分期前后路联合手术及人工椎体重建治疗胸腰椎爆裂不稳定型骨折14例疗效观察

陈恩良 李长明 许建柱 赵士杰 全仁夫

分期前后路联合手术及人工椎体重建治疗胸腰椎爆裂不稳定型骨折14例疗效观察

陈恩良 李长明 许建柱 赵士杰 全仁夫

目的探讨一期后路减压内固定联合二期前路椎体次全切人工椎体重建治疗胸腰椎爆裂不稳定型骨折的有效性及安全性。方法对14例胸腰椎爆裂不稳定型骨折行一期后路减压内固定联合二期前路椎体次全切人工椎体重建治疗，观察术后并发症、后凸Cobb's角和植骨融合情况，采用Frankel脊髓损伤分级标准评定脊髓神经恢复情况。结果所有患者均顺利完成手术，一期手术术中出血约900～1 500（1 150±83）ml，术中自体血回输；手术时间95～150（120±16）min。二期手术术中出血约300～600（430±57）ml，手术时间60～120（75±11）min。术后随访时间7～15（12.3±2.1）个月，末次随访所有患者X线或CT检查示脊柱生理弧度恢复良好，植骨均获骨性融合，内植物无松动、断裂及脱位情况，椎体高度未见明显丢失。患者术前与末次随访时后凸Cobb's角及视觉模拟评分法评分比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。12例患者Frankel脊髓损伤分级均有1～2级的改善。结论波及三柱的胸腰椎爆裂不稳定型骨折，分期前后路联合手术及人工椎体重建治疗是一个不错的选择。人工椎体用于伴有后方韧带复合体损伤的脊柱骨折疗效良好。

人工椎体胸腰椎骨折前后路联合手术治疗

随着交通及建筑业的高速发展，由高能量损伤造成的脊柱骨折越来越多，约占全身骨折的7%。严重的脊柱骨折导致脊柱骨性结构的改变及椎管占位，常常引起脊髓神经损伤，对于这类损伤常需手术治疗。单纯后路手术治疗很难达到彻底减压、椎体支撑重建、牢固内固定、骨折愈合和神经功能恢复的目的。因此采用分期前后路联合手术，并在椎体重建时采用了多种材料以求得更好的疗效。笔者自2012年2月至2014年1月对本院收治的14例胸腰椎爆裂不稳定型骨折患者行一期后路减压内固定联合二期前路椎体次全切人工椎体重建治疗，疗效满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料本组患者14例，男10例，女4例；年龄27～61（38.8±6.3）岁；均为新鲜骨折；受伤原因：高处坠落伤8例，交通事故伤4例，重物砸伤2例；T114例，L16例，L32例，L42例。纳入标准：严重的胸腰椎爆裂不稳定型骨折波及三柱骨折，后柱韧带复合体损伤，脊柱载荷分享（Load-sharing）评分[1]≥7分，骨折AO分型[2]属于B2型，常累及三柱并伴有脊柱附件损伤需前路减压及支撑植骨且资料齐全者。排除标准：Load-sharing评分＜7分或无须前路减压者，无后柱韧带复合体损伤者；严重心、肺、肝、肾等功能障碍无法耐受手术者；精神疾病等无法良好配合治疗者；切口部位感染者。

1.2 手术方法

1.2.1 一期后路减压内固定手术手术均在伤后2～3d进行，根据患者综合情况选择全麻插管或持续硬膜外麻醉。俯卧位，后正中纵切口进入，通过触摸髂后上棘确定伤椎，于伤椎上下椎平行椎体终板打入（盲打）椎弓根螺丝钉，C型臂X线机透视证实位置良好。自动拉钩牵开两侧软组织，切除伤椎全椎板及黄韧带，小心分离，予受压脊髓彻底减压，安装双侧脊柱内固定连杆，抬高床头使脊柱过伸，将棒连接，一侧螺帽稍收紧后，通过同向旋转螺帽，适当纵向延长后，再将两端的螺帽相向旋紧，以恢复椎体后缘后纵韧带的张力及椎体前缘的高度，视情况连接横杆，放置两根引流管，逐层缝合。视术中出血情况，自体血回输或同型浓缩红细胞输注。

1.2.2 二期前路椎体次全切人工椎体置入手术手术均在一期术后5～7d进行，根据患者综合情况选择全麻插管或持续硬膜外麻醉。患者取右侧卧位，常规经左侧胸膜外或腹膜后入路显露，侧前方进入，切除第11肋或第12肋，C型臂X线机透视后确定伤椎并标记，结扎、切断伤椎节段血管，将椎体旁软组织、韧带、血管向椎体左右侧拉钩牵开，充分暴露椎体侧方和前方以及上下相邻的椎间盘。作伤椎次全切除至对侧椎弓根，从中心向两头，将伤椎上下椎间盘及软骨终板切除。减压时采用骨刀在伤椎上纵向逐块切骨，用刮勺仔细刮除整个椎体后壁直至致压物完全解除，直至骨性终板渗血，硬脊膜囊显露充分，减压良好后用明胶海绵覆盖硬膜囊表面，防止椎前静脉丛出血。选择尺寸合适的人工椎体（VLIFT系统，美国史赛克公司），将取下的伤椎骨质剪碎填入人工椎体，将初始状态的人工椎体置入预定位置后，根据术前测量设置端盖成角，撑开器将其撑开，恢复至原有椎体高度，并安装胸腰椎前路新型杆固定系统（美国史赛克公司），C型臂X线机透视位置良好后，彻底止血，放置1根引流管，逐层缝合。根据术中出血情况决定是否输血。

1.3 术后处理术后采取仰卧位，抗生素常规应用72h。根据引流量情况，术后48～72h拔除引流管。长期卧床给予常规抗凝治疗。

1.4 疗效评价所有患者术后均获得随访，均行X线片复查，观察术后并发症和后凸Cobb’s角，疼痛采用视觉模拟评分法（VAS）评分评价，随访过程中观察植骨融合情况以及内固定是否存在弯曲、松动或断裂现象。采用Frankel脊髓损伤分级标准评定脊髓神经恢复情况。

1.5 统计学处理采用SPSS 16.0统计软件。计量资料以表示，组内比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后并发症发生情况所有患者术后均出现腹胀，经对症处理后好转。4例出现高热，查C反应蛋白、降钙素原、血培养，无感染迹象，对症处理后好转。1例出现压疮，采用本院自制压疮膏治疗后好转。术后未出现感染、血肿、脑脊液漏、应激性溃疡、肺不张、血栓等并发症。

2.2 术后随访结果所有患者均顺利完成手术，一期手术术中出血约900～1 500（1 150±83）ml，术中自体血回输；手术时间95～150（120±16）min。二期手术术中出血约300～600（430±57）ml，手术时间60～120（75±11）min。所有患者无术中并发症，术后切口均顺利愈合。术后所有患者均获随访，随访时间7～15（12.3±2.1）个月。末次随访，所有患者X线或CT检查示脊柱生理弧度恢复良好，植骨均获骨性融合，内植物无松动、断裂及脱位情况，椎体高度未见明显丢失。患者术前与末次随访时后凸Cobb’s角及VAS评分比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。神经功能采用Frankel脊髓损伤分级：术前A级0例，B级2例，C级5例，D级6例，E级1例；末次随访2例B级改善为D级，3例C级改善为D级，2例C级改善为E级，5例D级改善为E级，1例无明显改善，无术后神经功能加重病例。典型病例影像学资料见图1。

表1 术前与末次随访时后凸Cobb's角及VAS评分比较

3 讨论

图1 患者，男，56岁。T11、L3爆裂性骨折伴不全瘫，行一期后路减压内固定联合二期前路椎体次全切人工椎体重建治疗（a：术前腰椎MRI示T11爆裂不稳定型骨折伴椎管内占位，L3骨折，后柱韧带复合体断裂，Load-sharing评分8分；b：一期行腰后路减压椎弓根螺钉内固定术后示椎弓根螺钉位置可，T11椎体爆裂性骨折椎管占位未解除；c：二期椎体次全切人工椎体置入手术术后正位X线片示T11椎体复位，固定位置良好，椎管减压彻底；d：术后10个月侧位X线片示T11椎体高度、Cobb’s角及内固定位置良好，椎体骨性愈合，椎板间植骨融合）

3.1 胸腰椎爆裂不稳定型骨折的手术术式选择胸腰椎爆裂骨折常引起脊柱的变形、不稳定，甚至压迫椎管及马尾神经的损伤，在全身骨折中约占7%。对于这类骨折的手术治疗主要目的在于彻底减压，可靠的植骨融合，恢复脊柱生物力线及椎体高度，重建脊柱稳定性。根据胸腰椎损伤分类及损伤评分系统评分，目前医学上手术入路的选择主要遵循的是“哪里有压迫，就从哪里减压”的基本原则[3]。对于单纯前柱或后柱不稳的胸腰椎爆裂骨折，采取后路椎板切除减压植骨融合和前路减压植骨融合内固定就可以彻底解决。但是对于脊髓前后方均受压严重的胸腰椎爆裂不稳定型骨折，常导致前中柱受损严重，甚至后柱及脊髓神经也受损，此时治疗需要考虑3个主要问题：复位、固定和减压[4]。

目前此类患者手术入路选择上存在较大争议。单纯的后路手术操作较简单，主要通过椎弓根螺钉系统的轴向撑开使椎体高度恢复，并通过后纵韧带前屈牵拉作用，使突入椎管的骨片复位，达到减压的目的。吴冰等[5]发现经伤椎后路置钉能有效提高胸腰椎骨折模型的生物力学稳定性，但对于损伤严重的B2型及以后的骨折经伤椎置钉容易加深椎体的损伤。Bradford等[6]研究发现传统的单纯脊柱后路手术，不管是否同时进行后路减压，残余椎管狭窄的比例高达25%～42%。且当骨折块突入椎管达到或超过50%时，后纵韧带一般已断裂，单纯的后路很难进行复位。且单纯的后路手术不能去除脊髓前方骨折块，众所周知，脊髓血供的65%～70%来自脊髓前动脉，如果前方压迫解除不彻底将影响术后症状恢复[7]。曾忠友等[8]报道指出前中柱承担脊柱70%～80%的轴向负荷，是脊柱稳定的基础。根据Load-sharing评分，7分或以上时骨折椎体负载能力差，应行前路手术支撑植骨[9]。单纯的前路手术可以直接去除突入椎管的骨折块对脊髓及血管的压迫，神经功能能得到较好恢复，且能重建脊柱前中柱的稳定性[10]。与后路比较，前路手术解剖复杂，对患者创伤大，且前路手术为两柱固定，对于后柱韧带复合体损伤患者，其生物力学稳定性不如后路椎弓根系统的三柱固定，后期容易出现驼背畸形。另外，前路手术对医师的技术和条件要求较高，因此临床上应用受到一定限制。

对于胸腰椎爆裂不稳定型骨折引起严重的三柱骨折伴有神经功能损伤患者，不仅要兼顾后柱的稳定，也要兼顾前中柱的重建，可以使用前后路联合手术，后路减压内固定联合前路椎管内减压支撑植骨，这也充分体现了胸腰椎骨折需彻底减压、满意复位、牢固固定的三大原则。

对于严重的胸腰椎爆裂不稳定型骨折，王四清等[11]提出一期前后路联合手术的治疗方案优点是减少患者痛苦、缩短住院时间、降低住院费用，对于年龄较大、体质偏差、肥胖、有合并并发症的患者，本术式风险较大。但笔者认为，相较于一期前后路联合手术，分期手术有如下优点：（1）分期手术可减少单次手术和麻醉的时间，降低手术感染风险，尤其对于严重的胸腰椎爆裂不稳定型骨折常合并有严重的内科并发症的患者；（2）可以减少麻醉时因控制性降压而导致的脊髓缺血时间，避免脊髓长时间因缺血引起术后缺血再灌注损伤；（3）因单次手术创伤小，患者易耐受，也方便围术期的护理；（4）减少手术并发症的发生。因此，本组14例患者均采用一期后路减压内固定联合二期前路椎体次全切人工椎体重建术，术后未见明显感染等严重并发症，长期随访可见椎体高度未见明显塌陷，且均能骨性愈合，取得了不错的治疗效果。

3.2 人工椎体在前路支撑的内植物选择优点自1996年美国食品药品监督管理局首次批准了人工椎体（钛笼+端盖）应用于后路腰椎植骨融合术后[12]，此后20年人工椎体不断发展，越来越多应用于前中柱损伤的肿瘤或创伤骨折患者。肿瘤和创伤骨折是椎体置换的最主要的2个手术适应证[13-14]。本组14例患者均采用一期后路减压内固定联合二期前路椎体次全切人工椎体重建术，疗效满意，既兼顾了术后即刻稳定与后期植骨融合，其优点主要表现在：（1）不需要取自体髂骨。对于广泛切除伤椎的患者，因髂骨的不规则弧形，不仅增加了植骨难度，而且稳定性差，而使用人工椎体可根据骨缺损长度装入已切除的伤椎骨粒，植入更为方便[15]。（2）比钛网融合率高。钛网与椎体终板是点与面的接触，易致上下终板出现切割现象，导致椎体下沉、高度丢失，骨质疏松患者更易发生此情况。而人工椎体与椎体终板是面与面的接触，接触面积较大，可有效地避免假体的切割和下沉[16]。（3）人工椎体端盖角度可随意调节。可根据患者脊柱生理结构和手术要求选择合适成角端盖，操作比钛网方便，更容易还原脊柱形态，缩短手术时间，减少出血。（4）椎体高度可灵活调节。较钛网植入，人工椎体可选的静态延长段增加了装置高度调整的灵活性，术中可以直接撑开，有效避免了术中多次取出及钛网的裁剪，更有效恢复椎体的高度。陈欢欢等[17]采用后路短节段内固定经椎弓根液态人工骨植骨治疗胸腰椎骨折，虽能有效改善伤椎骨折的愈合，维持椎体的高度，减少蛋壳样改变，但对于伤椎的高度无法控制，只能凭经验及熟练度操作完成。（5）无需前路钢板支撑固定。本组7例患者术后末次随访，所有患者X线片或CT检查示脊柱生理弧度恢复良好，植骨融合骨性愈合，未出现矫正角度的丢失及假体切割、下沉等情况。

3.3 手术操作技巧与注意事项（1）患者体位取决于进行手术的节段，后路常规俯卧位，对于节段T1～3和L5，通常使患者位于前路仰卧位；对于节段T4～L4，通常使患者位于侧卧位。后路操作时需将手术床腰桥向上凸出，增加椎体间隙，扩大手术视野，以利于术中减压。为避免医源性脊柱侧弯，减压完成后需将腰桥恢复。（2）后路椎弓根螺钉力争一次植入，需准确无误，否则因椎弓根螺钉的把持力下降，从而影响植骨融合。（3）前路手术解剖复杂，稍有不慎易致大出血，笔者认为一般只需结扎伤椎节段血管，暴露后可以用两把骨剥压住血管两端，电凝切断并双重结扎。（4）椎体减压时预先切除伤椎上下椎间盘至上下椎体终板，再用骨刀凿除椎体，注意靠近椎管前壁时，可用小的刮匙小心清除椎管内占位骨折块。减压时出血主要来自椎管静脉丛及伤椎的渗血，术前备自体回输及术中麻醉药控制性降压是有必要的[18]。（5）放置人工椎体时不应偏离脊柱纵轴及中线[19]，根据术前X线片或CT测量的高度、前后凸角度及术中测量选择合适的钛笼及端盖，将取下的伤椎骨质填充至最终植入物高度略＞3mm范围，有助于后期植骨融合。（6）对于术中硬脊膜囊破裂的患者，可用明胶海绵填塞后丝线严密缝合，以减少硬膜外死腔。（7）缝合时应将切开的各层组织严密原位缝合，可有效预防膈疝或脑脊液漏。

综上所述，本研究发现采用一期后路减压内固定联合二期前路椎体次全切人工椎体重建治疗胸腰椎爆裂不稳定型骨折具有减压彻底、后期融合率高、矫正角度大、椎体高度恢复满意、后期稳定等优点，但也存在因二次手术费用增加，手术技术要求较高等缺点。因此，临床治疗上可根据不同需求选择合适的治疗方式，对于伴有后方韧带复合体损伤的脊柱骨折，人工椎体置入是个不错的选择。

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Artificial vertebral body reconstruction surgery through staged anterior combining with posterior approach for treatment of unstable thoracolumbar vertebra burst fracture

CHEN Enliang,LI Changming,XU Jianzhu,et al.

Department of Spinal Surgery,Xiaoshan District TCM Hospital(the Affiliated Jiangnan Hospital of Zhejiang Chinese Medical University),Hangzhou 311201,China

Objective To investigate the efficacy and safety of artificial vertebral body reconstruction surgery through staged anterior combining with posterior approach for treatment of unstable thoracolumbar vertebra burst fracture.Methods Fourteen patients with thoracolumbar burst fracture underwent reconstruction surgery with posterior decompression and internal fixation,anterior vertebral subtotal resection and artificial vertebral body implantation.The postoperative complications,kyphosis Cobb's angle and bone graft fusion were observed,and spinal cord nerve recovery was evaluated by Frankel spinal cord injury classification.ResultsThe operations were successfully completed in all patients.In the first stage of operation the mean volume of intraoperative blood loss was 900-1 500(1 150±83)ml,intraoperative autologous blood transfusion was applied,and the operation time was 95-150(120±16)min.In the second stage of operation the mean volume of blood loss was 300-600(430±57)ml,and the operation time was 60-120(75±11)min.Patients were followed up for 7 to 15 month with an mean of 12.3±2.1 months.The X-ray showed that bone fusion was achieved in all operated intervertebral spaces,no loss of the vertebral height and the artificial prosthesis.The Frankel classification was improved by 1-2 grade in 12 patients.Conclusion The staged anterior combining with posterior approach surgery is a good choice for the unstable thoracolumbar vertebrae burst fracture involving three columns.Artificial vertebral body has certain advantages in the treatment of spinal fractures with posterior ligamentous complex injury.

Artificial vertebral body Thoracolumbar fracture Anterior posterior approach Surgical treatment

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.20.2017-81

311201杭州市萧山区中医院（浙江中医药大学附属江南医院）脊柱外科

全仁夫，E-mail：quanrenf@263.net

2017-01-10）

（本文编辑：陈丽）