中医药治疗脑梗死临床研究进展概况

邢远+胡强跃+吴鹏

[摘要] 对近十年中医药治疗脑梗死相关文献进行归纳总结。从病因病机、辩证论治方面描述，中风中医病机与风、火、痰、瘀、虚、气有关，目前用于治疗的汤剂多为经方，针刺以电针、头针为主。中医药在治疗脑梗死方面疗效确切，值得临床推广运用。

[关键词] 脑梗死；中风；中医治疗

[中图分类号] R277.7 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）08（c）-0196-03

Clinical Research Progress Situation of TCM in Treatment of Cerebral Infarction

XING Yuan， HU Qiang-yue， Wu-peng

Department of Encephalopathy， First Affiliated Hospital of Guangxi University of traditional Chinese Medicine，Nanning，Guangxi 530023 China

[Abstract] To summarize the TCM treatment of cerebral infarction related literatures in recent ten years and describes that the stroke TCM pathogenesis is correlated with the feng， huo， tan，yu， xu， qi， currently， the decoction used in treatment is classical prescription， and the acupuncture is mainly electroacupuncture and scalp acupuncture， and the curative effect of TCM in treatment of cerebral infraction is definite， which is worth clinical promotion and application.

[Key words] Cerebral infraction； Stroke； TCM treatment

脑梗死属于中医学“中风”“类中”“真中”等范畴，是我国中老年人常见的脑血管疾病，具有高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率高，严重威胁人民群众身体健康。在我国有脑梗死的复发率高达40%，不仅造成患者生活质量下降，而且给家庭带来沉重的经济负担，给社会医保制度带来严重的压力。目前，中医药在治疗急性脑梗死的医疗实践中取得良好的疗效，显示了其具有广泛的应用前景。

1 资料与方法

1.1 相关文献记载

中风的记载，始见于《内经》 脑梗死在中医属“中风”范畴， 多由忧思伤脾，暴怒伤肝，或嗜食肥甘厚味，或劳倦伤气，房劳过度，或外感六淫，导致肌肤筋脉失于润养，气血阴阳失调，或瘀血痹阻，或痰热内生，气血亏虚，脏腑阴阳失衡，虚损、痰湿、风火及痰瘀交作，导致脑脉痹阻，而形成上实下虚，阴阳互不维系的危急症候。目前实验以及临床研究也证实中风的病因有气、风、火、痰、瘀、虚等。其以肝肾阴虚为本，湿浊内生为标。基本病机为气血逆乱，上犯于脑，脑之神明失用，导致患者口角歪斜、半身不遂、言语不利、甚至神昏，发为本病。

1.2 辨证论治

中医根据风气火痰瘀虚等不同病因，进行辩证论治，在临床治疗中取得了良好的效果，现归纳如下。

1.2.1 益气活血 中医认为先天禀赋不足，气血亏虚，脑脉痹阻是缺血性中风发病的基础之一，故气虚血瘀是其主要病机之一。脑梗死多见于中老年人，中老年人多气血亏虚，正气耗散，再加上其他外感内伤影响，则气虚血瘀更加明显。血流不畅，则瘀血内痹，新血不生；气虚，血行不畅，则气虚血瘀；血虚，气无载体化生，加重气虚，如此则脉络不同，发为本病。故补气活血通络是治疗脑梗死的方法之一。其中以清代王清任《医林改错》中的补阳还五汤为其代表方剂，研究表明补阳还五汤在脑梗死的各阶段，能够减少海马区、皮质区空泡样细胞，减少脑梗死面积[1]；临床研究证明补阳还五汤对急性脑梗死患者疗效显著，且可以改善患者血液粘度和凝血因子[2]，其主要通过VEGF/FLK-1途径促进血管内皮生成，改善微循环，保护神经细胞[3]。赵拥军[4]以益气活血、化瘀通络法为方治疗脑梗死，结果显示：观察组的中医证候积分、血液流变学、美国国立卫生研究院卒中量表评分和血小板聚集率均比對照组低，显示了活血通络疗法治疗脑梗死具有显著效果。杨劲松等[5]也证明了加味补阳还五汤治疗急性脑梗死，可降低TpP 和纤维蛋白原（Fib），改善神经功能缺损评分，能够促进急性脑梗死患者的康复，提高其生活质量。

1.2.2 补肾益气 中老年人“天葵”衰竭，故肝肾亏虚，津血亦虚，脉络空虚，则为瘀血，即为肾虚血瘀。现代研究表明脑梗死组肾阴虚患者全血及血浆粘度较正常组升高，且其升高水平与阴虚的程度成正相关[6]。且以补肾活血为主的方药可改善学习记忆能力、减小脑梗死体积，改善脑组织的病理形态学[7]，以补肾活血功效的首乌补肾方治疗急性缺血性中风，该方能较好地改善中风患者病情，促进神经功能恢复[8]。

1.2.3 通腑攻下 在治疗缺血性中风重症患者时， 患者神昏，痰热内闭中焦，上扰清窍，中焦腑气不通，通腹攻下，燥粪得下，腑气得通，则热邪得下，而神志苏醒。通腑攻下能够促进一氧化氮（NO）水平和内皮型合成酶（eNOS）水平升高，同型半胱氨酸（HCY）水平、纤维蛋白原（Fg）水平及I型纤溶酶原激活物抑制因子（PAJ.1）水平下降[9]；刘强[10]用通腹开窍汤（大黄、芒硝、枳实、厚朴、瓜蒌、清半夏、石菖蒲、川芎、黄芪、生姜、大枣、麝香）对脑梗死急性期昏迷患者进行治疗，临床疗效显著，治疗组在格拉斯昏迷评分（GCS），日常生活能力评定（ADL）及神经功能缺损程度评分（NIHSS）的改善程度及护肤清醒所需时间均优于对照组。endprint

1.2.4 清热涤痰 痰热上范脑络，脑脉痹阻也是缺血性中风发病的病机之一。缺血性中风患者平素饮食不节，嗜食肥甘厚味，饥饱失常，或因内伤情志，肝郁化火，烁津成痰，痰热夹风，横窜经络，导致半身不遂、口角歪斜等。因此， 因此，清热涤痰法是治疗缺血性中风的方法之一。且痰变化多端，易于其他病因相兼而合病，痰阻血瘀，痹阻脑络，气血不畅，筋脉失养为中风的关键病机所在。临床用泻热化痰法方药可减轻炎症反应[11]，降低全血高切比黏度、全血低切比黏度、血小板聚集率、红细胞压积以及血清可溶性细胞间粘附分子-1（sICAM-1）的水平，并且改善临床症状[12]。

1.2.5 醒神开窍 以安宫牛黄丸、清开灵注射液、参附注射液、醒脑静注射液等中成药制剂为代表，适用于中风-闭证或脱证（中脏腑）。醒脑静注射液有很好的免疫调节、抗炎作用以及促进脑梗死患者神经功能缺损恢复的作用[13]，可能通过上调保护性因子Nrf2、ARE和NQO1，下调有害性因子Keap1的表达而对抗急性脑缺血再灌注损伤，降低细胞氧化损伤的程度，起到促进患者日常生活活动能力恢复的作用[14]。醒脑开窍汤能促进患者肢体功能的恢复，改善脑梗死患者日常活动能力，改善患者的临床症状，有利于患者双侧大脑的动脉血液循环[15]。

1.2.6 熄风化痰 气血逆乱，上蒙清窍为缺血性中风的病机之一。风性炎上，气血紊乱，则气血不行，淤阻脉络，发为本病。气顺可使痰消、瘀化，阻塞得通。临床研究表明：熄风化痰方临床研究表明：熄风化痰方降低血清中的TNF-α、IL-1β，有明显抗炎作用[16]，能降低全血黏度低切、红细胞聚集指数和纤维蛋白原，降低TC、TG、LDL-C，能改善促进患者神经功能的恢复[17]，还能调节血管舒张，减轻脑组织水肿，发挥神经保护作用，降低血清IL-8、IL-6、内皮素1、基质金属蛋白-9含量，提高SOD水平，具有抗炎、抗过氧化作用[18]。佟琪媛等采用加味化痰通络汤治疗急性期脑梗死，其神经功能缺损显著改善[19]。

1.2.7 化痰祛湿 缺血性中风病变在清窍，脾为生痰之源，肺为储痰之器，脾恶湿喜燥，痰湿与脾脏关系紧密。脾脏亏虚为本，痰瘀实邪为标，脾虚则痰湿盛，痰与瘀阻滞脉络，发为本病。故健脾燥湿、祛痰通络是治疗缺血性中风的方法之一。化痰祛湿法可急性脑梗死患者D-二聚体、胞间黏附分子-1（ICAM-1）及血清纤维蛋白原（FIB）降低，能促进机体代谢废物排出，能改善机体的应激状体，能降低颅内压，改善脑循环，能保护受损的神经元损伤[20]，其通过调控 MMP-9上游基因转录途径中AP-1与 NF-KB基因的表达，部分抑制其活化程度，进而保护血脑屏障完整性[21]。涂燕芬等[22]证明加味化痰通络汤治疗风痰瘀阻型中风，能够降低血液黏度、血小板聚集率及FIB含量，且显著改善患者意识状态、运动感觉功能、言语功能。

1.2.8 针刺治疗 试验研究表明电针治疗脑梗死可能是通过增加脑缺血区微血管密度（MVD），减少脑梗死体积，对抗缺血缺氧，起到神经保护作用[23]，其治疗机制可能与上调海马CA1区B细胞淋巴瘤/白血病基因-2（Bcl-2）表达、下调细胞凋亡通路蛋白x（Bax）表达而抑制缺血半暗带区神经细胞凋亡有关[24]。临床研究证实头针可降低急性脑梗死患者血清hs-CRP、TNF_0c、IL_6和IL-113水平，控制脑血管炎性反应[25]，张莉莉[26]在临床观察发现对脑梗死患者加用针灸更有助于脑梗死患者临床症状的恢复以及神经功能的保护，通过针灸能够改善脑梗死患者日常生活能力及认知功能。

2 结论

中风中医病机可归纳为风、火、痰、瘀、虚、气6个方面，根据其病机辩证分型为益气活血、补肾益气、通腑攻下、醒神开窍、清热涤痰、熄风化痰、化痰祛湿等类型，针刺以电针、头针为主，中药汤剂多为经方验方，注射液多为单味药或经验方的提取物，中医药治疗脑梗死根据不同患者体质症状，治疗因人、因时、因地而异，辩证论治，具有中医药的特色，更具有针对性，临床效果确切，值得临床推广应用。

中医药治疗脑梗死历史久远，从临床疗效观察到机制研究，已证实中医药治疗脑梗死临床疗效明显，辨证论治缺血性中风取得了较好疗效，其作用机制具有多靶点多途径的特点，符合脑梗死病理生理特点。中药在人体的代谢较为复杂，有效成分难以确定，而每种有效成分的作用以及相互作用较难明确，其发挥作用的机制复杂更难确认。且中医药治疗方案多为经方验方，缺乏能在临床广泛应用的统一整体方案；缺乏大规模临床实验对照研究，缺少循证医学证据，缺乏统一规范的疗效评价标准。因此，中药药动学、药效物质基础研究、大规模的临床实验研究以及制定规范有效的疗效评价标准是关键，同时仍需加强中医药对脑梗死作用机制研究，如从分子水平或基因水平探讨其作用机制，将进一步为中医药治疗脑梗死提供丰富充实的理论依据，值得进一步研究。

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（收稿日期：2017-05-18）endprint