从调脊通督论治腰椎间盘突出症的针刀治疗

吴萍++++++丁德光

[摘要] 腰椎间盘突出症是临床常见病，有一定致残率。针刀治疗是临床有效手段，但操作手法各式各样，大多都以生物力学失衡为突破口，关于督脉气血痹阻鲜有涉及。基于此，本文从调脊、通督的角度对腰椎间盘突出症西医发病机制和中医病因病机提出新认识，指出脊柱内环境紊乱、生物力学失衡与其密切相关，“督脉痹阻，阳气失运”是其病机关键。并通过临床研究指导如何选取针刀操作部位、如何运用针刀手法，总结出其特点及优势。调脊通督法能调节脊柱平衡，改变病变组织内环境及解剖结构，疏通督脉气血，恢复阳气祛除病邪之功，有效改善疼痛症状、提高腰部活动能力，且操作简便，疗效显著。

[关键词] 调脊通督；腰椎间盘突出症；针刀

[中图分类号] R681.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）10（c）-0161-03

Treatment of lumbar disc herniation with tiaojitongdu by needle knife

WU Ping1 DING Deguang2

1.Acupuncture and Traumatology College， Hubei University of Chinese Medicine， Hubei Province， Wuhan 430061， China； 2.Department of Acupuncture， Hospital of Traditional Chinese Medicine in Hubei Province， Hubei Province， Wuhan 430000， China

[Abstract] Lumbar disc herniation （LDH） is a common disease， has a certain disability. Needle knife therapy is a effective mean， but operate differently， imbalance biomechanical is usually taken to be the sally port， while there are less studies about dumai. Thus， this paper draws forth the new understanding for the etiology and pathology from the aspects of tiaoji and tongdu， points out that LDH is closed to disorder spine internal environment and imbalance biomechanical， the basic pathogenesis is "dumai stasis and yangqi losing transports". The guidance for how to choose operating position of needle knife， how to use needle knife therapy in clinic， compared with the normal needle knife， tiaojitongdu needle knife reestablish the balance of the spine， change the environment and anatomical structure of the diseased tissue， dredge dumai， restore yangqi， effectively improve the pain symptoms and the ability of the waist activity， simple operation and satisfactory effects.

[Key words] Tiaojitongdu； Lumbar disc herniation； Needle knife

腰椎間盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是以腰腿痛甚或二便功能障碍为特征的常见腰腿痛疾患[1-2]。近年来其发病率上升且趋向低龄化，严重危害着青壮年的身心健康，临床治疗主要分为保守和手术疗法两大类[3]，两者远不能满足患者需求，因此急需寻找更有效的治疗方案。调脊通督法是导师丁德光教授在对退行性脊柱病发病机制深入研究基础上，结合名老中医李家康教授齐刺法治疗痛症经验，提出的新的选穴配穴方法，同样适用于LDH的针刀治疗。兹就本法介绍如下：

1 LDH与调脊

1.1 LDH发病与脊柱内环境

现代医学认为，LDH与“机械压迫、炎症介质、自身免疫、神经根粘连”密切相关[4]。机械压迫包括直接和损害血供的间接效应，Nerlich等[5]认为软骨终板退化后，椎间盘内有氧血供和废物排出减少，乳酸浓度升高、pH值降低、细胞凋亡加速，并形成恶性循环导致基质降解；炎症介质作用是指突出椎间盘组织释放多种炎症化学因子，刺激敏感神经，发生根性放射痛，毕强等[6]发现LDH患者治疗后外周血中5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NE）、5-羟吲哚乙酸（5-HLAA）浓度明显下降；自身免疫作用是指突出椎间盘组织诱导自身免疫反应产生炎症，刺激神经根。李军等[7]证明免疫球蛋白含量与腰腿痛程度成正比；而上述三种机制均可改变脊柱内环境，使神经根粘连，引发腰腿痛。

1.2 LDH发病与脊柱生物力学

针刀医学认为LDH根本原因在于生物力学失衡[8]，包括动态力学和静态力学。动态平衡系统完成腰部正常运动，静态平衡系统则保持腰部正常位置，两者相辅相成，动中有静，静中有动，动静结合，平衡功能。当腰部软组织如因不良坐姿等因素受到错误拉力时，其自身为维持平衡产生相拮抗的异常拉应力，破坏了脊柱整体稳定性，软组织为代偿而增生、粘连、瘢痕、挛缩，使神经根激惹而引起反应性腰腿痛，同时又加重肌肉痉挛，恶性循环。而当动态平衡系统失调时，往往也会影响静态平衡系统，机体在病理生理过程中又产生一系列病理产物，反过来加剧腰椎失稳的病理状态[9]。目前越来越多的研究表明，脊柱生理关系的改变及由此引起的整个身体及脊柱生物力学的改变，是关键因素[10]。endprint

LDH发病与脊柱内环境、生物力学失衡密切相关。因此纠正平衡失调成为治疗关键。在众多保守疗法中，药物虽具有减轻炎性反应、肌肉松弛度及减少中枢痛觉等作用，但并不能改变病变组织内环境及解剖结构[4]，针刀疗法可直接调节紊乱的脊柱内环境，松解切割周围组织产生的粘连、瘢痕等，促进血液循环；同时通过松解劳损和痉挛的肌群，解除恶性循环，重建整体力学平衡[11]。

2 LDH与通督

2.1 LDH发病与督脉

《素问·骨空论》：“督之为病，脊强反厥”，《杂病源流犀烛》亦云：“脊痛，督脉病也。”从经脉循行来看，LDH发病首先累及腰部，主要是督脉，其次涉及足太阳经、足少阳经、足厥阴经。督脉起于胞中，沿脊背中央而行，贯穿整个脊柱，联系胸腹腔诸脏腑，其别络挟腰两侧而行，脊柱乃督脉所过，督脉循行正是脊神经分布区域，督脉之别，别走太阳，足太阳膀胱经循行于脊柱两侧，与足少阴肾经相表里，腰为肾之府；足少阳胆经，主骨节所生病，与LDH疼痛、压痛、放射痛等部位吻合[12]；又因督脉起于会阴，为肝肾两经的统辖范围，肝主筋，肾主骨，生髓濡养，且肝经与督脉会于巅顶，脑为髓海[13]。由此可见督脉与LDH发病相关的各脏腑经络关系密切，因此督脉气血之盛衰及其经气通畅与否对各脏腑经络功能至关重要。若督脉气血失调，各脏腑功能紊乱，骨弱髓竭，四肢失养则发腰腿痛。

2.2 LDH发病与阳气

《素问·生气通天论》谓：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”《素问·举痛论》又云：“阴气竭，阳气未入，故卒然而痛。”因此LDH疼痛与阳气不足密切相关，阳虚则寒，寒主收引，则筋脉拘挛，发为疼痛。督脉位于人体阳面，诸阳经交会于此，为阳脉之海，主诸阳之气，具有调控全身气血、转输精髓、濡养脏腑筋骨之功[12]；且督脉属肾，肾为先天之本，内藏元阴元阳，五脏之阳，非此不能发。《杂病源流犀烛》曰：“年老伛偻者甚多，皆督脉虚而精髓不充之故”。《石室秘录》中记载“背脊骨痛者，乃肾水衰耗，不能上润于脑，则河车之路干涩而难行，故尔作痛”，此中“河车之路”即是督脉。两者均说明LDH发病多责之于督脉空虚，阳气不足。因此若重建督脉统摄诸阳、转输气血精髓之功，温化风寒湿邪，祛除痰浊瘀血，濡养筋骨，则疼痛得除[13]。

督脉是LDH发病的经络学基础，阳气不足是核心病机，督脉痹阻，阳气失运是基本病机[4]。因而提出治疗原则是通督复阳。通过疏通督脉气血，督脉通则百脉通，既解除了对与之相交会经脉的影响，又恢复体内阳气功能，推动气血正常运行，充实髓海，濡养筋骨，也就是说用“通督”的方法来达到“复阳”这一疗效。

3 調脊通督法特点及优势

调脊通督法提出“脊柱平衡失调，督脉阳气虚滞”是LDH关键病机，因此将督脉点与夹脊穴相配，以督脉（脊柱）为中心，通过针刀调节脊柱平衡，疏通督脉气血，用以消除病痛。相关研究表明，督脉腧穴及夹脊穴针刺能显著提高疗效[14-15]。督脉点最大限度接近椎间盘病变区域，促进椎管内炎症渗出，致痛物质吸收，调节神经兴奋性[15]；夹脊穴深层布有丰富的神经，能改善肌肉的营养代谢，调控细胞凋亡，调节自由基代谢，提高β-EP活性等[16-17]；阿是穴是病变最深处，在LDH取穴排名中列为第2位[18]。因此以上腧穴相配，从根本上解除病因影响，标本兼治。较常规针刀手法调节脊柱平衡相比，其侧重于通过疏通督脉气血来达到恢复督脉阳气的效果，更好地发挥“通督复阳”之功。相关研究证明，通督温阳法在治疗LDH中能显著改善患者疼痛症状、腰部功能，提高患者腰部肌肉肌力和抗疲劳度[19]。从针刺法来看，寓含齐刺法之意，“齐刺者，直入一，傍入二”，属多针刺治疗局部疼痛的一种刺法，三针齐刺，刺激量大，针感强，作用面积广，治疗范围扩大，效果甚佳。

4 调脊通督法临床应用

调脊通督法在临床上手法成熟，操作简便，疗效显著。导师丁德光教授运用此法治疗经针灸后未取得明显疗效LDH患者43例，具体如下，定点：第一次腰4、5棘突下及其旁开2 cm（夹脊穴），上髎穴及其中点，坐骨神经通路压痛点2～3点；第二次腰2、3棘突下及其旁开2 cm，次髎穴及其中点，坐骨神经通路压痛点2～3点；第三次腰2、3、4、5及骶1棘突及其旁开2～4 cm处寻找6～8个敏感点（根据局部压痛、肌紧张、皮下硬结等异常反应确定），坐骨神经通路压痛点2～3点。操作方法：患者俯卧位，龙胆紫标记，2%碘伏棉球消毒二次，戴手套，每个治疗点由深到浅注射1%利多卡因约1 mL（部分耐痛者不麻醉），取0.6 mm×60 mm一次性针刀，刀口沿人体纵轴方向在治疗点垂直于皮肤快速进刀至皮下。手法：棘突下点：分别采用直刺、向上下各45°斜刺10～20 mm，纵行疏通切割2～3次，出针刀；棘突点：分别采用直刺、向上下各45°斜刺5～10 mm，纵行疏通切割2～3次，出针刀；棘突下旁开点（夹脊穴）（或棘突旁开）：在浅筋膜层面纵行切割3～5次，然后向下25～40 mm，在深部病变组织行纵行疏通切割2～3次，出针刀；坐骨神经通路压痛点：根据压痛疼痛深浅，刺入20～55 mm深，触及病变部位，行纵行疏通切割3～4次，出针刀，创可贴外敷治疗点，嘱患者适当休养。1次/5 d，共治疗3次，治疗前及第三次治疗后第5天评价疗效，发现痊愈7例（16.3%），显效12例（25.6%），有效18例（41.9%），无效7例（16.3%）。

总之，调脊通督法理论依据充分，优势突出，靶向性强，疗效显著，但目前尚缺乏其作用机制的实验支持及大样本量、多中心随机对照试验，值得进一步研究。

[参考文献]

[1] 周谋望，岳寿伟，何成奇，等.“腰椎间盘突出症的康复治疗”中国专家共识[J].中国康复医学杂志，2017，32（2）：129-135.

[2] 吴国林，何元诚，张文明，等.丹参及其相关制剂对退变腰椎间盘突出症作用概况[J].中国中医骨伤科杂志，2010， 18（2）：70-72.endprint

[3] 罗茂彰.电针夹脊穴结合Mckenzie疗法治疗腰椎间盘突出症的临床观察[D].广州：广州中医药大学，2014.

[4] 张卫东，李俊莲，高小勇，等.“调神温经通督”综合治疗腰椎间盘突出症的优势分析[J].时珍国医国药，2015，26（4）：944-946.

[5] Nerlich AG，Schleicher ED，Boos N. 1997 Volvo Award winner in basic science studies. Immunohistologic markers for age-related changes of human lumbar intervertebral discs [J]. Spine，1997，22（24）：2781-2795.

[6] 毕强，王晓玉，侯毅菊，等.腰椎间盘突出癥治疗对外周血单胺类物质的影响[J].白求恩医科大学学报，2000，26（2）：18-19.

[7] 李军，刘森，朱丽，等.腰椎间盘突出的自身免疫水平与腰腿痛严重程度的关系[J].西安医科大学学报，2000，21（2）：150-151.

[8] 朱汉章.针刀医学原理[M].北京：人民卫生出版社，2002：104-105，126-153.

[9] 田峻，刘若兰，蔡少康.腰椎间盘突出症朱氏穴位注射法生物力学机制解析[J].中国中医骨伤科杂志，2012，20（7）：75-77.

[10] 瞿群威，夏数数，谢学勇.针刀为主治疗腰椎间盘突出症康复效果评价及机制探讨[J].中国康复医学杂志，2007， 22（12）：1112-1114.

[11] 刘金钟，许明健，苏占国，等.针刀治疗腰椎间盘突出症机理探讨[J].江西中医药，2011，42（103）：38-40.

[12] 何兴伟，Fadi Salim Saiyaf，谢强.腰椎间盘突出症从温肾通督论治探讨[J].江西中医药，2010，41（6）：68-70.

[13] 直彦亮.补肾强督法治疗腰椎间盘突出症的免疫机制研究[D].广州：广州中医药大学，2010.

[14] 张泽胜，李勇，曾祥毅，等.督脉深刺治疗腰椎间盘突出症急性发作131例疗效观察[J].新中医，2010，42（6）：102-103.

[15] 黄丽萍，曹荣禄，杨峥.督脉腧穴及傍针刺配合电针治疗腰椎间盘突出症56例[J].陕西中医，2009，30（8）：1048-1049.

[16] Hong J，Liu J，Zhang CH，et al. Acupuncture-moxibustion at Jiaji（EX-B2） points for intervertebral disc herniation：a systematic review [J]. J Acupuncture Tuina Sci，2015，13（4）：217-221.

[17] 吴文庆，刘方铭，郭闫萍.夹脊穴在腰椎间盘突出症中的应用及作用机制[J].中国中医急症，2011，20（12）：1997-1998.

[18] 李具宝，熊启良，屈尚可，等.近10年针灸治疗腰椎间盘突出症选穴规律的探讨[J].中国针灸，2013，33（7）：668-671.

[19] 王晗，艾炳蔚.针灸“通督温阳”法结合中频脉冲电疗治疗腰椎间盘突出症30例[J].针灸临床杂志，2016，32（2）：24-27.

（收稿日期：2017-05-17 本文编辑：李亚聪）endprint