MRI在直肠癌术前分期中的准确性分析

林伟达　骆衍新

[摘要] 目的 分析MRI在直肠癌术前分期中的准确性。 方法 选择2012年12月～2014年4月于中山大学附属第六医院接受MRI检查并通过活检组织病理确诊的原发性直肠癌患者154例，通过对比其术后病理分期，分析MRI术前分期准确率。 结果 将T分期分为T3～4期及T0～2期，其准确率、灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为77.9%、93.3%、46%、78.2%和76.7%。而N分期分为N+期和N0期，分别是57.1%、78.2%、45.5%、44.3%和78.9%。TNM分期分为Ⅱ～Ⅲ期和0～Ⅰ期，分别是79.9%、93.1%、39.5%、82.4%和65.2%。 结论 MRI是一种准确的直肠癌术前分期方法，TN分期均具有较高的灵敏度，但是特异度不高，可能会导致过度分期。

[关键词] 直肠癌；MRI；术前分期；准确性

[中图分类号] R657.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）10（a）-0113-04

[Abstract] Objective To evaluate the accuracy of preoperative MRI staging in primary rectal cancer patients. Methods From December 2012 to April 2014， in Sixth Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University， 154 primary rectal cancer patients underwent MRI before surgery were selected. The accuracy of preoperative MRI was analyzed by comparing with postoperative pathological stage. Results T stage was divided into T3-4 stage and T0-2 stage， the accuracy， sensitivity， specificity， PPV， NPV were 77.9%， 93.3%， 46%， 78.2%， 76.7%. N stage was divided into N+ stage and N0 stage， the accuracy， sensitivity， specificity， PPV， NPV were 57.1%， 78.2%， 45.5%， 44.3%， 78.9%. TNM stage was divided into Ⅱ-Ⅲ stage and 0-Ⅰ stage， he accuracy， sensitivity， specificity， PPV， NPV were 79.9%， 93.1%， 39.5%， 82.4%， 65.2%. Conclusion MRI can be applied as a useful tool in rectal cancer staging. Both T category and nodal metastasis has high sensitivity. But its low specificity may lead to over-staging.

[Key words] Rectal cancer； MRI； Preoperative stage； Accuracy

直腸癌是目前对人类健康危害最大的恶性肿瘤之一，据美国癌症学会2017年统计的数据显示，结直肠癌发病率在所有的癌症中排第三位，其中超过三分之一是直肠癌[1-2]。随着人们生活水平的提高，高脂、高蛋白、低纤维食物在饮食结构中的比重也在不断增加，其发病率也呈上升趋势[3]。直肠癌的预后与确诊时肿瘤的分期有密切的关系，不同阶段的治疗方式也有很大的区别，早期直肠癌只需要手术切除就可以达到满意的疗效，但是局部进展期及晚期直肠癌则需要联合使用放化疗。然而我国目前由于肠镜检查普及率不高以及直肠癌发病较隐匿等原因，接近70%的患者确诊时已经是局部进展期[4]。过去，这类患者往往选择行根治术并联合术后辅助放化疗（CRT）。与单纯手术相比，术后辅助放化疗能显著改善局部复发率，但是由于对生存时间的改善不明确，辅助放化疗疗效及生活质量均不如术前放化疗，目前正逐步被术前新辅助放化疗（nCRT）所代替[5]。但是放化疗不可避免地存在一些毒副作用，如皮肤损伤、肠道黏膜损伤、软组织纤维化、肢体麻痹、白细胞降低等。因此，准确的术前分期显得尤为重要。MRI是目前最常应用的影像学技术，其具有良好的软组织分辨率、多参数、多方位等特点，能准确显现直肠系膜筋膜和解剖结构，具有独特优势[6-7]。本研究通过分析中山大学附属第六医院（以下简称“我院”）MRI对直肠癌术前TN分期评估的准确性，探讨MRI在直肠癌术前分期中的临床应用价值，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年12月～2014年4月我院手术治疗的原发直肠癌患者。纳入标准：于我院行根治性手术且病理资料完整；病理确诊为原发性直肠癌；MRI资料完整。排除标准：术前接受新辅助治疗；有远处转移；既往盆腔手术史；既往接受过盆腔放疗；有炎性肠病史；合并其他恶性肿瘤。

1.2 MRI检查方法及图像分析

使用1.5T高分辨MRI，搭配腹部相控阵表面线圈，患者于检查前一天进行肠道清洁，检查过程中患者使用仰卧、头先进的体位进行扫描。所有影像结果均由放射科一名住院医师和1名高年资医师独立阅片，并给出最终报告。

1.3 病理学结果

所有肿瘤标本离体后均送至病理科制作成病理组织切片，然后由2名病理科医师根据TNM分期标准分别进行分期并给出最终结果。按照TNM分期法可以将直肠癌分为5期，0期：癌局限于粘膜层，无淋巴结转移；Ⅰ期：肿瘤局限于固有肌层以内，无淋巴结转移；Ⅱ期：肿瘤浸润超过固有肌层，但无淋巴结转移；Ⅲ期：淋巴结有转移；Ⅳ期：远处转移（肝脏、肺等）或腹膜转移。endprint

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 19.0对数据进行分析，以病理结果为金标准，对MRI分期结果进行χ2检验及Kappa检验。通常Kappa值在0～1，0≥kappa≥0.20为极低的一致性，0.2>Kappa≥0.40为一般的一致性，0.4>Kappa≥0.60为较好的一致性，0.6>Kappa≥0.80为高度的一致性，0.8>Kappa≥1为几乎完全一致。以P < 0.05為差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床资料

按“1.1”纳入标准进行筛选，297例直肠癌患者符合选择标准，按照排除标准剔除143例，最后共有154例患者入组本研究，患者资料详见表1。所有患者均在完成MRI检查后2周内于我院行根治性手术，治疗过程符合规范，手术方法遵循全直肠系膜切除术（TME）的原则。

2.2 分期结果

以术后病理结果作为金标准，与术前MRI分期进行比较，结果详见表2。

2.3 准确性分析

因为判断直肠癌肠壁浸润是否突破固有肌层以及是否侵犯周围淋巴结是判断是否局部进展期的关键因素，Ⅰ期以内的肿瘤治疗方式相同，而Ⅱ期和Ⅲ期的直肠癌患者则建议行新辅助治疗，Ⅳ期的直肠癌主要依靠CT分辨，治疗方式也不一样。因此本研究除了将T分期分为T0～2期以及T3～4期，N分期分为N0期及N+期，还分为0～I期（非局部进展期，T1～2N0M0）和Ⅱ～Ⅲ期（局部进展期，T3～4NxM0或TxN12M0）。计算结果显示：MRI在T分期和N分期的准确率分别为77.9%（120/154）和57.1%（88/154），TNM分期（0～Ⅲ期）的准确率为79.9%（123/154）。另外，MRI对于肠壁浸润突破肌层的局部进展期直肠癌分期准确性更高，T0～2期准确性为46%（23/50），T3～4组期为93%（97/104）。

对数据进一步计算得到MRI分期的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和Kappa值详见表3。由上述数据可知T分期术前MRI与术后组织病理结果一致性较好（Kappa值为0.438），而TNM分期和N分期则一致性一般（Kappa值分别为0.376、0.202）。

3 讨论

根据第一版的中国局部进展期直肠癌诊疗专家共识，局部进展期直肠癌定义为影像学或病理检查原发肿瘤侵出肠壁肌层直至周围结构（c/pT3～4b）或系膜内及真骨盆范围内出现淋巴结转移（c/pN1～2）而无远处转移（M0）的距肛缘12cm以内的直肠癌患者[6]。目前对于局部进展期直肠癌患者，美国国立综合癌症网络（NCCN）指南和中国局部进展期直肠癌诊疗专家共识均推荐使用新辅助放化疗，缩小肿瘤的体积、降低肿瘤的分期，不仅能够降低术后复发及转移的风险，对于低位直肠癌，还可以提高直肠癌患者的保肛率[5- 8]。因此，准确的术前分期显得十分重要，它能够避免早期直肠癌患者接受过度治疗，同时最大限度地保证肿瘤完整切除，尤其是对于那些需要保肛手术的患者，能够在有效地降低肿瘤复发转移的前提下，提高生活质量，从而实现最佳和个性化的治疗策略[9-11]。

近年来直肠癌分期一直是结直肠外科的一个研究热点，国际上及国内均有关于直肠癌MRI分期的报道，然而因为MRI性能以及影像医生水平的差异，其分期准确性相差甚远（T分期：31%～100%，N分期：39%～95%）[12-14]。在我国直肠癌是常见的恶性肿瘤，发病率逐年提升。本研究显示，直接手术的直肠癌患者中有67.5%（104/154）的病理结果是T3～4，35.7%（55/154）的患者已经发生周围淋巴结转移，共有70.1%（116/154）的患者确诊时已是局部进展期，而这还不包括接受新辅助治疗的患者，因此实际上进展期的直肠癌患者比例会更高。目前NCCN指南和专家公司均建议局部进展期直肠癌患者在手术前先进行新辅助放化疗[6，8]，目前用于进行直肠癌术前分期的检查方法主要有：直肠彩超（EUS）、CT和MRI。从准确率来说，虽然EUS准确率较高，T分期的灵敏度有95%，特异度有80%，而在N分期则分别为58%和80%[15-16]。但是其存在一定的局限性，在国内，大多数直肠癌患者确诊时已经是中晚期，肿瘤体积较大堵塞肠腔，影响了EUS的使用。而CT则主要用于判断M分期，MRI是目前直肠癌TN分期最主要的手段，MRI对于肠壁浸润突破肌层的局部进展期直肠癌分期准确性更高，MRI对于评估肿瘤与周围重要解剖结构方面也有着有着EUS和CT所不具备的优势，MRI可以评估肿瘤与环周切缘（CRM）的关系[17]，CRM是判断直肠癌患者术后局部复发风险的一个重要因素，与患者预后直接相关[18]。

本研究共纳入了154例直肠癌患者，术前T分期与术后病理结果对比具有较好的一致性，而TNM分期和N分期一致性则一般。MRI在N分期的准确率不如T分期，一个重要原因是目前主要使用淋巴结的大小来判定是否有侵袭淋巴结，淋巴结直径>5 mm则认为是转移，但是根据临床经验及相关文献报道，淋巴结增大不一定是代表有转移，术后病理显示有的淋巴结直径达到10 mm以上，却没有癌细胞的存在；然而有的淋巴结直径小于3 mm，术后病理结果却证实有癌细胞浸润[19]。MRI分辨局部进展期直肠癌的准确率为79.9%（123/154），有8例局部进展期患者分期不足，23例患者过度分期为局部进展期。MRI在TN分期的灵敏度较高，特异度则稍低，与国内外许多文献报导一致[20-23]，说明MRI虽然具有很高的准确性，但是也容易造成假阳性，从而过度分期使患者遭受不必要的放化疗。

对于直肠癌术前分期来说，MRI无疑是目前不可替代的，随着阅片经验的提升及影像技术的发展，高分辨MRI在TN分期的诊断会越来越具有优势。但是，如何提高MRI的特异度，是MRI术前分期面临的一个重要问题。endprint

[參考文献]

[1] Siegel RL，Miller KD，Jemal A. Cancer Statistics，2017 [J]. CA Cancer J Clin，2017，67（1）：7-30.

[2] Siegel RL，Miller KD，Fedewa SA，et al. Colorectal cancer statistics，2017 [J]. CA Cancer J Clin，2017，67（3）：177-193.

[3] Brenner H，Stock C，Hoffmeister M.Effect of screening sigmoidoscopy and screening colonoscopy on colorectal cancer incidence and mortality：systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials and observational studies [J]. BMJ，2014，348：g2467.

[4] 向国卿，赵莹，朱佳，等.9769例结直肠癌的构成特征及变化趋势[J].现代肿瘤医学，2016，24（20）：3236-3239.

[5] Trial SRC. Improved survival with preoperative radiotherapy in resectable rectal cancer [J]. N Engl J Med，1997，336（14）：980-987.

[6] 彭俊杰，朱骥，刘方奇，等.中国局部进展期直肠癌诊疗专家共识[J].中国癌症杂志，2017，27（1）：41-80.

[7] 戴峥.3.0T高分辨率MRI直肠癌术前T分期与病理T分期对比研究[D].广州：南方医科大学，2015.

[8] NCCN. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology（NCCN Guidelines TM）rectal cancer [J]. J Natl Compr Canc Netw，2016，14（5）：509-519.

[9] Smith JJ，Garcia-Aguilar J. Advances and challenges in treatment of locally advanced rectal cancer [J]. J Clin Oncol，2015，33（16）：1797-1808.

[10] Bosset JF，Collette L，Calais G，et al. Chemotherapy with preoperative radiotherapy in rectal cancer [J]. N Engl J Med，2006，355（11）：1114-1123.

[11] Roh MS，Colangelo LH，O'Connell MJ，et al. Preoperative multimodality therapy improves disease-free survival in patients with carcinoma of the rectum：NSABP R-03 [J]. J Clin Oncol，2009，27（31）：5124-5130.

[12] Muthusamy VR，Chang KJ. Optimal methods for staging rectal cancer [J]. Clin Cancer Res，2007，13（22 Pt 2）：6877s-6884s.

[13] Tytherleigh MG，Ng VV，Pittathankal AA，et al. Preoperative staging of rectal cancer by magnetic resonance imaging remains an imprecise tool [J]. ANZ J Surg，2008， 78（3）：194-198.

[14] Al-Sukhni E，Messenger DE，Charles Victor J，et al. Do MRI reports contain adequate preoperative staging information for end users to make appropriate treatment decisions for rectal cancer [J]. Ann Surg Oncol，2013，20（4）：1148-1155.

[15] Li XT，Sun YS，Tang L，et al. Evaluating local lymph node metastasis with magnetic resonance imaging，endoluminal ultrasound and computed tomography in rectal cancer： a meta-analysis [J]. Colorectal Dis，2015，17（6）：O129-0135.

[16] Zhou Y，Lu W. Diagnostic value of endorectal ultrasonography for rectal carcinoma： a meta-analysis [J]. J Cancer Res Ther，2014，10（Suppl）：319-322.

[17] Zhao RS，Wang HF，Zhou ZY，et al. Restaging of locally advanced rectal cancer with magnetic resonance imaging and endoluminal ultrasound after preoperative chemoradiotherapy：a systemic review and meta-analysis [J]. Dis Colon Rectum，2014，57（3）：388-395.endprint

[18] Simpson GS，Eardley N，McNicol F，et al. Circumferential resection margin（CRM） positivity after MRI assessment and adjuvant treatment in 189 patients undergoing rectal cancer resection [J]. Int J Colorectal Dis，2014，29（5）：585-590.

[18] Bown EJ，Lloyd GM，Boyle KM，et al. Rectal cancer： prognostic indicators of long-term outcome in patients considered for surgery [J]. Int J Colorectal Dis，2014，29（2）：147-155.

[19] Akasu T，Iinuma G，Takawa M，et al. Accuracy of high-resolution magnetic resonance imaging in preoperative staging of rectal cancer [J]. Ann Surg Oncol，2009，16（10）：2787-2794.

[20] 方梦诗，钟群，陈自谦，等.高分辨MRI及增强扫描在直肠癌术前分期中的应用价值[J].功能与分子医学影像学杂志：电子版，2016，5（3）：25-29.

[21] 姚灵君，赵柳燕，颜桂明，等.磁共振成像在直肠癌术前局部分期中的应用价值[J].中国现代医生，2016，54（20）：92-94.

[22] 韩哲，陈涓，陈敏，等.盆腔MRI在直肠癌诊治中的临床应用及研究进展[J].癌症进展，2016，14（6）：517-520.

[23] Beets-Tan RG，Beets GL，Vliegen RF，et al. Accuracy of magnetic resonance imaging in prediction of tumour-free resection margin in rectal cancer surgery [J]. Lancet，2001， 357（9255）：497-504.

（收稿日期：2017-07-02 本文編辑：苏 畅）endprint