超声检查应用于诊断植入性凶险型前置胎盘的价值

刘佩沙　罗友

【摘要】 目的：探讨超声检查应用于诊断植入性凶险型前置胎盘（PPP）的价值。方法：回顾性分析31例疑诊植入性PPP孕妇的影像资料及手术病理检查资料。以手术-病理检查结果为诊断金标准，评价并比较超声检查与MRI检查对植入性PPP的诊断效能。结果：在31例拟诊为植入性PPP中，23例为植入性PPP；8例经手术-病理檢查确诊为非植入性PPP。超声检查诊断植入性PPP的符合率略低于MRI检查，但两种检查方法比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：超声检查对植入性PPP的诊断效能与MRI接近，但重复性更好，价格更便宜，故可作为本病诊断的首选方法。

【关键词】 凶险型前置胎盘； 胎盘植入； 超声检查； 磁共振

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.28.019 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）28-0038-03

【Abstract】 Objective：To discuss the efficacy of ultrasonography in diagnosis of implanted pernicious placenta previa（PPP）.Method：The imaging and clinical data of pregnant women was analyzed retrospectively，who suspected with implanted PPP.In operation-pathological findings as the gold standard，evaluated and compared the efficacy of ultrasonography and MRI in diagnosis of implanted PPP.Result：Among 31 cases of patients suspected with implanted PPP，23 cases were confirmed as implanted PPP by operation and pathology，and the other 8 cases were diagnosed with non implanted PPP.The coincidence of ultrasonography in diagnosis of implanted PPP were lower than that of MRI，however，there was no significant difference between the two methods（P>0.05）.Conclusion：The efficacy of ultrasonography in diagnosis of implanted PPP are close to MRI，and the repeatability is better and the price is cheaper，it can be used as the preferred method for diagnosis.

【Key words】 Placenta implantation； Placenta previa； Ultrasonography； MRI

First-authors address：Xinjin Hospital of Traditional Chinese Medicine，Xinjin 611430，China

凶险型前置胎盘（pernicious placenta previa，PPP）是指曾有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫切口瘢痕处。PPP伴发胎盘植入的风险较高，合并植入者亦称植入性PPP[1]。近年来，由于剖宫产在临床上使用率的逐渐上升及二胎政策的放开使再次妊娠需求增加，相应的PPP伴发胎盘植入的发生率也呈现上升的趋势。本病是导致孕产妇死亡最重要的原因之一，产前明确诊断极为必要[2]。目前，核磁共振（MRI）检查是产前诊断植入性PPP最准确的方法。本文通过回顾性分析31例产前临床疑诊植入性PPP的影像及临床资料，以探讨超声检查在诊断本病中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1月-2016年12月在笔者所在医院就诊，临床疑诊植入性PPP的31例孕妇的影像及临床资料。所有患者均在产前行超声及MRI检查诊断，均有手术-病理检查结果。孕妇年龄23～39岁，平均（28.68±3.25）岁，孕29～38周，平均（31.56±3.27）周。患者均有1～3次剖宫产病史，其中9例患者还有1～2次人工流产史，5例有药物流产病史，无糖尿病、高血压病等孕期合并症。

1.2 仪器与方法

彩超检查选择飞利浦HD-15超声仪，经腹部探头频率参数设置在3.5～5.0 MHz；MRI检查选用西门子Avanto1.5 T超导型核磁共振扫描仪，常规SE序列T1加权、T2加权成像，以及STIR序列扫描。超声检查重点观察胎盘附着位置、厚度、回声，胎盘后间隙有无，子宫下段肌层厚度，分析胎盘实质内及后方的血流情况，膀胱后壁与子宫前壁的关系；MRI检查以孕妇盆腔冠状面定位像为基础，进行盆腔以下部位多切面扫描，重点观察子宫是否有变形和/或异常凸起，子宫胎盘界面是否变薄和/或有局灶性缺损，胎盘子宫内膜面是否有中断，胎盘内是否有条状低信号和增多的血管影等。

1.3 观察指标及评价标准

诊断性实验，以手术-病理检查结果为诊断的金标准，两种影像检查方法诊断植入性PPP的符合率（诊断符合例数/总阳性病例数）指标。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 16.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。endprint

2 结果

2.1 检查结果

2.1.1 一般情况 在31例PPP患者中，经手术-病理检查发现23例伴发胎盘植入，即植入性PPP（阳性），8例不伴胎盘植入（阴性）。

2.1.2 两种检查方法诊断符合率比较 经手术-病理检查后发现23例阳性，其中超声诊断符合20例，漏診3例，诊断符合率为86.96%（20/23）；MRI检查符合21例，漏诊2例，诊断符合率为91.3%（21/23）。与MRI比较，超声检查的符合率略低于MRI检查，但差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 植入性PPP的影像学表现

2.2.1 植入性PPP的超声声像图特点 23例植入性PPP中，患者产前超声均诊断为PPP，即原剖宫产切口被前置胎盘所覆盖；超声显示20例（100%）胎盘下肌层局部变菲薄甚至消失，此为植入性PPP的诊断最灵敏征；其中，18例（90.0%）植入的胎盘后无回声区间隙消失；超声显示15例（75.0%）胎盘实质内可见胎盘陷凹及血窦，即胎盘内可见形态、大小不一的无回声暗区，多普勒显示血流丰富、甚至部分可见细密滚动的云雾样血流自显影现象；超声显示植入穿透2例（10.0%），表现为与子宫浆膜层不连续、毛糙、回声失落，胎盘基底部与膀胱分界不清楚，彩色多普勒显有高速低阻的穿支血流信号，见图1a。

2.2.2 植入性PPP的MRI影像特点 PPP伴胎盘植入表现为子宫胎盘结合带信号中断，肌层变薄或消失，血管迂曲扩张，流空血管影穿过肌层；若胎盘绒毛穿透子宫肌层达浆膜层，子宫肌层信号完全消失，胎盘位于子宫轮廓线外，包含膀胱壁浆膜层低信号中断，胎盘基底与膀胱交接连续性消失，则提示为穿透性植入，见图1b。

3 讨论

植入性PPP的发生与剖宫产手术损伤子宫内膜导致剖宫产切口瘢痕处底蜕膜部分或完全性缺乏有关[3]。当再次妊娠时，若前置的胎盘附着于子宫下段切口瘢痕处，胎盘绒毛为获取足够营养向下透过菲薄的子宫内膜往肌层入侵形成胎盘植入，甚至可穿透深达子宫浆膜层形成穿透性植入[4-5]。植入性PPP属于产科的危急重症，极容易因分娩时胎盘剥离困难而引起不易控制的大出血，严重时可导致产妇休克、DIC等严重并发症的发生，甚至死亡，严重威胁孕产妇的生命健康安全，产前及时准确的诊断，可使临床及早制订手术和治疗方案，避免产时发生大出血，对于孕妇和胎儿的预后都具有非常重要的临床意义[6]。

随着科学技术的发展，MRI在妇产科疾病的诊断中得到广泛的应用，是目前产前诊断胎盘植入性最准确的产前检查方法[7]。PPP伴胎盘植入的MRI表现为子宫胎盘结合带信号中断，肌层变薄或消失，血管迂曲扩张，流空血管影穿过肌层；若胎盘绒毛穿透子宫肌层达浆膜层，子宫肌层信号完全消失，胎盘位于子宫轮廓线外，包含膀胱壁浆膜层低信号中断，胎盘基底与膀胱交接连续性消失，则提示为穿透性植入[8]。在本组资料中，MRI检查诊断植入性PPP的符合率为91.30%，这表明MRI对植入性PPP的诊断具有较大的价值。MRI具有良好的软组织分辨能力，能使绒毛膜和底蜕膜、胎盘和子宫肌层形成鲜明对比，能为PPP是否伴发胎盘植入及其植入深浅、范围等情况的判断提供非常有价值的信息[9]；另外，MRI还能多平面、多方位成像，视野大，且成像所受干扰因素较少，且检查结果客观性较强[10]。但是，MRI不足之处为对粘连型胎盘植入的诊断较为困难，尤其是在晚孕期，因子宫肌壁菲薄、胎动及孕妇呼吸运动等的影响，T2W1胎盘附着处形成高信号伪影，难以分辨胎盘与子宫肌层的界限，从而出现漏误，这也是本组资料中MRI检查、漏诊2例，误诊3例的主要原因。

超声检查是目前诊断植入性PPP的最常用的方法[11]。本组资料中31例疑诊植入性PPP患者的原剖宫产切口均被前置胎盘所覆盖；20例（100%）植入性PPP的胎盘下肌层局部变菲薄甚至消失，由此看出胎盘下肌层局部变菲薄甚至消失为诊断植入性PPP的最灵敏征像；18例（90.0%）植入性PPP的胎盘后无回声区间隙消失；15例（75.0%）植入性PPP的胎盘实质内可见胎盘陷凹及血窦，即胎盘内可见形态、大小不一的无回声暗区，多普勒显示血流丰富、甚至部分可见细密滚动的云雾样血流自显影现象；2例穿透性植入（10.0%），表现为与子宫浆膜层不连续、毛糙、回声失落，胎盘基底部与膀胱分界不清楚，彩色多普勒显有高速低阻的穿支血流信号。在本组资料中，超声检查诊断植入性PPP的符合率为86.96%，这表明超声检查对植入性PPP的诊断具有较大的价值。但是相对于MRI检查，超声检查有其不足之处，其一，超声成像受到的干扰因素较多，如胎儿抬头及孕妇耻骨联合的遮挡、孕妇腹壁脂肪厚、后壁胎盘等干扰，往往难以显示胎盘的全貌；另外，超声检查结果客观性较差，如受检查者经验及操作手法影响较大，医师对疾病认知差异可导致诊断的差异[12]。以上也是本组资料中超声检查漏诊3例，误诊4例的原因。

本组资料中，对31例疑诊植入性PPP患者在产前均行超声及MRI检查诊断。超声检查诊断胎盘植入的符合率（86.96%）略低于MRI检查（91.30%），但两者间比较差异无统计学意义（P>0.05），由此看出超声检查诊断PPP伴胎盘植入的符合率能与MRI检查媲美的，与文献[13]报道一致。而超声检查相对于MRI具有操作简单、价格便宜、重复性好的优势。因此对于疑诊植入型PPP的高风险孕妇，宜选用超声检查作为首选影像学检查方法，而当超声无法确定或怀疑后位胎盘时，以MRI检查作为辅助检查手段，以弥补超声检查成像受骨骼、脂肪、肠腔气体干扰因素影响不能够良好显示胎盘全貌，检查结果依赖于检查者的经验及操作水平，以及难以准确判断植入深浅、范围等的不足。

综上所述，作为两种重要的产前诊断影像学检查方法，超声检查对植入性PPP的诊断效能与MRI接近，且可重复性好，价格便宜的优点，可作为本病的首选检查方法，而MRI可作为诊断的辅助手段，弥补超声检查的不足，增加诊断的可靠性，减少误诊漏诊率。endprint

参考文献

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（收稿日期：2017-06-30）endprint