不同方法治疗软组织缺损的疗效观察

马鹏涛,刘云宁,魏永辉,朱自清

·临床论著·

不同方法治疗软组织缺损的疗效观察

马鹏涛,刘云宁,魏永辉,朱自清

目的探讨不同方法治疗软组织缺损的疗效。方法针对30例患者不同的软组织缺损及其病情、经济状况,采取不同的治疗方案。应用传统清创换药治疗12例,应用湿润烧伤膏治疗9例,应用胰岛素溶液湿敷治疗4例,应用封闭负压吸引技术治疗5例。结果30例均获得随访,时间3～6个月。所有患者创面愈合良好,无全身及局部并发症,无过敏反应。结论对各种软组织缺损的治疗方法应灵活应用,扬长避短,每种方法都可以达到满意的临床治疗效果,适合在基层医院应用。

软组织缺损;传统清创换药;湿润烧伤膏;胰岛素溶液;封闭负压持续吸引技术

在骨科创伤的临床治疗中,各种原因造成的软组织缺损比较常见,包括皮肤挫裂伤、骨折内固定术后切口感染、褥疮、糖尿病合并伤口感染等。2013年2月～2016年11月,我科针对不同软组织缺损患者的实际情况(病情、经济状况等),采取不同的治疗方案,包括:传统清创换药,湿润烧伤膏的应用,胰岛素溶液的湿敷,封闭负压吸引技术(VSD),均获得满意的临床效果,报道如下。

1 材料与方法

1.1病例资料本组30例,男17例,女13例,年龄20～75岁。软组织缺损原因:交通事故伤11例,机械性损伤8例,骨折术后切口缺血坏死5例,压伤及褥疮伤6例。软组织缺损范围5.0 cm×6.0 cm～10.0 cm×12.0 cm。

图1 患者,女,73岁,右侧胫腓骨骨折术后皮肤坏死软组织缺损,肌腱、钢板外露 A.术后第5 天出现皮缘红肿、坏死,清创后胫前肌腱外露, 软组织缺损范围7.0 cm×8.0 cm;B、C.经涂抹湿润烧伤膏换药20 d后，创面肉芽组织新鲜,肌腱光泽无坏死;D.术后40 d创面行中厚皮片贴邮票式移植外观图2 患者,女,58岁,患糖尿病1年余,车祸伤致右侧内踝皮肤大面积撕脱伤,清创缝合术后第5天伤口感染,体温39.9℃ A.清除坏死组织后肌腱、内踝骨组织局部外露,软组织缺损范围6.0 cm×7.0 cm;B.经每天胰岛素溶液中加入庆大霉素将创面湿敷治疗6 d后外观,感染得到控制,创面见有新生肉芽组织;C.治疗10 d可见创面红润新鲜,无坏死、渗出;D.治疗20 d可见红色肉芽组织,创面面积明显缩小;E、F、G.分别为创面外观，治疗23、26、30 d创面外观，创面面积逐渐愈合缩小,外露骨组织已被肉芽组织覆盖,部分肌腱外露;H.治疗60 d后创面已明显愈合,肌腱、骨组织已完全覆盖

1.2治疗方法

1.2.1创面处理 患者入院后根据病情予以积极对症治疗。外伤性软组织缺损予以预防性抗感染及抗破伤风治疗并急诊清创,褥疮及骨折术后切口感染的病例除积极清创外并取创面分泌物做细菌培养+药敏试验。清创过程中先使用肥皂液或生理盐水刷洗创面及边缘皮肤组织,反复多次使用3%双氧水、生理盐水、2%聚维酮碘溶液清洗创面,清除创面污染物、坏死失活的组织,并充分止血,局部适当的松弛缝合,覆盖重要血管、神经、骨骼等。

1.2.2传统清创换药(12例) 针对软组织缺损范围6.0 cm×7.0 cm左右、无肌腱及骨组织外露者。彻底清创后使用凡士林纱布及无菌敷料包扎。常规抗感染、换药治疗,有明显渗出时每天换药1次,创面无感染、渗出时每隔3～4 d换药1次,待创面肉芽组织新鲜无渗出时,可根据创面愈合面积及边缘皮肤松弛度进行二期缝合或皮片移植。

1.2.3应用湿润烧伤膏(9例) 针对软组织缺损范围6.0 cm×7.0 cm～8.0 cm×10.0 cm、创面可见肌腱及骨组织外露者。彻底清创后创面均匀涂抹湿润烧伤膏,厚约1.0 mm,用湿润烧伤膏药纱覆盖,无菌敷料包扎,每天换药1次。每次换药时,严格遵循“三不”原则(即不疼痛、不出血、不损伤正常组织)及“三个及时”原则(及时清理液化物、及时清理坏死组织、及时供药[1])。待创面肉芽组织新鲜时可选择皮片移植或继续换药治疗。

1.2.4应用胰岛素溶液湿敷(4例) 针对糖尿病患者合并外伤性伤口持久性感染者。胰岛素溶液配制:正规胰岛素4～16 U加生理盐水3～20 ml。彻底清创,在配制好的胰岛素溶液中加入庆大霉素8～16 U湿敷创面,每次20 min,每天2次。每天监测血糖变化及降血糖对症治疗,胰岛素溶液湿敷可改善伤口持续性感染。

1.2.5应用VSD(5例) 针对软组织缺损范围10.0 cm×12.0 cm左右、创面较深、感染严重、渗出较多以及可见大部分肌腱、骨折内固定物、骨组织外露者。彻底清理创面,创面严格止血,设计较创面直径大1 cm范围的VSD敷料,完全覆盖创面。较深的创面底部需填塞VSD敷料,不能留有死腔,然后用半透膜密封创面,连接负压吸引,注意观察和记录引流量及性质,必要时需要生理盐水冲洗,待创面肉芽组织新鲜后行皮片移植或皮瓣转移。

2 结果

30例均获得随访,时间3～6个月。所有患者创面愈合良好,无全身及局部并发症,无过敏反应。① 传统清创换药12例:2例治疗21 d后直接缝合,6例治疗30 d后贴邮票式植皮,4例治疗50 d创面愈合。② 应用湿润烧伤膏9例:5例治疗35 d后刃厚皮片移植,4例治疗40 d后局部缝合贴中厚皮片邮票式植皮。典型病例见图1。③ 应用胰岛素溶液湿敷4例:3例治疗50 d创面愈合,1例治疗30 d后植皮。典型病例见图2。④ 应用VSD 5例:3例治疗14 d后中厚皮片移植,2例治疗30 d后局部皮瓣转移。典型病例见图3。

图3患者,男,32岁,长期卧床致骶尾部褥疮A.局部清创后创面外观,骶骨外露,软组织缺损范围10.0 cm×12.0 cm;B.彻底清创后创面外观;C、D.使用VSD负压吸引后创面,可见空腔明显愈合缩小,创面肉芽组织新鲜;E、F.治疗20 d再次使用VSD后创面情况;G、H.治疗30 d,创面行经两侧V-Y推进皮瓣修复，术后14 d拆线,愈合良好

3 讨论

比较不同软组织缺损的治疗方法,依据创面植皮前的缩小面积、清创至植皮时间、创面完全愈合时间、换药次数,可以看出不同的治疗方法在实际临床应用中有不同的优、缺点。在基层医院,影响治疗的因素较多,包括医疗技术水平、分级诊疗制度、报销控费制度的限制及患者的经济承受能力等,所以,临床应用中应根据实际情况制定合适的治疗方案。

3.1传统清创换药治疗相对时间较长,需反复清创换药,增加了患者痛苦,对一些大面积、污染较重、肌腱外露的软组织缺损治疗较困难。但在临床应用中,传统清创换药是最基本的医疗技术,费用也最少。

3.2湿润烧伤膏的应用根据原位再生医疗技术的发展,创面涂抹湿润烧伤膏可营造生理性湿润环境,解决了肌腱、骨组织因长期暴露而坏死的问题;并可激活创面深层的潜能再生细胞,使其转化为干细胞,实现创面的原位再生复原。

3.3胰岛素溶液湿敷的应用创伤伤口感染是糖尿病的常见并发症之一,一旦发生感染则经久不愈,湿敷胰岛素溶液,能降低伤口局部组织的血糖浓度,促进蛋白质合成;可明显改善伤口持续性感染的问题,缩短伤口愈合的时间。

3.4VSD的应用VSD已成功应用于多种创面缺损的治疗,是一种高效全方位引流,能减少创面暴露,减少创面表面细菌量、分泌物等,保持创面相对干净,减少毒素吸收,有效控制创面感染[2];还能刺激创面血管、肉芽组织生长,能为创面的皮瓣转移提供良好的成活条件[3];与其他几种治疗方法相比,有明显的优势,可缩短治疗时间,减少患者换药的痛苦。但应用VSD的费用相对比较高,增加了患者的经济负担。

我们体会,对各种软组织缺损的治疗方法应灵活应用,扬长避短,每种方法都可以达到满意的临床治疗效果,适合基层医院应用。

[1] 陈方凯,李晓辉,龚海粟,等.MEBT/MEBO治疗慢性难愈性创面的临床疗效分析[J].中国烧伤创疡杂志,2014,26(2):119-124.

[2] 龚 翔,杨 杰,彭吾训.封闭负压引流结合持续冲洗治疗四肢创面软组织缺损[J].临床骨科杂志,2014,17(2):207-209.

[3] 钟云祥,钟 强,张雄辉,等.负压封闭引流联合小腿皮神经皮瓣修复足踝部软组织缺损[J].临床骨科杂志,2016,19(1):58-60.

Clinicalobservationonthetreatmentofsofttissuedefectwithdifferentmethods

MAPeng-tao,LIUYun-ning,WEIYong-hui,ZHUZi-qing

(DeptofOrthopaedics,thePeople′sHospitalofNingxianCounty,Ningxian,Gansu745200,China)

ObjectiveTo investigate the effect of different treatments methods for soft tissue defect.MethodsFor 30 cases,on the basis of soft tissue defects,illness and economic conditions, different treatment methods were used.Debridement and dressing changes traditional treatment of 12 cases, moist burn ointment in the treatment of 9 cases, insulin solution wet compressing in the treatment of 4 cases, closed negative pressure drainage in the treatment of 5 cases.ResultsThe 30 cases were followed up for 3～6 months. Wound healing was good, without systemic and local complications, allergic reactions.ConclusionsApplication for treatment of soft tissue defect should be flexible to the full, each method can achieve satisfactory clinical results, suitable for application in grass-roots hospital.

soft tissue defects; traditional debridement and dressing changes; insulin solution; insulin solution wet compressing; closed negative pressure drainage

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.047

宁县人民医院骨科,甘肃 宁县 745200

马鹏涛,男,主治医师,主要从事创伤骨科研究,E-mail:153899673@qq.com

R 658；R 622

A

1008-0287(2017)05-0626-03

(接收日期:2017-08-02)