS,LeeSK,etal.Immunological modes of pregnancy loss：inflammation,immune effectors,andstress[J].AmJReprodImmunol,2014,72(2)：129-140.

[2] 张玉冬,张玥,程志新,等.Th1/Th2细胞因子在深静脉血栓形成不同证型中的变化[J].山东中医杂志,2014，29(3)：178-180.

[3] 唐旭东,许勇钢,李柳,等.慢性再生障碍性贫血患者的细胞因子水平与中医证型的相关性研究[J].世界中西医结合杂志,2014，9(6)：648-650.

[4] 郑益志,余土根,贾丽莹,等.特应性皮炎血清瘦素及白细胞介素-6水平与中医证型的相关性研究[J].中华中医药杂志,2013，28(12)：3669-3671.

[5] 黄伟,李芹.手足口病中医证型与血清炎性细胞因子、T细胞亚群、NK细胞相关性分析[J].中国中医药信息杂志,2016，23(7)：17-21.

[6] 丰有吉.妇产科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社,2013：67-69.

[7] 张玉珍.中医妇科学[M].第2版.北京：中国中医药出版社,2007：219-223.

[8] PiccinniMP,LombardelliL,LogiodiceF,etal.T helpercellmediated-tolerancetowardsfetalallograft in successful pregnancy[J].Clin Mol Allergy,2015,13(1)：9.

[9] 王欢欢,叶平,叶骞,等.中医辨体调质对自然流产患者孕前干预疗效的临床分析[J].浙江中医杂志,2016，51(8)：622-623.

浙江省中医药科技计划项目补肾活血方对复发性流产患者VEGF、sFlt-1表达和子宫血流灌注的影响，编号：2016ZA006

#通讯作者：叶骞，E-mail：jxgmaill@163.com

2017-07-10