尿道下裂TIP手术后尿瘘与手术年龄的相关性分析
2017-11-15李明勇许韩峰曹友汉石秦林段有军
李明勇 胡 威 李 清 许韩峰 曹友汉 石秦林 段有军
尿道下裂TIP手术后尿瘘与手术年龄的相关性分析
李明勇1胡 威1李 清1许韩峰1曹友汉1石秦林2段有军1
目的 比较某三甲医院各年龄组患儿行TIP尿道成形手术的一般资料，探讨一期尿道下裂TIP手术的最佳年龄。 方法 回顾性分析2009年至2017年本院收治的阴茎远端型和阴茎中段型尿道下裂一期TIP尿道成形手术患儿临床资料，比较不同年龄患儿手术后尿瘘发生的差异。 结果本组共234例，尿瘘发生率12.8%，其中＞6岁组尿瘘发生率29.8%，显著高于＜1岁组（3.2%）、1～3岁组（4.9%）和3～6岁组（13.5%），差异有统计学意义（P＜0.029）。 结论 尿道下裂TIP手术后尿瘘的发生受患儿手术年龄影响，且随年龄增加而呈上升趋势，选择合适的年龄手术能有效降低术后尿瘘的风险。
尿瘘；尿道下裂TIP术；发生率；年龄
尿道下裂是尿道在胚胎发育过程中因管化异常而导致的外生殖器畸形［1］；因地域不同其发病率在2～43.2/10 000，呈逐年上升趋势［2，3］。手术矫治异位的尿道开口是唯一的治疗方法。迄今已知尿道成形术的术式多过300余种，在众多术式中，尿道板纵切卷管术（Tubularized incised plate，TIP）操作简单，并发症少，手术后阴茎外观接近于正常生理状态，是尿道修复的常用术式［4－6］；但不管哪种术式均面临术后并发症的风险，主要有：尿瘘、尿道口狭窄、阴茎头裂开和尿道狭窄，其中尿瘘被认为是最常见的尿道下裂术后并发症［7］。手术年龄是影响术后尿瘘发生的重要因素。本文回顾性分析本院2009年至2017年期间完成的尿道下裂TIP手术病例资料，分析TIP手术后尿瘘的发生与手术年龄的相关性，探讨理想的TIP手术年龄，以减少手术后尿瘘的发生，从而提高手术成功率。
材料与方法
一、研究对象纳入和排除标准
将2009年1月至2017年1月本院收治的阴茎远端型（龟头型、冠状沟型和沟下型）和阴茎中段型尿道下裂行一期TIP尿道成形手术治疗的患者纳入本研究。所有手术均由同一个经验丰富的外科副主任医师主刀完成，手术后随访也是同一个医师进行。将患者年龄、尿道下裂开口部位和术后疗效记录到数据库。患者之前做过包皮环切术、二次尿道成形、阴茎在脱套和人工勃起后仍向腹侧弯曲＞30°和小阴茎头患者（以年龄和冠状沟水平5～7点间距离判断：年龄＜5岁且距离＜6 mm；5～10岁且距离＜9 mm；＞10岁且距离＜12mm［4］）排除在研究之外。
二、分组
根据儿童生长发育的年龄特点和以往报道，将所有患儿按手术年龄分成四组：A组：＜1岁；B组1～3岁；C组：3～6岁；D组：＞6岁［8，9］。根据尿道开口部位将患儿分为远端型尿道下裂（龟头型、冠状沟型和沟下型）和阴茎中段型尿道下裂。
三、TIP尿道成形术
患者于全麻下手术，对阴茎脱套和人工勃起后仍有阴茎下弯者行阴茎下弯矫直术（阴茎背侧白膜切开折叠）。TIP术式［5］：以尿道口为基底向阴茎头做U形尿道板瓣，在尿道板中线纵切松解，然后行尿道板卷管成形尿道；吻合线上先加盖旁边游离出的肉膜瓣，再交错覆盖包皮皮肤以预防尿瘘发生，留置尿道支架管，手术后3 d去除阴茎外层纱布，待阴茎水肿消退后内层尼龙网眼纱布将自行脱落；导尿管于手术后7 d拔除。
四、随访方法
所有患儿均纳入随访，时间为手术后10 d到12个月不等；平均随访时间为（7±3.2）个月。随访由同一个医师进行，内容包括有无尿瘘、切口感染、排尿困难、外观异常等［3］。
五、统计学处理
所有数据在SPSS 20.0软件上进行分析，计量资料以（±s）表示，计数资料采用百分比表示，计数变量（尿瘘发生率）的比较采用χ2检验或Fisher精确检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
本组共234例，年龄12岁以内，平均年龄（3.26±0.86）岁；来自农村181例（77.2%），城镇53例（22.8%）；手术时间（50～110）min，平均（74.34±6.35）min；住院天数7～14 d，平均（8.79±1.58）d。患儿年龄和术前尿道开口部位详见表1。手术后42例出现并发症：尿瘘30例（12.8%），尿道口狭窄7例（3.0%），龟头裂开3例（1.3%），尿道狭窄2例（0.9%）。
表1 各组年龄与尿道开口部位Table 1 Patient age and location of hypospadias
由表1可见各年龄组平均患病年龄、病例数及各畸形类型分布均匀，无偏倚，组间具有可比性。各年龄组尿瘘的发生率分布：A组（3.2%），B组（4.9%），C组（13.5%），D组（29.8%），经统计学分析差异有意义（x2＝18.62，P＜0.001）；尿瘘发生率随年龄增加有呈台阶样上升趋势（表2）。进一步两两比较发现D组与前三组差异均有统计学意义（依次是P＝0.004；P＜0.001；P＝0.029），提示6岁以上患儿尿瘘发病率增高且有显著差异。
表2 各年龄段并发症分布［n（%）］Table 2 Distribution of complications with age groups［n（%）］
讨 论
尿道下裂病因复杂，机制不明。手术方式多达300余种。近年来随着对手术方式理解的深入，为达到更好的阴茎外观、功能需求以及最少的术后并发症，所采取手术方式的数量显著下降［10］。但尽管如此，术后并发症的发生率仍然较高，完美的尿道下裂手术应具有低并发症发生率、阴茎不存在排尿和勃起问题以及接近于正常的外观。因此，手术方式应根据患儿畸形类型和阴茎发育状态来选择［11］。因为尿道板丰富的血运、腺体和神经，以及尿道板的强延伸性，使得保留尿道板的术式近年来在治疗中越来越受到青睐，其中TIP术式在无阴茎下弯和合并轻度阴茎下弯（＜30°）的尿道下裂治疗中占有重要地位，因其较低的并发症发生率而在远端型和二期尿道下裂手术中广泛应用［12］。
尿道下裂术后并发症分近期和远期并发症，远期并发症包括尿瘘、尿道狭窄、阴茎外观差、尿道憩室形成等［13］。根据全球多中心研究发现，因地域和种族不同其并发症发生率为3%～33%；尿瘘仍是手术后最常见的并发症［10，13］。本中心术后并发症的发生率17.9%，其中尿瘘发生率12.8%。这个数据接近于国内多数研究中心的报道；随着手术医师对外生殖手术理解的深入、理念的更新和手术操作的熟练，近年来术后尿瘘的发生率也在不断降低。
影响尿道下裂术后尿瘘发生的因素很多，已报道的主要有：手术年龄［14］、手术方式、尿道下裂分型、切口感染［7］、阴茎弯曲度、尿道缺损长度［15］、尿道板组织状态和阴茎头发育等［4］。然而，迄今为止，一期尿道修复手术的理想手术年龄在国内外仍存在争议。多数研究认为手术年龄增大，术后并发症的发生率升高，且对患儿存在明显的精神心理影响［8，14，16］；也有学者研究11个月至15岁的80例尿道下裂患儿后发现手术年龄并没有增加术后并发症的发生率［13］。
本研究发现年龄是影响术后尿瘘发生的重要因素，且随着手术年龄增大，术后尿瘘发生率增高，尤其年龄大于6岁患儿。Yildiz T等［14］研究尿道下裂TIP术式时发现随患儿年龄增大尿瘘发生率增加，以10～14岁患儿尿瘘发生率最高。大量研究显示尿道成形术后尿瘘发生随年龄增加而增加；有报道尿道下裂1岁以下行Onlay术式尿瘘发生率较低［8］；6岁以上行Duckett术式时尿瘘发生率显著增加［9］。我们的研究结果与后者一致。那么6岁以内是否存在更确切的理想手术年龄呢？美国儿科学会（AAP）推荐生殖器手术理想年龄为6～18个月；认为该年龄段小儿处于生殖器无意识的窗口期，可最大程度减少阴茎勃起和成年后性心理障碍，以及对于手术的恐惧记忆［17］。
尿道板组织为鳞状上皮，其表皮从外向内分为颗粒细胞层、棘细胞层和基底细胞层；真皮层包括疏松结缔组织和血管；有研究发现与＞12个月患儿相比较：＜6个月患儿其尿道板基底细胞层棘细胞数量多且增生活跃、血管截面分布多、组织纤维化程度低、表皮角化层更不明显［16］。因此＜6个月患儿发生手术后尿瘘、尿道狭窄明显减少。4至6月龄患儿一期尿道成形术的手术效果也已得到证实［18］。因婴儿期皮肤组织创伤后会无瘢痕或轻微瘢痕愈合，年龄越小，皮肤和组织的修复愈合能力越强，出现硬化性瘢痕收缩越轻微，越有利于尿道修复术后创面的愈合，减少瘢痕挛缩导致尿瘘和尿道狭窄等。
综上所述，低年龄进行尿道下裂修复手术利大于弊，这一点学者们已基本达成共识；但在本研究中，因为研究人群的局限、术者操作的熟练程度以及病例数量的不太充分可能减弱我们这一推断的说服力。因此，要明确6岁以内更确切的理想手术年龄，还需要进一步的研究。
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Relative study on age and the incidence of urinary fistula after hypospadias TIP
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Li Mingyong1，Hu Wei1，LiQing1，Xu Hanfeng1，Cao Youhan1，ShiQinlin2，Duan Youjun1.1.Departmentof urology，Firstaffiliated hospital，University of South China，Hengyang 421001，Hunan，China.2.Department of urology，Children’s Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400014，Chongqing，China
Objective Retrospectively analysis of patients with hypospadias TIP，to investigate the impact of age on the incidence of urinary fistula after urethroplasty in a tertiary hospital.M ethods Between 2009 and 2017，Patientswith distal andmid－penile hypospadias underwent the TIP procedurewere collected.The differences between the incidence of fistula and the age atsurgery were compared.Results A total of234 children were included.Fistula rate is12.8%.The incidence of urinary fistula in＞6 year group was29.8%，which was significant higher than that of＜1 year old group（3.2%），1～3 years old group（4.9%）and 3～6 years old group（13.5%）.They have significantly statistical differences（P＜0.029）.Conclusion The incidence of urinary fistula after TIP urethroplasty were influenced by the age at surgery，which has a increase trendswith ages.Choosing suitable operation age could significantly reduce the risk ofurinary fistula after surgery.
Urinary Fistula；Hypospadias TIP；Incidence Rate；Age
10.3969/j.issn.1671—6353.2017.05.008
国家自然科学基金青年基金项目（编号：81401190）；湖南省卫生计生委一般项目（编号：No.B2017051）
1.南华大学附属第一医院泌尿外科（湖南省衡阳市，421001）；2.重庆医科大学附属儿童医院泌尿外科（重庆市，400014）
共同通信作者：石秦林：Email：363272891＠qq.com；段有军：Email：duanyoujun10000＠126.com
2017—03—21）
本文引用格式：李明勇，胡威，李清，等.尿道下裂TIP手术后尿瘘发生与年龄的相关性研究［J］.临床小儿外科杂志，2017，16（5）：451—454.
10.3969/j.issn.1671—6353.2017.05.008.
Citing this article as：LiMY，Hu W，LiQ，et al.Relative study on age and the incidence of urinary fistula after hypospadias TIP［J］.J Clin Ped Sur，2017，16（5）：451—454.DOI：10.3969/j.issn.1671—6353.2017.05.008.
