单纯后路病灶清除内固定治疗胸腰椎结核的疗效评价

贾叙锋,龙 苗,戢 勇,黄光平,周 玉,冯大雄

·临床论著·

单纯后路病灶清除内固定治疗胸腰椎结核的疗效评价

贾叙锋1,龙 苗1,戢 勇1,黄光平1,周 玉1,冯大雄2

目的探讨单纯后路病灶清除内固定治疗胸腰椎结核的临床疗效。方法选择符合标准的53例胸腰椎结核患者，根据入院先后顺序分为两组：A组(27例)采用单纯后路病灶清除，椎弓根螺钉固定钛网植骨融合；B组(26例)采用前后路联合，先行后路椎弓根钉棒内固定矫正畸形，再进行病灶清除。比较两组手术时间、术中出血量、引流时间、引流量及术后住院时间，随访观察植骨融合时间、后凸畸形矫正度数及矫正率、神经功能ASIA分级。结果手术时间、术中出血量、引流时间、引流量及术后住院时间A组均优于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。患者均获随访，时间12～23个月。术后1年，两组患者植骨融合时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，但A组Cobb角矫正度数及矫正率均优于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后两组患者神经功能ASIA分级改善情况差异无统计学意义(P>0.05)。结论单纯后路病灶清除内固定治疗胸腰椎结核手术创伤小，脊柱矫形及融合效果确切。

脊柱结核;后路减压;病灶清除;内固定术

脊柱结核椎体受累后可引起椎体塌陷，造成脊柱后凸畸形及神经损伤，严重者可导致截瘫，影响患者的生活和工作。对于已经出现骨质结构破坏或神经症状并发症的脊柱结核，抗结核药物治疗效果有限，需要手术切除病灶并恢复脊柱稳定性[1]。病灶清除、椎体间植骨、内固定等是常用的手术治疗方法，可以通过前路、后路以及前后联合入路等实施，一期或分期完成[2]。目前，对于单纯后路手术治疗脊柱结核仍存在争议。2012年10月～2015年10月，我们采用单纯后路病灶清除内固定治疗27例胸腰椎结核患者，并与前后联合入路病灶清除内固定治疗的26例患者进行比较，探讨前者的诊疗效果，报道如下。

1 材料与方法

1.1病例选择纳入标准：① 胸腰段脊柱结核患者，年龄18～70岁；② 主要病变累及椎体局限于单节段；③ 跳跃式脊柱结核连续破坏椎体数不超过一个运动单元；④ 破坏椎体内有较大死骨或空洞；⑤ 脊柱畸形、不稳、脱位进行性加重；⑥ 临床症状及神经功能损害明显；⑦ 同意进入本研究，签署知情同意书。排除标准：① 心肝肾等重要器官功能障碍，不能耐受手术者；② 多节段巨大椎旁脓肿或流注脓肿；③ 合并肺结核，经标准化疗2周，中毒症状无明显缓解者；④ 累及多节段且椎体严重塌陷；⑤ 有胸腰段外伤或手术史；⑥ 先天性脊柱畸形等，影响临床治疗效果评估。本研究经医院医学伦理学委员会同意。

1.2病例资料选择53例符合标准的胸腰椎结核患者，男29例，女24例，年龄27～69(45.90±12.71)岁；病程1～3(1.42 ±0.37)年。结核部位：胸椎(T9,10)13例，胸腰段(T11～L2)16例，腰椎(L3,4)24例。按照ASIA神经功能分级：B级6例，C级30例，D级13例，E级4例。16例无椎旁明显脓肿，37例伴有少量椎旁脓肿。影像学检查主要表现：椎体不同程度破坏或塌陷、死骨形成、硬膜外和椎旁脓肿形成、脊柱后凸畸形、脊髓受压等。53例患者根据入院先后顺序分为两组：A组(单纯后路病灶清除，椎弓根螺钉固定钛网植骨融合)27例，B组26例(前后路联合，先行后路椎弓根钉棒内固定矫正畸形，再进行病灶清除)，两组患者术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3术前准备患者经正规抗结核药物治疗，ESR降至30 mm/1 h，结核控制有效，并纠正低蛋白血症，补足营养等。

1.4手术方法气管插管麻醉。① A组：患者取俯卧位。C臂机透视定位病灶节段，以病变椎体为中心向上下延伸2～3个椎体，逐层切开显露病椎及上下正常椎体，两侧显露至横突。取下病椎及其上方椎体的棘突椎板减压，在病变椎体上下相邻的正常椎体上拧入椎弓根螺钉。咬除椎体破坏严重侧关节突关节，清除病灶，沿椎体边缘小心向前方清理椎体前部破坏病灶，使用刮匙及田氏截骨刀去除病变椎体及椎间盘。伴有椎旁脓肿者根据CT定位，在横突间或切除部分横突、肋骨向前清理脓肿。病灶清除后用双氧水、0.9%氯化钠注射液反复冲洗术野。修整植骨床，取适量骼骨咬成碎骨粒，与链霉素、异烟脱混匀后行椎体间植骨；或取适当长度和直径的钛网，用自体骨填充钛网。重新安装目标侧固定棒，透视确定后凸畸形矫正、椎体高度恢复及内固定位置满意后，再次冲洗术野。检查无脊髓及神经根压迫后，对病变节段行椎板、关节突及棘突间植骨融合，放置引流管，关闭切口。② B组：患者先取俯卧位。行后路椎弓根钉棒内固定，矫正畸形，缝合切口。然后患者取侧卧位，行胸膜腹膜外入路进行病灶清除，用双氧水、0.9%氯化钠注射液反复冲洗术野。修整骨床进行植骨，前后路切口均置引流管，缝合切口。

1.5术后处理引流管放置24～72 h。给予预防感染、营养支持治疗，提高机体抵抗力。给予标准疗程三联或四联抗结核治疗。严格卧床3周后可戴胸腰部支具下地活动，给予神经营养及康复理疗等促神经功能恢复。

1.6观察指标手术时间,术中出血量,引流时间,引流量及术后住院时间，植骨融合时间,后凸畸形矫正度数及矫正率,神经功能ASIA分级。

2 结果

患者均获得随访，时间12 ～23个月。

2.1两组手术情况比较见表1。A组手术时间、术中出血量、引流时间、引流量及术后住院时间均优于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.2两组植骨融合时间比较两组植骨均融合，A组融合时间7.1～9.6(7.54±0.49)个月，B组融合时间7.2～9.5(7.49±0.44) 个月，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3两组后凸畸形矫正度数及矫正率比较见表2。术后1年，A组患者Cobb角矫正度数及矫正率均优于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.4两组手术前后神经功能分级比较见表3。术后1年，两组患者神经功能较术前均改善，差异有统计学意义(P<0.05);两组间术后神经功能比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组手术情况比较

表2 两组手术前后Cobb角比较

表3 两组手术前后ASIA神经功能分级比较(例)

2.5两组典型病例见图1～3。

3 讨论

3.1脊柱结核的治疗策略脊柱结核治疗原则是彻底病灶清除、椎管减压、恢复及重建脊柱序列和稳定性。单纯前路手术可以更直观地清除病灶，但是术中存在损伤血管、输尿管和污染胸腹腔的风险，并且临床治疗中发现，单纯前方内固定容易松动、下陷，导致畸形矫正失败和神经受压。前后路联合手术利用前路病灶清除植骨和后路内固定及融合的优势，治疗效果确切，但是手术创伤较大，远期后凸畸形发生率较高，应用受到限制。单纯后路手术利用椎弓根钉行三柱固定，固定力量更强，可以获得脊柱360°融合，在恢复脊柱稳定性和矫正脊柱后凸畸形上有明显优势。有研究报道[3]，分别采用前路和后路内固定治疗胸椎、胸腰椎结核，结果显示在矫正脊柱畸形和维持脊柱稳定性等方面，后路内固定系统更具有优势。也有研究报道[4]，大量经保守治疗的脊柱结核可自发融合，因为结核的最终控制要靠抗结核药物和提高自身免疫能力，而后路手术可清除大量病灶，并破坏菌巢，导致处于休眠期的结核菌进入增殖期，有利于术后抗结核治疗。目前，对于胸腰椎结核手术方式的选择，意见不一。

3.2两组手术方式的疗效比较本研究分别采用单纯后路术式及前后路联合术式治疗胸腰椎结核，结果显示前者在手术时间、术中出血量、引流时间、引流量及术后住院时间方面均优于后者，表明采用单纯后路术式具有创伤更小的优势。术后1年随访发现，两组植骨融合时间相似，Cobb角矫正度数及矫正率、ASIA神经功能分级也无明显差异，说明虽然单纯后路途径对病灶清除只做到相对彻底，但并不影响植骨融合，也不降低临床治疗效果。进一步分析发现，术后1年A组Cobb角矫正度数及矫正率优于B组，表明单纯后路手术在矫正畸形及脊柱力学稳定性维持方面更为理想，主要原因可能为后路置入修整后的骨块，椎板、小关节间及棘突间植骨重建了脊柱三柱，术中保留亚健康骨组织在术后正规抗结核治疗后能转为正常骨组织，可以为脊柱的稳定性提供基础。

3.3单纯后路手术的优点及注意事项本研究结果显示，单纯后路手术治疗胸腰椎结核具有以下优势：① 病灶清除、椎间植骨、后凸畸形矫正和椎弓根螺钉内固定等一期完成，术中不必改变体位，手术创伤小，术后恢复快，缩短住院周期，减少了伤口感染概率；② 椎体间、椎板间和棘突间均可植骨，使脊柱可在270°范围获得内融合；③ 植骨操作是在直视条件下完成，脊髓减压彻底，对脊髓的保护性更强，也有效避免损伤血管造成出血；④ 椎弓根螺钉系统贯穿脊柱三柱结构，重建稳定性好，有利于后凸畸形矫正；⑤ 内固定与结核病灶的接触机会减少，降低内固定感染的风险，提高手术成功率；后方结构开放，有利于术后引流，促进病灶愈合。单纯后路手术中应注意以下问题：① 术中破坏了后柱结构，增加了脊柱失稳的可能性；② 如果病变较广泛，视野有限，只能借助器械和术者手感进行操作，不能彻底清除病灶；③ 后路减压会暴露脊髓，术中注意脊髓保护；④ 腰大肌浅表脓肿清除困难，要借助穿刺抽吸或置管引流。

图1A组患者，男，59岁，反复腹痛1年，加重10d入院。T10～11椎体结核伴椎旁脓肿形成，行单纯后路病灶清除，椎弓根螺钉固定钛网植骨融合术A.术前MRI,显示胸椎后凸畸形,T10～11椎体破坏,相邻椎间隙变窄,椎旁脓肿及死骨形成;B.术后3个月X线片,显示胸椎内固定在位,未见断裂、移位,椎旁脓肿吸收,植骨部分融合；C.术后6个月X线片,显示胸椎后凸畸形已纠正,胸椎内固定在位,未见断裂、松动、移位,植骨融合图2A组患者,男,44岁，腰痛2年，加重1个月入院。T12～L1脊柱结核,行单纯后路病灶清除，椎弓根螺钉固定钛网植骨融合术A.术前MRI,显示T12～L1椎间隙变窄,椎间隙破坏,椎旁脓肿形成;B.术后6个月X线片,显示脊柱胸腰段内固定在位,未见松动、断裂,钛网未见移位;C.术后1年X线片,显示脊柱胸腰段内固定在位,无松动、断裂,钛网在位,植骨融合图3B组患者,男,39岁,腰痛6个月,逐渐加重1个月入院。L4～5脊柱结核，行前后路联合手术A.术前X线片,显示L4～5椎间隙破坏,变窄,腰大肌肿胀;B.术前MRI,显示L4～5椎间隙破坏,椎前脓肿及坏死组织、椎间有死骨形成;C.术后6个月X线片,显示椎弓根螺钉在位,椎间隙高度可见,椎间融合

综上所述，单纯后路手术病灶清除、植骨融合、内固定及后凸畸形矫正治疗胸腰椎结核，具有创伤小、脊柱矫形及融合效果确切、术后恢复快的优点，但仍需大样本的随访评价和更远期疗效的观察。

[1] Rajasekaran S.Kyphotic deformity in spinal tuberculosis and its management[J].Int Orthop,2012,36(2):359-365.

[2] 罗 鹏,方 忠,熊 伟,等.三种腰椎结核手术方式的比较研究[J].颈腰痛杂志,2012,33(1):26-29.

[3] Ma Y Z,Cui X,Li H W,et al.Outcomes of anterior and posterior instrumentation under different surgical procedures for treating thoracic and lumbar spinal tuberculosis in adults[J].Int Orthop, 2012,36(2):299-305.

[4] 刘竞龙,孙俊凯,黄剑候.单纯后路手术治疗下腰椎脊柱结核的临床效果分析[J].临床军医杂志,2015,43(3): 247-250.

Efficacyofpureposteriordecompression,focalclearance,andinternalfixationintreatmentofthoracolumbartuberculosis

JIAXu-feng,LONGMiao,JIYong,HUANGGuang-ping,ZHOUYu,FENGDa-xiong

(1DeptofOrthopaedics,thePeople′sHospitalofJianyangCity,Jianyang,Sichuan641400,China;2DeptofSpineSurgery,theAffiliatedHospitalofSouthwestMedicalUniversity,Luzhou,Sichuan646000,China)

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of pure posterior decompression, focal clearance, and internal fixation in treatment of thoracolumbar tuberculosis.MethodsTotal 53 eligible patients with thoracolumbar tuberculosis were selected and divided into group A (27 patients) and group B (26 patients) according to the admission order. The group A underwent pure posterior focal clearance, pedicle screw fixation, and confluence of titanium mesh and the bone graft;while the group B underwent posterior and anterior surgery, namely, posterior internal fixation with screw-rod system in the pedicle of vertebral arch to correct abnormalities firstly, and then focal clearance; and the surgical time, intraoperative blood loss, drainage time, drainage volume, and postoperative length of stay were compared between the two groups, and the time to confluence of the bone graft, degree and rate of correction of kyphotic abnormality, and nerve function ASIA classification were followed up.ResultsThe group A had significantly less operative time, intra-operative blood loss, drainage time, drainage volume, and postoperative length of stay than the group B (allP<0.05). All the patients were followed up for 12～23 menths. At 1 year after surgery, the two groups had insignificantly different time to confluence of the grafted bone (P>0.05), but the group A had significantly better degree and rate of correction of Cobb angle than the group B (bothP<0.05). After surgery, the two groups had insignificantly different nerve function ASIA improvement conditions (P>0.05).ConclusionsPure posterior decompression, focal clearance, and internal fixation in treatment of thoracolumbar tuberculosis have less operation wound and definite effects of spinal reshaping and confluence.

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.014

R 529.2；R 687.3

A

1008-0287(2017)05-0549-05

Keywordsspinal tuberculosis； posterior decompression； focal clearance；internal fixation

1简阳市人民医院骨科,四川 简阳 641400

2西南医科大学附属医院脊柱外科,四川 泸州 646000

贾叙锋,男,硕士,主治医师,主要从事脊柱脊髓损伤、脊柱感染研究,E-mail:240201912@qq.com;

冯大雄,男,博士,教授,主任医师,通讯作者,主要从事脊柱感染研究,E-mail:846857222@qq.com

(接收日期：2017-07-26)