血浆致动脉硬化指数与妊娠期糖尿病的相关性研究

全浩平 李永祥 周贞 金美萍 陈士华

血浆致动脉硬化指数与妊娠期糖尿病的相关性研究

全浩平 李永祥 周贞 金美萍 陈士华

目的验证血浆致动脉硬化指数（AIP）与妊娠期糖尿病（GDM）的关系，探讨AIP预测GDM的临床意义。方法选取行产前检查的孕24～28周非孕前糖尿病孕妇764例临床资料，根据妊GDM诊断标准，分为正常妊娠组（对照组）631例和GDM组133例，使用ROC曲线分析胆固醇（CHO）、TG、HDL-C、LDL-C、CHO/HDL、AIP、LDL/HDL在两组中的差异。应用Spearman相关分析TG与HDL-C的相关性。结果两组孕妇LDL/HDL、nonHDL-C均无统计学差异（均P＞0.05），AIP、TG在GDM组中比对照组明显增加；AIP的ROC曲线下面积（AUC）为0.79（P＜0.01），诊断点为0.0985时，灵敏度为78.9%，特异度为64.2%，阴性预测值达94.1%。TG与HDL-C在对照组中无相关（r=0.008，P=0.851），而在GDM组中呈负相关（r=-0.175，P=0.042）。结论AIP是排除性预测低危GDM有用的指标，也是反映GDM患者血脂代谢呈严重动脉硬化样变化的指标。

妊娠期糖尿病血浆致动脉硬化指数血脂

妊娠期糖尿病（GDM）是指妊娠期首次发现或产生一定程度的糖耐量受损[1]。当GDM时空腹血糖（FPG）和餐后血糖、血脂水平的变化程度就会进一步加重[2]。绝大数GDM患者的这些代谢变化在产后能恢复正常，但将来患2型糖尿病的概率增加，所以GDM是一种长期潜在的代谢障碍在妊娠期内短暂的病理表现[3]。Dabiasova等[4]将TG和HDL-C比值的对数值，即称为血浆致动脉硬化指数（AIP），其与LDL颗粒直径大小呈负相关，已作为评估心血管疾病中的动脉硬化风险的生化指标之一。由于2型糖尿病前期常与TG水平增高和同时HDL-C水平降低相关联[5]，由此AIP比血脂单项及其指数（CHO/HDL、non-HDL和LDL/HDL等）能更敏感地反映代谢紊乱[6-7]。笔者为研究GDM孕妇的血脂代谢变化，回顾并比较了764例孕妇血脂、AIP、CHO/HDL、non-HDL和LDL/HDL的变化情况，以及其与GDM的相关性，探讨AIP预测GDM的临床意义。

1 对象和方法

1.1 对象选取2014年7至10月于嘉兴市妇幼保健院门诊产检的764例孕妇，均于妊娠24～28周进行妊娠期糖尿病筛查，根据检测结果将孕妇分为两组：正常妊娠孕妇（对照组）631例，年龄29（25，32）岁；GDM组133例，年龄29（26，32）岁。两组孕妇年龄无统计学差异。GDM诊断方法参照美国糖尿病协会（ADA）关于GDM诊断标准，即对以往无糖尿病史的孕妇在孕24～28周时行75g口服葡萄糖耐量试验（75gOGTT），FPG和服糖后1、2h标准血糖值分别为5.1、10.0、8.5mmol/L，达到或超过以上任何一点血糖值标准可诊断为GDM。排除标准：（1）孕前确诊的糖尿病（DM）患者；（2）若孕前未确诊的，首次早期产检FPG≥7.0mmol/L或糖化血红蛋白（HbA1C）≥6.5%者，也诊断为孕前DM；（3）肝脏疾病、甲状腺功能紊乱和血液疾病。

1.2 方法于妊娠24～28周时清淡饮食3d、空腹12h后清晨抽取孕妇静脉血5ml，待凝固后3 000r/min离心10min，分离血清于-20℃冰箱保存待测。血糖检测采用已糖激酶法；胆固醇（CHO）、TG、HDL-C、LDL-C分别采用胆固醇氧化酶法、酶试剂法、选择性抑制法、选择性消除法；HbA1C采用液相色谱法。以上测定试剂、校正品均由宁波华美生化试剂公司提供，测定仪器为日立7180生化分析仪。

各指数计算公式有：（1）AIP=log（TG/HDL-C）；（2）nonHDL-C=CHO－HDL-C。

1.3 统计学处理应用SPSS 17.0统计软件。计量资料分布状态采用Kolmogorov-Smiror检验，正态分布的计量资料采用表示，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料采用中位数（四分位）表示，组间比较采用秩和检验，TG与HDL-C采用Spearman相关性分析，采用ROC曲线分析各指标诊断鉴别GDM的效能。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇临床资料与生化指标的比较GDM组FPG为[4.3（4.1，4.5）]mmol/L，HbA1C[4.80（4.60，5.00）]%，对照组FPG为[5.1（4.6，5.3）]mmol/L，HbA1C为[5.10（4.80，5.50）]%；两组孕妇LDL/HDL、nonHDL-C比较均无统计学差异（均P＞0.05），GDM组AIP、TG比对照组明显增加，反映GDM组的脂类代谢呈明显动脉硬化样变化，而HDL-C在GDM组中比对照组明显减少，详见表1。

表1 两组孕妇临床资料与生化指标的比较

2.2 各指标诊断GDM效能的ROC曲线分析经ROC曲线分析，AIP鉴别GDM的灵敏度和特异度分别为78.9%和64.2%，Cut-off值为0.0985（Youden指数最大时），AUC为0.79（95%CI：0.742～0.838，P=0.00）（图1）。TG其AUC低于AIP的AUC（z=2.01，P=0.045），说明其鉴别GDM能力也低于AIP；其它指标也显示了较低的鉴别两组能力，详见表2。

2.3 TG与HDL-C的相关性在对照组中TG与HDL-C无相关（r=0.008，P=0.851），而GDM组中TG与HDL-C呈负相关（r=-0.175，P=0.042），见图2、3。

2.4 AIP预测GDM的诊断点确定由AIP的ROC曲线可见，按ROC曲线原理取其曲线上3个转折点作为诊断点，其诊断效能指标见表3。诊断点0.2838的阳性似然比最高10.1；诊断点0.0985时Youden指数最大，阴性预期值为94.1%；诊断点-0.1136的诊断效率最低35.5%，阴性预测值最高96.4%，阴性似然比最低0.14。

图1 各指标诊断GDM效能的ROC曲线（Youden指数最大时灵敏度、特异度和Cut-off值）

3 讨论

脂类代谢是妊娠期必需的新陈代谢[8]，在妊娠期内血浆中过高水平的脂类代谢乃至呈现动脉硬化样水平变化（代谢综合征样变化）是较常见的现象[9]。虽然妊娠期内发生这类胰岛素拮抗（餐后高血糖）、空腹高脂血症等代谢变化[10]，但它并不是一种病理状态，而是母体为平衡胎儿营养的需求、为分娩哺乳而作的必要性生理调节。

表2 各指标诊断GDM效能的ROC曲线的特性（Youden指数最大时）

图2 对照组TG与HDL-C的散点图

图3 GDM组TG与HDL-C的散点图

表3 AIP诊断点的效能指标

由于妊娠期各种激素水平促进胎儿发育导致复杂的生化代谢，因而实验室的指标判断也较复杂，但在GDM孕妇中这些脂类代谢变化将比正常孕妇严重，表1中正常和GDM孕妇的生化指标差异就说明这一点。现已证实AIP大小决定小而密LDL颗粒的表型，还与胰岛素抵抗和代谢综合征相关，已作为动脉硬化和血脂代谢紊乱的一个先兆指标[11]。Li等[12]也研究证实AIP是一个跨越种族反映胰岛素抵抗的有用指标。但这AIP指标是否与GDM有关联性，也就是本研究的重点所在，目前在国内很少有关于AIP在孕妇血脂检测中应用的报道。

在本研究的比较性统计中已显示GDM与血浆高水平的TG有关，HDL-C在妊娠期特别是GDM时呈显著性降低；而在GDM组中TG与HDL-C相关性分析呈负相关性，也即TG高浓度伴HDL-C的降低，这也是AIP比TG鉴别GDM能力高的原因所在；与AIP比较，TG等其它心血管指标显示较低的预测能力，因此本研究同样推测AIP也是反映GDM患者血脂代谢呈严重动脉硬化样变化的良好指标。

由ROC曲线建立区别两组的最佳Cut-off值是目前诊断点产生的一种常用方法[13]，但在本研究中Youden指数最大时AIP的Cut-off值为0.0985，其灵敏度为78.9%，特异度为64.2%，阴性预测值达94.1%，说明AIP低于此值的孕妇在妊娠期早期患GDM的可能性小。而取0.2838为诊断点时，其灵敏度虽为39.1%，但阳性拟然比为10.1，说明AIP高于此值的孕妇诊断为GDM的可能性较大。

本研究孕妇TG和HDL水平与已有的相关研究结果相似[8,12,14]，这些结果更加强调AIP是能鉴别GDM和正常孕妇的可行性。例如指南推荐孕妇在孕期24～28周时进行筛选和诊断GDM，但一些高危糖尿病妇女在第1次产检时有时难以从血糖水平对GDM和未被诊断已存在的糖尿病之间进行鉴别[5]。由于各孕妇的TG水平并不相同，已有资料显示GDM孕妇在早孕期间就成了高甘油三酯血症，同时伴随HDL-C减低，而此时BMI未发生明显变化，又与GDM孕妇的TG水平与胎儿肥胖指数和新生儿的体重有关[15]，也需要应用AIP指标进行观察。

现已显示AIP是预测GDM的有用指标，且脂类测定和AIP的计算是常规与低成本的测定项目，笔者建议在基层早孕常规检查时加入此项目和FPG的检测。由于本研究的对象为24～28周孕妇，其AIP＜0.0985时可排除GDM，但对不同孕期仍需使用大样本资料进行验证和建立不同的AIP值。

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Relationship between atherogenic index of plasma and gestational diabetes mellitus

QUAN Haoping,LI Yongxiang,ZHOU Zhen,et al.

Department of Clinical Laboratory，Pinghu First People’s Hospital,Pinghu 314200,China

ObjectiveTo investigate the relationship between atherogenic index of the plasma(AIP)and gestational diabetes mellitus(GDM).MethodsClinical data of 764 women with 24-28 week gestation receiving prenatal cares in Jiaxing Maternal and Child Health Hospital from July to October of 2014 were retrospectively analyzed.Among 764 cases there were 133 cases of gestational diabetes(GDM group)and 631 healthy pregnant women(control group).Receiver operating curve(ROC)was used to evaluate the CHO,TG,HDL-C,LDL-C,CHO/HDL ratio,TG/HDL-C ratio,LDL/HDL ratio and AIP in distinguishing the two groups.The correlation between TG and HDL-C was analyzed by Spearman correlation analysis.ResultsThe area under the curve(AUC)of AIP in diagnosis of GDM was 0.79(P＜0.0001).Taking AIP 0.0985 as cut-off value,the sensitivity,specificity and negative predictive value of AIP in diagnosis of GDM were 78.9%,64.2%and 94.1%,respectively.TG was negatively correlated with HDL-C in study group(r=-0.175,P=0.042),but there no correlation in control group(r=0.008,P=0.851).ConclusionAIP may be used to predict low risk of GDM and as an indicator to reflect atherogenic changes of serum lipid profile in GDM patients.

The atherogenic index of the plasma Gestational diabetes mellitus Serum lipid profile

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.15.2016-930

平湖市科技发展计划课题[平科技（2014）第29号]

314200平湖市第一人民医院检验科（全浩平、陈士华），妇产科（金美萍）；嘉兴市妇幼保健院检验科（李永祥、周贞）

李永祥，E-mail：Lyx573@163.com

2016-06-20）

（本文编辑：严玮雯）