双钢板内固定治疗胫骨平台Schatzker Ⅴ、Ⅵ 型骨折

匡垓下,李永山,侯 波,何洁铭,季云瀚,李一凡,吴宗明,徐志英

·临床论著·

双钢板内固定治疗胫骨平台Schatzker Ⅴ、Ⅵ 型骨折

匡垓下,李永山,侯 波,何洁铭,季云瀚,李一凡,吴宗明,徐志英

目的探讨双入路双钢板内固定治疗严重的胫骨平台Schatzker Ⅴ、Ⅵ 型骨折的临床疗效。方法采用前外侧、前内侧或后内侧手术入路双钢板内固定治疗105例胫骨平台Schatzker Ⅴ、Ⅵ型骨折患者。术后测定胫骨平台内翻角(TPA)、胫骨平台后倾角(PA)评价骨折复位质量；按Merchant评分标准评定膝关节功能。结果患者均获得随访，时间12～36个月。骨折愈合时间11～22周。术后即刻TPA、PA分别为87.6°±4.4°、8.6°±3.7°；术后12个月TPA、PA分别为88.7°±4.8°、9.7°±3.6°；两时间段比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后12个月按Merchant评分标准评定膝关节功能：优66例，良32例，可6例，差1例。结论前外侧、前内侧或后内侧入路双钢板内固定治疗严重的胫骨平台Schatzker Ⅴ、Ⅵ 型骨折，固定稳定可靠，可早期功能锻炼，疗效肯定。

胫骨平台骨折;双入路;双钢板; 骨折固定术，内

胫骨平台Schatzker Ⅴ、Ⅵ 型骨折是高能量损伤，胫骨髁粉碎，关节破坏严重，内外侧平台的移位严重影响关节稳定，单纯外侧钢板不但难以固定，且极易发生再移位、残存内翻畸形，双钢板内固定可以有效抵抗内侧柱移位的趋势，起到支撑作用[1]。2009年1月～2015年7月，我们采用前外侧、前内侧或后内侧手术入路双钢板内固定治疗105例胫骨平台Schatzker Ⅴ、Ⅵ 型骨折患者，报道如下。

1 材料与方法

1.1病例资料本组105例，男64例，女41例，年龄29～72岁。左膝62例，右膝43例。交通事故伤86例，高空坠落伤17例，其他伤2例。骨折Schatzker分型：Ⅴ型67例，Ⅵ型38例。开放骨折3例，Gustilo分型：Ⅰ型1例，Ⅱ型1例，ⅢA型1例。合并伤：胫骨干骨折6例，半月板损伤11例，交叉韧带损伤4例。患者术前均行CT检查，参照Luo et al[2]的胫骨平台“三柱理论”和毛玉江[3]的胫骨平台“四柱四个象限”概念，将胫骨平台骨折分为前内侧柱、前外侧柱、后内侧柱和后外侧柱的骨折。其中前内侧柱+前外侧柱52例，前内侧柱+后外侧柱23例，后内侧柱+前外侧柱14例，后内侧柱+后外侧柱3例，前、后内侧柱+前外侧柱10例，四柱全部粉碎骨折3例。26例于伤后12 h内急诊手术(含3例开放骨折)，35例于伤后3 d内手术，其余患者在伤后3～13 d手术。所有患者首先采用前外侧入路。

1.2手术方法全身麻醉。患者仰卧位或患肢漂浮体位，常规止血带驱血止血。所有患者首先采用前外侧入路。

1.2.1前外侧入路 自腓骨头上部外侧半月板平面沿半月板间隙向下至Gerdy结节向下延伸。不使用电刀，手术刀锐性自骨膜下全层切开剥离，保留全厚皮瓣，显露外侧平台；切开半月板下冠状韧带，轻度屈膝牵拉半月板，可见外侧平台关节面。对后外侧柱骨折，在腓骨头处沿外侧副韧带向上延长切口，切开冠状韧带后向上牵拉半月板(若外侧半月板损伤严重可部分切除或完全切除)可看到后外侧柱关节面；屈膝位向后牵拉外侧副韧带，内翻和内旋胫骨平台可扩大暴露；顺骨折线劈开外侧平台向外侧分离显露关节塌陷部；若前侧平台完整，需纵行劈开外侧平台向外分开才能显露外后部分骨折和塌陷区。自外侧副韧带前侧顺平台后外侧柱骨膜下伸入骨膜剥离器顶起后外侧柱关节面，前侧直视下用宽骨刀抬起关节面，植入合适的同种异体髂骨块，复位外侧平台，克氏针临时固定(合并有前交叉韧带止点骨折的予复位后克氏针临时固定)；自前外侧向后内侧方向使用“竹筏技术”用前外侧钢板间接撑起固定后部平台。合并有前交叉韧带止点骨折的亦予空心拉力螺钉固定。

1.2.2前内侧入路 52例前内侧柱+前外侧柱、23例前内侧柱+后外侧柱、10例前、后内侧柱+前外侧柱和1例四柱全部粉碎骨折患者在完成前外侧入路显露外侧骨折后再采用Carlson前内侧入路(保证内外侧切口间皮瓣宽度>7 cm)，锐性全层切开，切断鹅足，显露骨折部，切开冠状韧带，向上牵拉半月板，屈膝、内外旋膝关节可清楚显露内侧平台关节面。

1.2.3后内侧入路 14例后内侧柱+前外侧柱、3例后内侧柱+后外侧柱和2例四柱全部粉碎骨折患者在完成前外侧入路显露外侧骨折后取健侧卧位为基础的漂浮体位，改良后内侧Carlson入路[4]，膝后内侧弧形切口，沿腓肠肌内侧头内侧缘将其与深部组织分离(显露困难者可自起点附近切断腓肠肌肌腱)后，将其与外侧深面的腘血管、胫神经等一起向外侧牵拉，显露膝关节后内侧，切开关节囊暴露内侧骨折的平台。直视下复位，克氏针临时固定(有后交叉韧带止点骨折者同时复位固定)。透视满意后置入锁定钢板固定。若前后柱都有骨折，切口可由胫骨前内侧纵行切开再向上后延长，旋转膝关节可将骨折的前后平台完全显露，方便复位和固定。

1.2.4探查及固定 所有患者常规探查前、后交叉韧带和半月板：严重半月板损伤予部分或全部切除；后交叉韧带止点处骨折，骨折块较大的予ø 3 mm空心螺钉固定，骨折块较小，胫骨平台下建立骨隧道固定；前交叉韧带损伤二期处理。在置入钢板、螺钉固定前，内外侧平台都先切开暴露；优先固定内侧平台做为复位标准，再固定外侧。术中C臂机透视要标准的正、侧位，以观察平台髁的宽度和关节面水平以及内外侧关节间隙，尤其后部骨折块的塌陷和分离情况。生理盐水冲洗创面，逐层缝合，若皮肤张力大可考虑减张缝合。内外各留置负压引流1副。棉垫加压固定。

1.3术后处理长腿支具固定，术后24 h拔除负压引流。术后第2天开始静力收缩股四头肌，膝、踝小幅度屈伸锻炼；术后3 d开始CPM被动锻炼；术后6周左右摄X线片示骨折线模糊后开始主动锻炼；术后8周开始扶拐部分负重；术后12周逐步恢复患肢功能。术后即刻和术后12个月测定X线片上的胫骨平台内翻角(TPA)、胫骨平台后倾角(PA)。

2 结果

3例发生骨筋膜室综合征，是伤后当天急诊病例，术中发现胫骨前肌挫伤严重，予剪除部分失活的肌肉，减张缝合，术后经积极治疗，无明显后遗症发生。7例伤口延迟愈合、4例发生感染，均予对症和清创处理，切口二期愈合。1例发生腓总神经损伤，术后予石膏托固定屈膝30°、足踝功能位，使用甲钴胺等神经营养药物治疗，术后1周趾背伸功能开始恢复，后期随访无明显后遗症。

105例患者均获得随访，时间12～36个月。骨折全部愈合，愈合时间为11～22(15.2±6.2)周。末次随访膝关节活动度95°～125°。术后即刻和术后12个月的TPA、PA见表1。两时段比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后12个月按Merchant评分标准评定膝关节功能：优66例，良32例，可6例，差1例。

表1 术后即刻、术后12个月TPA和

典型病例见图1、2。

3 讨论

3.1手术时机胫骨平台严重骨折时多伴有软组织严重损伤，切口愈合困难。伤后3 d是水肿高峰期，但此时手术可以缩短创伤反应持续时间，避免二次水肿等反应，有利于术后康复[4]。通常选择术后1～2周手术，此时软组织水肿消退，组织开始修复，张力减低，有利于术后的康复。当患者有全身及患肢局部疾病(如糖尿病和皮肤病等)时，应正确评估，谨慎处理，不能急于手术。术前应行血管超声和CTA检查，排除隐匿的血管损伤。

3.2骨折分型与手术入路Schatzker(1987年) 提出的胫骨平台骨折分型对临床工作的指导意义重大，但这个分型是根据X线平片基于骨折的重叠显像做出，有很大的局限性。随着CT的普及，对胫骨平台骨折的认识进一步深入，许多学者提出胫骨平台骨折CT分型，使胫骨平台骨折的损伤情况更加清晰，治疗更加全面和精准。Schatzker Ⅴ、Ⅵ型骨折严重破坏了胫骨平台关节面，CT检查清晰反映了平台关节面的损伤区域和骨折移位情况。参照三柱理论，将后侧柱再分为后内、外侧柱，按骨折累及四柱的情况决定治疗方案，选取手术入路，对术中的重点、难点做充分的准备。

前内侧柱、后内侧柱骨折分别使用Carlson前、后入路，当前、后内侧柱都存在骨折时，可在漂浮体位下使用改良的Carlson内后入路，能够充分暴露骨折和置入的钢板和螺钉。前外侧柱骨折时使用半月板下前外侧入路能够直视下复位骨折和固定。对后外侧柱骨折，近年讨论较多的是后侧入路，如Carlson后外侧入路、腓骨颈截骨入路、腓肠肌外侧头后外侧入路等，取得了较好疗效[5]，但这些入路多存在游离腓总神经、切断腓骨颈、结扎膝下外侧血管束、切断膝关节后外侧支持结构等的某种操作，同时易误伤胫前动脉。由于胫骨平台后外侧髁结构的特殊，骨折的显露和钢板的置入都存在困难[6]，但手术难度和额外损伤也不容忽视。本组后外侧柱骨折病例仍然使用半月板下前外侧入路，切口近端顺腓骨头和外侧副韧带向上延长，劈开前外侧平台并向外翻转，可较好地显露后外侧柱骨块，术者熟悉手术入路，解剖清晰操作便捷，无额外副损伤发生，取得了理想疗效。此入路不能置入后侧钢板支持固定，只能使用拉力螺钉固定，这是它的缺陷。

3.3并发症的处理严重胫骨平台骨折术后的骨筋膜室综合征、皮瓣坏死、感染是很棘手的难题。术前完备的手术方案，术中精确的操作可在减少手术时间的同时减少反复操作的损伤。Schatzker Ⅴ、Ⅵ型骨折是高能量损伤，软组织挫伤严重，切开复位时应前瞻性地清创处理软组织：术中发现肌肉、软组织挫伤，应坚决切除可能失活的组织；当切口张力较大，减张缝合的同时可考虑切除前侧部分胫骨前肌，因这部分肌肉除外伤时的损伤，术中的分离、牵拉、骨折复位时的挤压都可加重肌肉的缺血而加重水肿，这部分肌肉即使勉强保留缝合，最后仍可能缺血坏死，引起局部伤口溃破。

3.4注意事项术中不要使用电刀切割，应使用锋利的手术刀全层切开，减少对皮瓣的损伤；内外侧皮瓣保留>7 cm的宽度，防止皮瓣坏死。手术切口要足够长，充分显露骨折，不可过度牵拉，否则可能损伤皮瓣或损伤腓总神经，本组1例腓总神经损伤考虑术中牵拉损伤。当平台骨折粉碎移位严重时，失去了正常的解剖结构和复位参照标准，此时需先复位较大骨块的平台侧的关节面以做为复位参照。内侧平台髁通常骨块较大，关节面相对完整，术中应先复位固定内侧胫骨平台。植骨要适量，过犹不及，多余的植骨影响骨折复位，可导致髁增宽或产生关节面台阶，尤其是外后侧柱骨折。术中的透视监控至关重要，需要经验丰富的人员操作，要标准的正、侧位图像，特别是观察有后倾角的后侧柱骨块需要标准的侧位投影。

本组患者随访12～36个月，时间较短，不能充分了解术后远期并发症的情况。文献报道[3]胫骨平台骨折后骨性关节炎的发生率约为30%。本组患者均为严重的胫骨平台骨折，可以预测远期骨关节炎的发生率将远高于此。

[1] 胡 飞,尚希福,姚 刚.双钢板治疗复杂胫骨平台骨折[J].临床骨科杂志,2013,16(1):70-75.

[2] Luo C F, Sun H, Zhang B, et al. Three-column fixation for complex tibial plateau fractures[J]. J Orthop Trauma, 2010,24(11):683-692.

[3] 毛玉江.胫骨平台骨折的诊治进展[J].中华创伤骨科杂志,2013,15(4):345-348.

[4] 卢守亮,张寅龙,贾世孔,等.双钢板内固定治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折[J].临床骨科杂志,2012,15(5):551-553.

[5] Heidari N, Lidder S, Grechenig W, et al. The risk of injury to the anterior tibial artery in the posterolateral approach to the tibial plateau: a cadaver study[J]. J Orthop Trauma, 2013,27(4):221-225.

[6] 陈红卫,赵钢生,张根福,等.改良的前外侧入路治疗胫骨平台后外侧骨折[J].临床骨科杂志,2012,15(5):372-373.

Double-plateinternalfixationforthetreatmentofSchatzkertypeⅤandⅥfracturesoftibialplateau

KUANGGai-xia,LIYong-shan,HOUBo,HEJie-ming,JIYun-han,LIYi-fan,WUZong-ming,XUZhi-ying

(DeptofOrthopaedics,TongRenHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200336,China)

ObjectiveTo investigate the clinical outcome of treatment of severe tibial plateau fracture of Schatzker type Ⅴ and Ⅵ with double-plate via dual approaches.MethodsThe 105 cases of tibial plateau Schatzker type Ⅴ and Ⅵ fractures were treated with double-plate internal fixation via anterior lateral, anterior medial or posterior medial approach. The tibial plateau angle (TPA) and posterior slope angle (PSA) were measured to evaluate the quality of fracture reduction, and the function of knee joint was evaluated according to Merchant standard.ResultsAll patients were followed up for 12～36 months. Fracture healing time was 11～22 weeks. TPA was 87.6°±4.4° and PSA was 8.6°±3.7° immediately after operation, both of them were 88.7°±4.8° and 9.7°±3.6° at 1 year postoperatively. The difference comparison concerning with the two groups of TPA and PSA was no significance (P>0.05). The knee joint function according with Merchant standard: excellent in 66 cases, good in 32 cases, fair in 6 cases and poor in 1 case at 1 year after operation.ConclusionsIt is an ideal method that the technique with double-plate internal fixation via dual approaches of anterior lateral, anterior medial or posterior approach are used to treat severe tibial plateau Schatzker type Ⅴ and Ⅵ fractures, with the advantages of stable and durable fixation, early stage joint functional exercise.

tibial plateau fractures; dual approach; double-plate; fracture fixation，internal

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.040

R 683.42; R 687.32

A

1008-0287(2017)05-0614-04

上海交通大学医学院附属同仁医院骨科,上海 200336

匡垓下,男,主治医师,主要从事关节、创伤骨科研究,E-mail：kuangxyxy@163.com;

李永山,男,副主任医师,通讯作者,主要从事关节、创伤骨科研究,E-mail:yong_shan@126.com

(接收日期：2017-07-18)