医联体模式下脑卒中高危人群筛查和干预的社区管理及效果评价

张蓬川++++++宋炜++++++王海英++++++何绍奇++++++赵娅南++++++谢秀娟

[摘要] 目的 研究醫联体模式下脑卒中高危人群筛查和干预的社区管理及效果评价。 方法 2015年1～12月以北京市大兴区德茂社区和红星楼社区作为研究基地，入选200例41～91岁脑卒中高危人员，以社区为基本单元，采用随机分组方法将其分为干预组（100例）和对照组（100例）。采用医联体模式下的三级综合医院对两个社区11名医生进行标准化脑卒中高危人群筛查和干预试点项目培训，医生参与干预组的随访管理。对照组不进行任何干预。主要随访指标包括社区医生对脑卒中高危人群筛查和干预项目内容的知晓率、筛查阳性率、规范化治疗接受程度；患者的脑卒中危险因素知晓率、服药率、规范化药物使用率、自我日常生活管理能力。 结果 标准化脑卒中高危人群筛查和干预试点项目培训后，社区医生脑卒中高危人群筛查和干预项目内容的知晓率、筛查阳性率、规范化治疗接受程度均较培训前增高（均P < 0.05）。干预组有效随访患者96例，对照组有效随访患者97例，随访时间为（18.5±0.5）个月。干预组患者的脑卒中危险因素知晓率、服药率、规范化药物使用率、自我日常生活管理能力均高于对照组（均P < 0.05）。 结论 通过医联体模式的三级综合医院指导下脑卒中高危人群筛查和干预的社区管理模式，提高了社区医生对脑卒中高危人群筛查和干预诊治进展及社区疾病管理控制方案的知晓率及执行度，提高了患者对脑卒中高危因素的认知率及疾病自我管理能力，改善了患者服药率和遵医行为，为医疗卫生改革探索出了新经验。

[关键词] 脑卒中；筛查；干预；疾病管理；社区医学

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）10（c）-0180-05

Community management of screening and intervention of high-risk population of stroke under the guidance of medical partnerships system and its effectiveness evaluation

ZHANG Pengchuan SONG Wei WANG Haiying HE Shaoqi ZHAO Ya′nan XIE Xiujuan

Department of Neurosurgery， Daxing Hospital of Traditional Chinese and Western Medicine， Beijing 100076， China

[Abstract] Objective To study the community management of screening and intervention of high-risk population of stroke under the guidance of medical partnerships and evaluate its effectiveness. Methods From January to December 2015， Demao Community and Hongxing Building Community in Daxing District of Beijing were selected as study bases. 200 cases with high-risk of stroke aged 41-91 were collected， and randomly divided into the intervention group （100 patients） and the control group （100 patients）. 11 doctors from the two communities had been trained for standard of high-risk population of stroke screening and intervention pilot project in a tertiary general hospital that under the medical partnerships system. Patients in the intervention group were given follow-up management， patients in the control group were given no intervention. The main follow-up indicators for community doctors included awareness rate of screening and intervention in high-risk population of stroke， positive rate of screening， acceptance degree of standardized treatment； for patients included awareness rate of risk factors of stroke， medication rate， use rate of standardized drugs， self-daily life management rate. Results After standard training of high-risk population of stroke screening and pilot intervention， the awareness rate of community doctors on screening and intervention in high-risk population， the screening positive rate and the acceptance degree of standardized treatment were raised than before（P < 0.05）. In the intervention group 96 cases had effective follow-up， and in the control group 97 cases had effective follow-up， the follow-up time was （18.5±0.5） months. The awareness rate of stroke risk factors， medication rate， rate of accepting standardized drugs and self-daily life management rate in the intervention group were higher than those in the control group （P < 0.05）. Conclusion The community management model of screening and intervention in high risk population of stroke under the guidance of a tertiary general hospital that enrolled in medical partnerships system， improves the diagnosis and treatment levels of community doctors which in turn can be beneficial to recognizing and well-management of high-risk population， as well as the awareness rate and execution degree of management control program of community disease. It also improves the awareness rate and self-management level of patients with high risk factors， which contribute to patients′ medication rate and medical compliance， thus provides a new method for medical and health reform.endprint

[Key words] Stroke； Screening； Intervention； Disease management； Community medicine

脑卒中已成为导致人类致残和死亡的主要疾病，也是引起人类死亡的第二大病因[1-3]。通过对脑卒中危险因素的干预，可明显减少其发生率[4-6]。我国脑卒中的发病率明显高于印度、日本等亚洲其他国家[7-8]。因此，脑卒中的预防显得尤其重要。社区是对脑卒中高危人群进行系统管理的基本单元，脑卒中高危人群大部分时间需要在社区进行治疗和管理，而社区医生对脑卒中高危人群筛查和干预指南的知晓率低，影响脑卒中高危人群在社区筛查和干预的效果。本研究采用医疗联合体（以下简称“医联体”）模式下三级综合医院指导社区医生对患者进行管理，观察其对脑卒中高危人群疾病控制率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 社区脑卒中高危人群 2015年1～12月以北京市大兴区德茂社区和红星楼社区作为研究区域，入选200例（每个社区各100例）41～91岁脑卒中高危人群。纳入标准：①高血压病史（≥140/90 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa），或正在服用降压药；②房颤和心瓣膜病；③吸烟；④血脂异常或未知；⑤糖尿病；⑥很少进行体育运动（体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次，每次≥30 min，持续时间超过1年）；⑦肥胖（BMI≥26 kg/m2）；⑧有卒中家族史。有3项及以上危险因素为高危人群，或既往有卒中/短暂性脑缺血发作病史者[9]。排除标准：①参与其他相关研究者；②不愿意加入本研究者；③无法进行交流者；④流动人口。入选患者均经社区医生初筛，由北京市大兴区中西医结合医院（以下简称“我院”）神经内科和心内科医生复诊及问卷复核。患者均签署知情同意书，并进行颈动脉超声检查或超声心动图。

1.1.2 社区医生 选择北京市大兴区德茂社区和红星楼社区卫生服务站医生共11名。纳入标准：符合研究条件的执业医师或执业助理医师。排除标准：不愿意加入本研究的医务人员。

1.2 方法

以社区为基本单元，采用整群随机分组方法将入选的脑卒中高危人群分为干预组（100例）和对照组（100例）。对干预组患者进行社区管理干预，包括：由我院神经内科主治及以上医师对11名社区医生进行标准化脑卒中高危人群筛查和干预项目培训，培训前后进行问卷考核，考核合格的社区医生进行干预组患者随访管理。同期对干预组患者进行脑卒中高危因素自我管理教育，主要采用面对面沟通及讲座方式。对照组不进行任何干预。两组人员均进行基线及随访问卷调查。

对社区医生采用集中培训、远程指导（网站、咨询电话）和临床指导（教学查房、病例讨论）方式。培训内容包括《脑卒中高危人群筛查和干预试点项目技术方案（试行）》[10]、脑卒中相关疾病（高血压、高血脂、糖尿病、房颤和心瓣膜病）、相关检查（心电图、颈动脉超声、经颅多普勒、超声心动图、颅脑CT、MRI、血脂、血纤维蛋白原、血同型半胱氨酸）。

社区医生每月对干预组患者进行电话或面对面随访1次，指导脑卒中高危人群自测、限盐、体重控制、戒烟、体育锻炼、监测血压、标准药物使用。责任醫生每3个月组织1次干预组抽查，调查社区医生的指导情况。

随访内容包括社区医生对脑卒中高危人群筛查和干预项目内容的知晓率、筛查阳性率、规范化治疗接受程度；患者的脑卒中危险因素知晓率、服药率、规范化药物使用率、自我日常生活管理率。

1.3 观察指标

对社区医生就《脑卒中高危人群筛查和干预试点项目技术方案》及《脑卒中筛查与防治指导规范》进行考核，总分为100分，60分为合格。合格者为知晓。社区医生筛查阳性率：由11名社区医生初筛出脑卒中高危人群（每名医生筛选15～20例，共193例，培训前后筛选患者人数一致），再由我院神经内科主治医师以上医生复核。社区医生对规范化治疗接受程度：通过问卷调查社区医生培训前后对脑卒中高危患者他汀类药、降糖类药、降血压类药、抗血小板类药物使用率。

脑卒中高危人员危险因素知晓率：使用自制基线及随访问卷进行调查，曾听说过脑卒中危险因素并知晓其症状者为知晓。脑卒中高危人员服药率：使用自制基线及随访问卷进行调查，服用他汀类药、降血糖类药、降血压药、抗血小板类药中任意一种或多种者为服药患者。脑卒中高危人员规范化药物使用率：通过自制基线及随访问卷调查脑卒中高危人员他汀类药、降血糖类药、降血压药、抗血小板类药物规范使用率。脑卒中高危人员自我管理能力：通过自制基线及随访问卷调查脑卒中高危人员是否限盐、控制饮食，监测血压、体重和体育锻炼情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 社区医生培训前后脑卒中高危因素知晓率、筛查阳性率、规范化治疗接受程度比较

标准化脑卒中高危人群筛查和干预试点项目培训后，社区医生对脑卒中高危人群筛查和干预项目内容的知晓率、筛查阳性率、规范化治疗接受程度均高于培训前（均P < 0.05）。见表1。

2.2 干预组和对照组患者基线资料比较

随访过程中，干预组失访4例，有效患者96例；对照组失访3例，有效患者97例。两组一般情况比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）。见表2。

2.3 两组患者随访前后脑卒中高危因素知晓率、服药率、规范化药物使率、自我日常生活管理能力比较

随访时间为（18.5±0.5）个月。两组患者基线脑卒中高危因素知晓率、服药率、规范化药物使率、自我日常生活管理能力差异无统计学意义（P > 0.05）。干预组末次随访知晓率、服药率、规范化药使用率、自我日常生活管理能力均高于同组基线和对照组末次随访，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表3。endprint

3 讨论

脑卒中是多种危险因素长期共同作用的结果，其危险因素分两种，一种是可干预的，如高血压、糖尿病、心脏病、吸烟、肥胖、锻炼等；另一种是不可干预的，如年龄、民族、性别、遗传等。危险因素能够单独存在，也可以共同存在，导致脑卒中的发病程度不同[11-16]。美国2011年版卒中一级预防指南建议凡是具有卒中危险的个体均应进行风险评估[17]。通过对人群的危险因素筛查和干预进行风险评估，可有效降低脑卒中发病率，减少患者、家庭和社会的经济负担[18-19]。经过体育锻炼、合理膳食、控制体质量、戒烟能有效降低脑卒中发病率[20-24]。

国内社区医务人员对脑卒中的筛查、干预和规范化管理缺乏系统全面的掌握。为深入开展社区脑卒中防治工作，研究医联体模式三级医院指导下脑卒中高危人群筛查和干预的社区管理模式是很有必要的，对预防和减少脑卒中患病率具有现实的指导意义，为脑卒中预防提供新的措施和思路[25-28] 。通过对社区医务人员及脑卒中高危人群基线问卷调查发现，培训前社区医生对脑卒中高危人群筛查和干预项目内容的知晓率、筛查阳性率、规范化治疗接受程度均较低，脑卒中高危人群干预前脑卒中高危因素知晓率、服药率、规范化药物使率、自我日常生活管理能力较差。基于现状，提出了医联体模式下脑卒中高危人群的社区管理模式，即在三级医院神经内科等专科医师指导下，提高社区医务人员对脑卒中高危人员筛查、规范化诊治及管理的能力，并对患者进行干预，结果显示，通过培训，社区医生对脑卒中高危人群筛查和干预项目内容的知晓率、筛查阳性率、规范化治疗接受程度均高于培训前，干预后干预组患者知晓率、服药率、规范化药使用率、自我日常生活管理能力均有显著改善。

目前国内脑卒中患者的诊治模式为大部分医院专科医师直接参与脑卒中患者诊治和随访。采用医联体模式下的社区管理将三级综合医院专科医师作为脑卒中高危人员社区管理的技术支持者及社区医生监督者，有助于简化三级综合医院医生的工作流程，节约医疗成本。对社区医生采用的集中培训+远程指导+临床指导的培训方式兼具可行性及有效性，并值得推广，对我国脑卒中高危人员日常生活自我管理具有现实推广意义。

[参考文献]

[1] 中华医学会神经病学分会神经康复学组，中华医学会神经病学分会脑血管病学组，卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会办公室，等.中国脑卒中康复 治疗指南（2011完全版）[J].中国康复理论与实践，2012，18（4）：301-318.

[2] O′Neill D. Global burden of stroke：an underestimate [J]. Lancet，2014，383（9924）：1205.

[3] Feigin VL，Forouzanfar MH，Krishnamurthi R，et al. Global and regional burden of stroke during 1990-2010：findings from the Global Burden of Disease Study 2010 [J]. Lancet，2014，383（9913）：245-255.

[4] Sherzai AZ，Elkind MS. Advances in stroke prevention [J]. Ann N Y Acad Sci，2015，1338（2015）：1-15.

[5] Kirshner HS. Antiplatelet and anticoagulation strategies in the prevention and treatment of ischemic stroke [J]. Curr Pharm Des，2012，18（33）：5261-5272.

[6] Guzik A，Bushnell C. Stroke Epidemiology and Risk Factor Management [J]. Continuum（Minneap Minn），2017，23（1）：15-39.

[7] Wasay M，Khatri IA，Kaul S. Stroke in South Asian countries [J]. Nature Reviews Neurology，2014，10（3）：135-143.

[8] Johnston SC，Mendis S，Mathers CD. Global variation in stroke burden and mortality：estimates from monitoring，surveillance，and modeling [J]. The Lancet Neurology，2009， 8（4）：345-354.

[9] 衛生部办公厅.《脑卒中高危人群筛查和干预试点项目管理办法（试行）》[S].卫办疾控函（2012）275号.2012.

[10] 卫生部办公厅.《脑卒中高危人群筛查和干预试点项目技术方案（试行）》[S].卫脑防委函[2012]19号.2012.

[11] Prabhakaran S，Chong JY. Risk factor management for stroke prevention [J]. Continuum，2014，20：296-308.

[12] Guzik A，Bushnell C. Stroke Epidemiology and Risk Factor Management [J]. Continuum，2017，23（1）：15-39.

[13] Goldstein LB，Bushnell CD，Adams RJ，et al. Guidelines for the primary prevention of stroke：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association [J]. Stroke，2011，42（2）：517-584.endprint

[14] 彭小英.浅谈脑卒中危险因素及一级预防[J].中国冶金工业医学杂志，2012，29（5）：570.

[15] 张薇，范宇威，高静，等.脑卒中流行病学调查相关文献复习[J].中国临床神经科学，2014，22（6）：699-703.

[16] 黄烁精，陈华，陈令军，等.脑卒中发病的危险因素分析及干预措施研究[J].现代预防医学，2011，38（17）：3507-3511.

[17] Goldstein LB，Bushnell CD，Adams RJ，et al. Guidelines for the primary prevention of stroke：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association [J]. Stroke，2011，42（2）：517-584.

[18] Sarikaya H，Ferro J，Arnold M. Stroke prevention-medical and lifestyle emeasures [J]. Arnold M Eur Neurol，2015， 73（3-4）：150-157.

[19] Lennon O，Galvin R，Smith K，et al. Lifestyle interventions for secondary disease prevention in stroke and transient ischaemic attack：a systematic review [J]. Eur J Prev Cardiol，2014，21（8）：1026-1039.

[20] Lawrence M，Pringle J，Kerr S，et al. Stroke survivors' and family members' perspectives of multimodal lifestyle interventions for secondary prevention of stroke and transient ischemic attack：a qualitative review and meta-aggregation [J]. Disabil Rehabil，2016，38（1）：11-21.

[21] White JH，Bynon BL，Marquez J，et al. Masterstroke：a pilot group stroke prevention program for community dwelling stroke survivors [J]. Disabil Rehabil，2013，35（11）：931-938.

[22] Sakakibara BM，Lear SA，Barr SI，et al. Development of a chronic disease management program for stroke survivors using intervention mapping：the stroke coach [J]. Arch Phys Med Rehabil，2017，98（6）：1195-1202.

[23] Bopp M，Fallon E. Community-based interventions to promote increased physical activity：a primer [J]. Appl Health Econ Health Policy，2008，6（4）：173-187.

[24] Morris JH，Macgillivray S，McFarlane S. Interventions to promote long-term participation in physical activity after stroke：a systematic review of the literature [J]. Arch Phys Med Rehabil，2014，95（5）：956-967.

[25] 李秋泉，王曉鸣，李韶江，等.急诊脑卒中识别评分量表在社区脑卒中患者早期识别与转诊中的应用价值[J].中国医药科学，2016，6（24）：187-189.DOI：10.3969/j.issn.2095-0616.2016.24.060.

[26] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中国临床医生，2011，39（3）：67-73.

[27] 王洪伟.血脂水平与脑卒中的关系研究[J].中国医药科学，2016，6（18）：201-203，212.DOI：10.3969/j.issn.2095-0616.2016.18.062.

[28] 刘芹，施燕红，牛晓兰，等.社区脑卒中筛查的意义及规范化管理效果分析[J].中国初级卫生保健，2013，27（5）：16-18.

（收稿日期：2017-07-27 本文编辑：程 铭）endprint