我院静脉药物配置中心抗肿瘤药不合理医嘱审核结果浅析

2017-11-16晁青张亚婷张晓霞王亚奇于学文

护士进修杂志 2017年21期

关键词：溶媒不合理医嘱

晁青张亚婷张晓霞王亚奇于学文

(西安交通大学第一附属医院1.药剂科；2.预防保健科，陕西西安 710061)

我院静脉药物配置中心抗肿瘤药不合理医嘱审核结果浅析

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(西安交通大学第一附属医院1.药剂科；2.预防保健科，陕西西安 710061)

目的分析我院静脉药物配置中心(PIVAS)抗肿瘤药物不合理医嘱情况，为临床提高抗肿瘤静脉用药的合理性、安全性和有效性提供参考。方法对我院PIVAS 2010-2015年抗肿瘤静脉用药的不合理用药医嘱进行统计分析。结果2010-2015年药师审核出不合理医嘱653组，占总配置处方数量的0.25%；在药师的干预下，抗肿瘤静脉药物不合理医嘱发生率从2014年的0.37%下降至2015年的0.27%。结论药师利用PIVAS平台审核且干预医嘱，可减少和避免药品不良反应的发生，确保抗肿瘤药物的合理使用。

静脉药物配置中心；处方审核；合理用药；抗肿瘤药

Pharmacy intravenous sdmixture services； Prescription auditing； Rational drug use;

静脉药物配置中心(Pharmacy intravenous sdmixture services，PIVAS)是依据《药品生产质量管理规范》(GMP)的宗旨和理念，在洁净环境下，由受过培训的药剂人员和护理人员严格遵照操作程序，对全静脉营养液(TPN)、细胞毒药物和抗菌药等药物进行集中科学配置的机构[1]。静脉用药风险较大，应作为安全防范的首位。我院作为一家集医疗、教学、科研为一体的综合性三甲医院，于2007年9月正式成立PIVAS，已为41个临床科室配置输液医嘱，包括抗肿瘤药、抗菌药物、TPN等，日均完成输液配置5 000余袋。近年来，由于肿瘤发病率呈现上升的趋势，抗肿瘤类药物使用的频率亦随之提高，特别是新药使用的同时，带来部分不合理使用情况，因此合理应用抗肿瘤药，具有重要的临床意义。2012年10月我院建立了静脉药物审方系统，药师在审方系统的帮助下，对系统拦截的不合理医嘱再次进行审核。拦截的不合理医嘱在医院信息系统(HIS)中均有完整的电子记录。2015年2月我院成立优品圈以降低抗肿瘤药不合理医嘱发生率。笔者对我院2010-2015年PIVAS记录的抗肿瘤药不合理医嘱进行统计、分类并加以对药剂师审核方面的作用总结，旨在为抗肿瘤静脉用药应用的安全、合理提供参考。

1 资料与方法

1.1资料来源利用医院HIS，提取我院2010-2015年PIVAS接收的抗肿瘤静脉用药医嘱以及药师审核拦截的不合理用药医嘱。

1.2方法药师通过合理用药监测系统，并查阅《静脉药物配置中心实用手册》、各类抗肿瘤药物的说明书，参考国家食品药品监督管理总局(CFDA)和美国FDA发布的相关警告，同时辅以《中华人民共和国药典.临床用药须知》(2015年版)[2]、《380种注射液理化与治疗学配伍检索表》、《256种注射剂配伍变化检索表》、《中国国家处方集》[3]、《新编药物学》(17版)[4]、《临床静脉用药调配与使用指南》[5]等以及中国知网(CNKI)和PubMed数据库中的抗肿瘤药合理用药等资料及相关权威文献。采用回顾性分析方法，对PIVAS抗肿瘤药物不合理医嘱进行统计分析。

1.3不合理医嘱类型

1.3.1溶媒选择不适宜临床医师未考虑到液体溶媒性状及pH值对抗肿瘤药物稳定性的影响，选择了不合理溶媒。

1.3.2溶媒量不合理溶媒量不宜过多，多则造成药物水解失效；反之，药物不良反应增加。如长春瑞滨(诺维本)指明溶媒必须用生理盐水125 mL；环磷酰胺成品输液由于水溶液稳定性较差，溶媒量不宜过多；培美曲塞二钠明确指明最终稀释至100 mL滴注；紫杉醇注射要求，滴注3 h，滴注浓度应为0.3～1.2 mg/mL，建议溶媒200～500 mL，用过滤膜(<0.22μm)过滤后滴注，另外紫杉醇注射液中含有聚氧乙基代蓖麻油和无水乙醇，它能使PVC中的二-邻苯二甲酸酯溶出，输注时须用玻璃容器或药物厂家提供的专用输液器。应谨记，药物只有在适宜的剂量与浓度时，才能达到最佳疗效。

1.3.3给药剂量不合理药物剂量大小非常重要，通常医师根据患者的体表面积和体重计算获得。若超剂量需谨慎处置，譬如每天1次注射用生理盐水500 mL加异环磷酰胺8 g不合理，建议剂量为按体表面积每次1.2～2.0 g/m2，连续5 d为一疗程；培美曲塞二钠，药典说明用量为500 mg/m2，常规单次用量为0.7～0.75 g；依托泊苷，浓度不超过0.25 mg/mL。还有些药物需先小剂量后大剂量给药，以免发生过敏等不良反应而造成不良事件的发生，增加患者经济费用。譬如力扑素建议给药方案：先小剂量(力扑素30 mg加入5%葡萄糖溶液100 mL)滴注15～20 min，若未出现不良反应，再大剂量(力扑素180 mg加入5%葡萄糖溶液500 mL)静滴。我院常见类似的给药方式有多西他赛、紫杉醇注射液等。

1.3.4其他主要包括医嘱不经济合理、处方录入错误、配伍禁忌、药物剂量问题等人为不合理医嘱。(1)医嘱不经济合理。如注射用盐酸吉西他滨包括1 g/支和200 mg/支两种规格(200 mg/支×5支费用高于1 g/支)，而用药方案为注射用盐酸吉西他滨1 400 mg，若选择医嘱注射用盐酸吉西他滨200 mg/支×7支不合理，其费用高于1 g/支×1支加200 mg×2支。(2)药物剂量问题，这可能是由于医生笔误开具错误的医嘱或者护士录入医嘱时操作失误造成。因此，医师护士在开具、处理医嘱时应更加仔细、规范。(3)理化配伍禁忌是指药物配伍时发生了物理或化学变化，如某些药物配伍时可形成低共熔混合物，破坏外观性状，出现沉淀、氧化还原、变色反应，使药物分解失效。如维生素C和维生素K1注射液配伍后发生氧化还原反应。而药理配伍禁忌为配伍药品之间存在着药理作用上的禁忌，配伍后发生药效增强或减弱，毒性增加等。抗肿瘤药联合用药使用顺序主要是以细胞增殖动力学为理论依据，注意合理的用药顺序和药物的稳定性，PIVAS药师提醒临床护士执行医嘱时，严格按照医嘱的给药顺序来进行化疗药物的使用，两次续滴给药需用生理盐水或5%葡萄糖溶液冲洗管道。

1.4应对措施 (1)重点监督和关注存在较多用药问题的临床科室或医师。监控肿瘤化疗药使用的各个环节，邀请院内专家开展抗肿瘤药合理应用等方面讲座，提高医护人员合理应用抗肿瘤药的知识水平。(2)药师定期分析汇总近期出现的抗肿瘤不合理配液医嘱情况，以“药讯”的形式发给全院各科室临床医师，以减少医师的习惯性用药失误。同时药师为全院临床护士提供抗肿瘤药合理用药知识(如哪些药品输液时需要避光，滴速要求，配置几小时内使用等)和新药的使用说明书，定期对护士进行专业知识讲座，进行药物配伍方面的指导，宣传新的用药理念，将使用药的原则和细节标准化，归入医院质量管理体系，做到合理用药有章可循。(3)将工作中总结和文献中查阅的抗肿瘤不合理用药资讯汇总，全部由我院HIS系统处理不合理医嘱，能减轻审方药师的工作强度与提高医嘱审核的正确性，提高了工作效率，且节约人力资源。设立方便临床药师查阅患者诊断的功能，真正做到个体化用药。(4)严格遵循用药剂量指南，医院层面定期组织对争议医嘱进行裁定，一些超说明书用法如刚更新的国际指南推荐方案，亟需医院的药事管理委员会组织专家讨论裁定此类医嘱是否合理，或出台对超说明书的管理办法，要求医师仔细斟酌权衡并执行一定的手续后方可开此类医嘱[6]。使用时要对患者进行告知并载入病历。(5)实行PIVAS 24 h的配置服务，承担医院门急诊医嘱输液、长期和临时医嘱输液的配置工作，真正意义上加强全院抗肿瘤静脉药品的管理，提高患者用药安全性。(6)实施质控管理。对抗肿瘤药物从配置溶媒的选择、浓度的大小、配制的流程到辅助用药的合理选择、稀释液的保存以及联合化疗的给药顺序等全面管理，从输液时间到输液速度等方面进行全程跟踪。此外，总结经验、及时反馈，综合各种药学信息严格审方，提出科学的用药方案，最大限度地规避药物不良反应、减少审核漏洞，保障用药的安全性、有效性、经济性。(7)PIVAS人员积极主动参加业务学习，掌握各类抗肿瘤药物的配伍禁忌、溶媒的合理选择、安全的治疗剂量、调配剂量的准确换算、成品的审核标准、储存方法及条件，以便为审方提供更多的理论依据。

2 结果

2.1不合理医嘱的拦截数量及类型分布 2010-2015年共审核出抗肿瘤药不合理医嘱共653组，占总医嘱数的0.25%，类型主要包括药品超量、溶媒用量不足、溶媒超量、溶媒选择不适宜和其它(主要为电脑录入错误、药品用量合理但规格选择错误、医嘱开立错误、配伍禁忌等)，其中以溶媒用量不足、溶媒超量、溶媒选择不适宜居多，分布情况，见表1。

表1 各年度抗肿瘤药不合理医嘱及类型分布

2.2抗肿瘤药不合理医嘱统计分析见表2和表3。

表2 干预前后抗肿瘤药物不合理医嘱统计分析组(%)

表3 干预前后抗肿瘤药物不合理医嘱科室分布组(%)

3 讨论

3.1抗肿瘤药不合理医嘱类型分析抗肿瘤药给药方式有静脉滴注、介入疗法、胸腔注射、靶向药物等，药师审核前，必须充分了解药品的使用信息。我院抗肿瘤药物未发现不合理的给药方式。以溶媒用量不足、溶媒超量、溶媒选择不适宜居多，占全部不合理处方的70%以上，成为干预工作中的重点。

3.2抗肿瘤药不合理医嘱发生趋势分析我院静脉药物配置中心在2007年开始运行，2010年之前处于向临床推广静脉药物集中配置的工作模式，药师对于抗肿瘤不合理医嘱的干预力度较弱。2010-2012年，对审核发现的抗肿瘤不合理医嘱采取了电话及书面反馈等方式以期提高病区合理用药水平，2010年抗肿瘤药不合理医嘱由0.18%下降到2012年的0.15%。2013-2014年随着抗肿瘤药配置量的急剧增多，不合理医嘱也出现波动。2015年采用优品圈干预后，抗肿瘤静脉药物不合理医嘱发生率从2014年的0.369 7%下降至2015年的0.269 8%，究其原因：一方面，由于我院为教学医院，大批实习生和进修生，其合理用药水平参差不齐很难确保用药方案的合理性。另一方面，由于临床药学人员缺乏，工作强度大，加之肿瘤患者家属大多讳疾忌医，肿瘤患者不仅收治入肿瘤科也常被动收住入各科(包括呼吸、风湿、消化、中医、妇科、胸外、骨科等)，抗肿瘤用药分布至各个病区，因此，不合理医嘱发生率虽有所降低但幅度不大。抗肿瘤药是今后不合理医嘱干预的重点。药师根据抗肿瘤药物的相互作用、剂量强度、不良反应等来安排批次(给药先后顺序)，使抗肿瘤化疗药使用行为逐步得以完善、规范，且应采取多种方式加强对全院各病区医师合理用药宣教，严控质量。

综上所述，通过与临床医师的沟通并反馈抗肿瘤不合理医嘱的分析结果，逐步减少了不合理医嘱。合理地调配和使用抗肿瘤化疗药，对提高临床用药的安全性、有效性和合理性起到至关重要的作用，且能为医院带来良好的社会效益和经济效益。

[1] 杨艳，周晓燕，赵培西，等.我院静脉药物配置中心常见不合理处方分析[J].中国药房，2011,22(42)：3996.

[2] 国家药典委员会.中华人民共和国药典：临床用药须知[S].2005年版.北京：人民卫生出版社，2005.

[3] 金有豫，高润霖.中国国家处方集[S].北京：人民军医出版社，2010.

[4] 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].17版.北京：人民卫生出版社，2011.

[5] 王羽，张宗久，赵明钢，等.临床静脉用药调配与使用指南[M].北京：人民卫生出版社，2010:390.

[6] 李志宏，吴巧生，陈维红.静脉用药调配中心4707份不合理医嘱分析[J].医药导报，2014,33(1)：112-113.

[7] 张舒，方英立，陈本宏，等.注射用盐酸表柔比星在不同浓度氯化钠溶液中渗透压及溶血率考察[J].中国新药与临床杂志，2012,31(8)：477.

[8] 赵志刚，高海春，王爱国.注射剂的临床安全与合理应用[M].北京：化学工业出版社，2008:771-784.

[9] 杜春双，陈琛，宋晓坤，等.卡铂注射液的含量测定及其临床使用稳定性研究[J].中国药房，2011,22(5)：442.

[10] 唐文明.万古霉素致不良反应42例文献分析[J].抗感染药学,2013,10(4)：313.

[11] 刘新春，米文杰，马亚兵.静脉药物配置中心临床服务与疑难精解[M].北京：人民卫生出版社，2009:9.