颈动脉狭窄支架置入与认知功能相关性的研究

景睿+鲍娟+王根

【摘要】 目的：研究颈动脉狭窄患者支架置入术（CAS）与认知功能的相关性。方法：纳入2014年

10月1日-2016年4月10日本院住院的颈动脉狭窄患者36例，均经DSA检查明确诊断，狭窄程度>50%，对患者进行一般情况评估。23例患者行CAS治疗（CAS组），13例患者给予药物保守治疗（对照组）。所有患者在治疗前，治疗后6、12个月进行MoCA评分。结果：CAS组患者治疗后6、12个月MoCA量表总分及视空间与执行功能、注意力、延迟回忆力较治疗前均明显改善（P<0.05），对照组患者认知功能改善不明显（P>0.05）。治疗组与对照组比较，治疗后6个月认知功能显著改善，主要体现为视空间与执行功能、延迟回忆力的改善（P<0.05）；治疗后12个月CAS组MoCa量表总分、视空间与执行功能、命名能力、注意力、延迟回忆力较对照组均明显改善（P<0.05）。结论：对于狭窄程度>50%的颈动脉狭窄患者，颈动脉支架置入术能改善患者的认知功能，尤其是视空间与执行功能、注意力、延迟回忆力。

【关键词】 颈动脉狭窄； 颈动脉支架置入术； 认知功能

【Abstract】 Objective：To study the correlation between carotid artery stenting（CAS） and cognitive function in patients with carotid artery stenosis.Method：A total of 36 cases with carotid artery stenosis in our hospital from October 1，2014 to April 10，2016 were included.All patients were diagnosed by DSA，and the degree of stenosis was greater than 50%.The general state of health of all subjects were estimated.23 cases were performed CAS（CAS group） and 13 cases just accepted drug treatment（the control group）.The cognitive functions of all patients were estimated with Montreal Cognition Assessment（MoCA） before treatment，6 and 12 months after treatment.Result：The total score of MoCA scale，visual space and executive function，attention and delayed recall ability of CAS group after operation were significantly improved than those of before operation（P<0.05）.But after treatment，the improvement of cognitive functions of the control group were not obvious（P>0.05）.Compared with the control group，the total score of MoCA scale，visual space and executive function and delayed recall ability of CAS group were improved significantly after 6 months of treatment（P<0.05）.The total score of MOCA scale，Visual space and executive function，naming ability，attention and delayed recall ability of CAS group improved significantly compared with the control group after 12 months of treatment（P<0.05）.Conclusion：For the patients with carotid artery stenosis which greater than 50%，CAS may improve the cognitive function of the patients，especially the visual space and executive function，attention and delayed recal ability.

【Key words】 Carotid artery stenosis； Carotid artery stenting； Cognitive function

First-authors address：The Sencond Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650101，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.29.005

血管性癡呆（vascular dementia，VD）被发现是老年人继阿尔茨海默病（Alzheimers disease，AD）之后最常见的认知功能障碍。颈动脉粥样硬化是腔隙性脑梗死等缺血性脑血管病的主要原因[1]，可引起或加重血管性认知障碍[2]。颅外段颈动脉粥样硬化及狭窄是VD的重要危险因素[3]。与AD相比，VD相对具有可预防性和可治疗性。随着国内外血管介入技术的广泛开展，颈动脉支架置入术（carotid artery stenting，CAS）以其微创、实施简易、疗效确切、适用范围广泛、手术成效高等优点不断被应用于治疗颈动脉狭窄。本研究旨在通过分析CAS治疗颈动脉狭窄对患者认知功能的影响，为VD的早期干预及治疗提供依据。现报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2014年10月1日-2016年4月10日在昆明医科大学第二附属医院神经外科及脑血管病科住院的颈内动脉狭窄患者36例，其中男20例，女16例，年龄55～82岁，平均（69.91±7.92）岁。所有患者均经数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查确诊。36例患者分为CAS组（n=23）和对照组（n=13），对照组13例患者因个人意愿、资金不足等原因拒绝手术治疗，仅采取药物保守治疗。

纳入标准：（1）DSA确诊病狭窄程度判定：参照北美症状性颈动脉内膜切除术实验协作组（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）标准，颈动脉狭窄程度均50%；（2）自愿参加，依从性好，患者及家属签署知情同意；（3）配合良好，沟通交流无障碍，能够独立完成心理学相关测评量表。

排除标准：（1）意识障碍、各种失语症、视力视野明显异常、先天智力障碍；脑外伤、中枢神经系统感染、重金属或者CO中毒、癫痫、帕金森病、多发性硬化、代谢性脑病、颅内肿瘤、脑积水等可导致认知功能下降的其他神经系统疾病。（2）严重内科疾病，如贫血，甲状腺功能异常，严重的心肺、肝肾功能异常，凝血功能异常等。（3）造影剂、鱼精蛋白、阿司匹林、肝素过敏或禁忌。（4）药物滥用史，以及有酗酒、吸毒等不良嗜好的患者。近一个月内服过影响认知的药物。（5）有精神类疾病、抑郁症等。（6）既往有脑出血病史、既往大面积脑梗死遗留严重神经功能障碍无法配合认知功能评估者，急性脑梗死。（7）DSA造影显示狭窄<50%或血管完全闭塞。

1.2 方法

1.2.1 一般情况评估 收集患者的一般资料，包括性别、年龄、文化程度、吸烟史、高血压病史、糖尿病史、既往缺血性卒中病史等。所有患者完成血生化、甲状腺功能、心电图、UCG、颈部血管彩超、TCD等检查。所有患者入院后均行头颅CT或MRI检查排除脑出血、急性脑梗死等其他颅内病变。

1.2.2 认知功能评测 所有研究对象均分别在治疗前，治疗后6、12个月进行蒙特利尔评估量表（Montreal Cognition Assessment，MoCA）评定认知功能，该量表包括视空间与执行、命名、注意、语言、抽象、延迟回忆力、定向评测，满分30分，教育年限≤12年，加1分；≥26分为正常。

1.2.3 頸动脉狭窄的诊断 经颈部血管超声或TCD发现颈动脉狭窄者，行头颈部CTA或MRA进一步筛查。最后所有入选患者均行DSA明确颈动脉狭窄诊断并制定治疗方案。颈动脉狭窄的计算方法：狭窄程度=（狭窄远端血管管径-最狭窄处管径）/狭窄远端血管管径×100%。判断血管狭窄的标准：正常，轻度狭窄（0～29%），中度狭窄（30%～69%），重度狭窄（70%～99%），闭塞（100%）。

1.2.4 治疗方法 23例CAS组患者实施颈动脉狭窄支架置入术，术前准备：术前常规口服阿司匹林肠溶片以及氯吡格雷，连续服用3 d。手术过程：（1）局麻下采用Seldinger股动脉对穿技术穿刺成功后，置入8F动脉鞘，全身肝素化，首先造影确定颈内动脉狭窄部位、程度、长度、狭窄处横径、侧支循环代偿情况等。（2）将指引导管头端至于颈总动脉上端，路图技术下将Spider保护伞（EV3公司）送至颈内动脉狭窄处远端，之后送入Precise自膨式支架（cordis公司），当支架远近两端完全覆盖动脉狭窄段后，缓慢释放支架，再次手推造影显示支架完全展开，形态良好，残余狭窄处均<30%（图1）。术后危险因素管理，口服阿司匹林肠溶片100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d，瑞舒伐他汀10 mg/d治疗。3个月后单用阿司匹林肠溶片100 mg/d及瑞舒伐他汀10 mg/d治疗。13例对照组以采用药物保守治疗为主，在危险因素管理的基础上，予阿司匹林肠溶片100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d，瑞舒伐他汀10 mg/d。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较 CAS组和对照组性别、年龄、文化程度、高血压、糖尿病、高脂血症、既往缺血性卒中或TIA史、吸烟史等一般情况及相关血管危险因素比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。其中既往缺血性卒中或TIA的患者入院后经头颅MRI检查均显示腔隙性脑梗死。

2.2 两组治疗前认知各领域比较 两组治疗前MoCA量表总分及各评分项目比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 CAS组治疗前后认知领域比较 CAS组患者治疗前、治疗后6个月、治疗后12个月MoCA量表总分及各评分项目比较，CAS组手术治疗后视空间与执行功能、注意力、延迟回忆力及总分均明显改善，差异均有统计学意义（P<0.05）。而命名能力、语言能力、抽象力、定向力改善均不明显，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.4 对照组治疗前后认知领域比较 13例仅药物保守治疗的对照组患者，治疗前、治疗后6个月、治疗后12个月MoCA量表总分及各评分项目比较，药物治疗后MoCA量表总分及各评分项目改善均不明显，差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。

2.5 两组治疗后6个月认知各领域比较 两组治疗后6个月MoCA量表总分及各评分项目比较，其中总分及视空间与执行功能、延迟回忆力均较对照组改善明显，差异均有统计学意义（P<0.05），其余各项比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表5。

2.6 两组治疗后12个月认知各领域比较 两组治疗后12个月MoCA量表总分及各评分项目比较，其中总分及视空间与执行功能、命名能力、注意力、延迟回忆力均较对照组改善明显，差异均有统计学意义（P<0.05），其余各项比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表6。endprint

3 讨论

脑血管疾病通常表现为卒中、认知障碍或两者同时出现。血管性认知障碍的影响是多方面的，包括记忆障碍、失语、失读、失认、失用、执行力障碍，最终可导致VD。VD已经成为中国老年人痴呆的第二大原因，患病率仅次于AD[4-6]。临床上引起缺血性卒中的多種病因均可引起血管性认知障碍。导致颈动脉狭窄或闭塞是发生缺血性卒中的重要原因，在缺血性卒中患者中其发生率为15%～30%[7]，且随着年龄的增长患病率逐年升高，60岁老年人颈动脉狭窄发生率达9%[8]。颅外段颈动脉粥样硬化及狭窄是VD的重要危险因素[9-10]。颈动脉狭窄导致认知功能障碍的具体机制可能为：（1）脑灌注不足，脑组织在长期慢性缺血缺氧的状态下出现退行性病变甚至萎缩[11]；慢性脑低灌注造成脑白质病变引起认知损害[12-14]。（2）动脉粥样斑块形成并脱落，引起局部血管堵塞，导致认知功能区供血减少[15]。（3）颈动脉粥样斑块形成影响压力感受器和化学感受器，引起血流动力学改变，导致脑血管反应性降低[16]。通过治疗颈动脉狭窄可能是预防和干预血管性认知障碍发生发展的有效方法。

大量的临床试验已证实，CAS是治疗颈动脉狭窄的有效方法[17]。目前大多数学者认为颈动脉狭窄患者经支架置入治疗后可以明显改善认知功能[18]。但也有少部分学者认为颈动脉支架置入改善认知功能尚需进一步实验验证[19-20]。究其原因：（1）由于血管性认知障碍诊断标准不统一，导致各项试验中所纳入的标准不统一；（2）各试验中所采用的神经心理评分量表不统一，有的量表特异性高而敏感性不足，有的量表敏感性高而特异性不足，因此导致的结果也不尽相同；（3）各试验中所选择的观察时间点不同，如果两个评分时间节点过于接近，那么有可能会出现评分较低，得出改善不明显的结论，若间隔时间节点过远，又会因为出现支架置入后再狭窄等其他干扰因素，得出的结果也会出现评分偏低。

本研究纳入颈动脉狭窄>50%的患者36例，其中23例行CAS治疗，13例给予药物保守治疗。考虑到颈动脉狭窄患者如已经发生大面积脑梗死，将导致严重的神经功能缺损并可能对认知产生不可逆的明显损害，本研究旨在对发生此严重后果前就能对患者进行早期干预，因此将既往曾发生大面积脑梗死的患者除外。研究采用能够较为全面地反映认知功能并具有很好敏感性和特异性的MoCA量表对患者认知功能进行评估。两组患者治疗前一般情况及认知功能状况均无明显差异，具有较好的可比性。研究结果显示，CAS组支架置入6、12个月后视空间与执行功能、注意力、延迟回忆力明显改善，且随着时间的推移，改善越明显，而对照组认知功能改善不明显。CAS组与对照组比较，支架置入6个月后认知功能改善，主要为视空间与执行力、延迟回忆力的明显改善，12个月后命名能力和注意力也得到显著改善。CAS术后认知功能改善的原因可能为支架置入后颈动脉狭窄明显减轻，提高了颅内灌注水平，增加了脑组织灌注，使缺血、缺氧最为敏感的脑功能区，尤其与认知功能关系密切的海马、颞叶等功能区缺氧得到改善，从而改善患者的认知功能。另一方面也有可能正是由于支架的置入，减少了粥样斑块的脱落及狭窄加重，降低了脑梗死的发病率，有效预防了由于脑梗死直接导致的认知损害的出现。本研究中，语言能力、抽象力、定向力评估CAS术前术后对比及与对照组对比差异均无统计学意义（P>0.05），究其原因可能有以下几点：（1）由于单一量表反复多次测量所引起的“学习效应”或“记忆效应”；（2）此3项认知功能可能存在一旦损害后不可逆的特性；（3）样本量较小，观察时间短。此3项认知功能可能远期改善效果较近期显著。

CAS与传统颈动脉内膜剥脱术CEA相比，住院时间短，损伤小，可以治疗绝大部分颈动脉狭窄性疾病，对于高龄、伴有严重慢性基础疾病患者尤其适用。在今后的研究中，应进一步扩大样本量，尤其是尚未发生缺血性卒中的人群，减少干扰因素，延长随访时间，以期为通过早期支架置入治疗颈动脉中重度狭窄而改善患者认知功能预后提供临床依据。

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（收稿日期：2017-06-22） （本文编辑：程旭然）endprint