桥接组合式内固定系统治疗长骨骨折术后骨不连

张会增,张同润,马 楠,睢更义,刘玉波

·临床论著·

桥接组合式内固定系统治疗长骨骨折术后骨不连

张会增,张同润,马 楠,睢更义,刘玉波

目的探讨桥接组合式内固定系统治疗四肢长骨骨折术后骨不连的疗效。方法对25例股骨、胫骨、肱骨骨不连的患者采用骨皮质剥离Phemister植骨,桥接组合式内固定系统固定治疗。结果25例均获得随访,时间12～18个月。骨折全部愈合,时间6～11个月。无骨感染，未发生内固定松动、脱落、断棒、断钉以及关节僵硬情况。肢体功能采用Sanders标准评价疗效:优23例,良1例,可1例,优良率96%(24/25)。结论桥接组合式内固定系统集钢板、髓内钉、外固定架的优势为一体,可骨膜外放置,多方向置钉,三维固定,具有固定可靠、内固定失效少、临床疗效满意的优点,是四肢长骨骨折术后骨不连治疗的一种新选择。

桥接组合式内固定系统;Phemister植骨;骨不连

骨不连是四肢骨折术后并发症之一,手术是骨不连的最主要治疗手段。髓内钉动力化、更换大尺寸髓内钉、附加钢板或更换钢板为临床常用方法,但也不乏再次失败案例。再次或多次手术必将给患者带来经济和心理双重打击,同时医生也面临着技术和心理的压力。2013年1月～2015年5月,我科应用桥接组合式内固定系统治疗25例长骨骨折术后骨不连患者,疗效满意,报道如下。

1 材料与方法

1.1病例资料本组25例,男17例,女8例,年龄19～67岁。骨不连部位:股骨11例,胫骨9例,肱骨5例。病程6～14个月。原固定物:钢板16例,髓内钉9例。8例内固定未失效；16例内固定失效，其中钢板断裂6例,螺钉松动断裂拔出4例，髓内钉动力化后骨不连4例,锁钉松动2例；髓内钉附加钢板治疗后骨不连1例。骨不连根据影像学表现分型:肥大型14例,萎缩型11例。

1.2手术方法连续硬膜外麻醉。患者仰卧位,常规消毒铺单。以原切口暴露骨不连处,尽可能少地剥离骨膜,能取出内固定物即可,彻底清理骨折断端软组织、硬化骨和失活骨片,打通骨髓腔;采用骨皮质剥离Phemister植骨,锐骨刀将两断端骨皮质做1～3 mm厚鱼鳞状剥离,两端断面做5～8 mm深齿状凿开,以增加植骨的接触面和改善骨端血运。自体松质骨条或自体骨混合人工骨植入,植骨量要充足;除充满骨端外,要包绕骨端,防止周围组织占据骨断端。选取合适的桥接组合式内固定装置,可骨膜外置钉固定,两端各加装1枚侧块挂钩,以不同方向置钉,或在骨干的前方加单棒和4枚螺钉固定,形成牢固的三维固定方式。

图1 患者,男,29岁,左股骨干骨折术后骨不连 A.髓内钉固定术后骨不连,二次手术保留髓内钉附加钢板固定并植骨,术后10个月X线片显示仍存在骨不连;B.取出所有内固定装置,采用骨皮质剥离自体混合人工骨Phemister植骨,桥接钢板内固定术后X线片，显示骨折端复位，固定良好;C.桥接内固定系统固定术后9个月X线片,显示骨完全愈合 图2 患者,女,31岁,左肱骨干骨折术后骨不连 A.双钢板固定术后10个月X线片,显示骨不连;B.取出所有内固定装置,采用骨皮质剥离自体骨Phemister植骨,桥接钢板内固定术后第3天X线片，显示骨折端复位及固定满意;C.桥接内固定系统固定术后5个月X线片,显示骨愈合;D.桥接内固定系统固定术后13个月X线片,显示骨完全愈合

1.3术后处理无需辅助外固定。麻醉作用消失后即可行肢体肌力和关节功能锻炼,3周内主动和被动活动相结合,之后以主动活动为主。依据复查时X线片显示的骨折愈合情况决定患肢部分或完全负重。肢体功能采用Sanders标准评价疗效[1]：55～60分为优,45～54分为良,35～44分为可。

2 结果

患者均获得随访,时间12～18个月。25例骨折全部愈合,时间6～11个月。无骨感染,未发生内固定松动、脱落、断棒、断钉以及关节僵硬情况。本组25例全部采用骨皮质剥离Phemister植骨或人工骨混合植骨,其中1例股骨干骨折第1次髓内钉固定术后10个月未愈合,第2次植骨钢板固定6个月时钢板断裂失效,第3次行骨皮质剥离Phemister植骨混合人工骨植骨、桥接组合式内固定系统治疗后9个月骨愈合。依据Sanders标准评定疗效:优23例,良1例,可1例,优良率96%(24/25)。

典型病例见图1、2。

3 讨论

3.1四肢长骨骨折术后骨不连的原因分析除全身因素外,造成骨折术后骨不连的原因主要有骨折断端机械稳定性欠缺和局部生物力学环境破坏严重。骨折断端机械稳定性欠缺是由于骨折端制动不足,断端存在位移,常形成肥大型骨不连。本组10例钢板断裂或螺钉松动断裂拔出导致内固定失效,失效原因是对锁定钢板的适应证、使用原则和植入技术掌握欠佳,与骨折复位不良、钢板对侧骨缺损和术后功能锻炼不当有关;6例髓内钉动力化或锁钉松动使骨折端整体稳定性下降,发生短缩和旋转移位形成骨不连。局部生物学环境破坏常形成萎缩型骨不连,原因是骨折粉碎、钢丝捆扎、广泛的骨膜剥离追求良好复位、骨缺损未植骨等,本组11例萎缩型骨不连与局部生物力学环境破坏有直接关系。

3.2桥接组合式内固定系统治疗长骨骨不连的优势本组采用桥接组合式内固定系统治疗25例骨折术后骨不连全部愈合,时间6～11个月。分析其优势:① 固定可靠。依据骨不连部位、类型和所需固定物的长度,合理选择连接棒和添加连接块。在固定长度不变情况下,通过连接块的移动,很容易避开原螺钉孔,满足骨折两端各3～4枚有效螺钉固定所需。这既能满足骨折固定强度,也能通过多方向置钉达到三维固定。患者术后麻醉作用消失后即开始被动关节功能锻炼,避免了关节僵硬发生。② 微创性和生物力学固定特性。本组患者暴露骨不连部位,切口满足取出内置物即可,两端小切口插入内置物,可置于骨膜外,不直接压迫骨折部位,最大程度减少对骨折端血运破坏。与钢板固定不同,桥接组合式内固定可避免传统内固定因应力遮挡造成内固定取出后再骨折。初期牢固固定便于早期功能锻炼,在骨折不同的愈合阶段连接块与连接杆之间有轴向动力化作用,具有生物力学固定骨折愈合的特点。③ 内固定失效发生率低。本系统承受的其骨折区域最大应力比钢板小19.2%,棒与块之间的锁定连接随负重可轻微滑动,其应力可向棒的两端分散,避免类似钢板造成的应力集中,可有效避免应力遮挡,内固定折断和弯曲发生率低[2]。本组25例骨折全部愈合,无内置物松动和断钉、断棒发生。④ 对再次或多次手术者,相比重新更换髓内钉或钢板,采用桥接组合式内固定系统治疗患者心理更容易接受。

3.3骨皮质剥离Phemister植骨将骨端周围的骨皮质以小薄片连带骨膜及其周围附着组织剥离,增加了骨端与松质骨条的接触面积和植骨量,改善了骨端血运;小骨片重新包裹骨断端迅速再血管化,移植骨与受骨的融合取决于再血管化程度,松质骨内的成骨细胞通过开放的哈氏管进入髓腔,促进骨愈合。本组25例全部采用骨皮质剥离Phemister植骨或人工骨混合植骨，疗效满意。

桥接组合式内固定系统具有创伤小、操作方便、可骨膜外放置、多方向置钉、三维固定、内固定失效少的优点,临床疗效满意,是四肢长骨骨折术后骨不连治疗的一种新选择。

[1] Sanders R,Regazzoni P,Ruedi T P.Treatment of supracondylar-intercondylar fractures of the femur using the dynamic condylar screw[J].J Orthop Trauma, 1989,3(2):214-222.

[2] 熊 鹰,陆继鹏,王大兴,等.桥接组合式内固定系统治疗肱骨及胫骨骨折的临床应用研究[J]．中国矫形外科杂志,2010,18(14):1209-1211.

Applicationofbridgecombinedfixationsysteminnonunionoflimbslongbonefractureaftersurgery

ZHANGHui-Zeng,ZHANGTong-Run,MANan,SUIGeng-Yi,LIUYu-Bo

(SectionⅣ,DeptofOrthopaedics,GeneralHospitalofXingtaiMiningGroup,Xingtai,Hebei054000,China)

ObjectiveTo investigate the application curative effect of bridge combined fixation system for treatment of nonunion of limbs long bone fracture after surgery.MethodsThe 25 cases of nonunion with femur, tibia and humerus were treated with cortical stripping Phemister bone grafting and bridging combined internal fixation system.ResultsAll 25 cases were followed up for 12～18 months.All fractures of healing time was 6～11 months. No bone infection, internal fixation loose, fall off, broken rods, broken nails and joint stiffness occurred. Limb function was evaluated by using Sanders standard,excellent in 23 cases, good in 1 case, fair in 1 case, excellent-good rate was 96%(24/25).ConclusionsThe bridge combined fixation system is accorded with the feature of fracture biomechanical fixation, and a blend of locking plate, interlocking intramedullary nail and external fixator, which reduce the breakage of vessels near fracture part, but also afford firm and dynamic fixation for fracture fragmen. So it is an effective therapeutic approach for limbs long bone fractures.

bridge combined fixation system; Phemister bone graft; nonunion

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.045

R 683.4；R 687.32

A

1008-0287(2017)05-0623-03

邢台矿业集团总医院骨四科, 河北 邢台 054000

张会增,男,主任医师,主要从事骨与关节创伤研究,E-mail:xt13383096221@sina.com

(接收日期:2017-07-15)