氯吡格雷抵抗对老年急性冠脉综合征患者冠脉介入治疗预后的影响及危险因素分析

廖清池++李琪++宋学璟++刘美英++唐亮

【摘要】目的 探讨老年急性冠脉综合征患者介入手术治疗后氯吡格雷抵抗的预后情况。方法 选取我院2012年9月～2016年6月收治的老年急性冠脉综合征患者92例作为研究对象，检测患者服用氯吡格雷前后的血小板功能，通过血小板聚集率较基线下降情况将其分为氯吡格雷抵抗组（CR组）和非氯吡格雷抵抗组（非CR组），CR组的判定标准为：血小板聚集率较基线下降在10%或10%以下，对两组患者进行为期1年的随访，对比分析两组患者的心血管事件与再次住院率。结果 92例患者中，33例出现CR，发生率为35.86%，与非氯吡格雷抵抗组相比，氯吡格雷抵抗组的心血管事件发生率与再次住院率显著高于非CR组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 老年急性冠状动脉综合征患者介入手术治疗后存在氯吡格雷抵抗的情况，且其抵抗致心血管不良事件发生率显著升高。

【关键词】氯吡格雷；急性冠脉综合征；介入治疗；预后

【中图分类号】R541.4 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.23..02

急性冠脉综合征包括急性心肌梗死和不稳定型心绞痛，属于临床病理上基本相同的一组疾病，临床治疗中，抗血小板治疗格外重要。近年来，随着科学技术的不断提高，医疗水平也呈现逐渐上升的趋势，通过大量研究发现，氯吡格雷在病情不相同的患者中应用存在明显的差异，相关研究表明，氯吡格雷抵抗与急性冠脉综合征患者不良心血管事件之间存在着一定的联系[1-2]，为此，本文就对此进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2012年9月～2016年6月收治的老年急性冠脉综合征患者92例作为研究对象，并通过血小板聚集率较基线下降的标准将其分为氯吡格雷抵抗组（CR组=33例）和非氯吡格雷抵抗组（非CR组=59例）。所有患者均符合《中华医学会指南诊断标准》中对急性冠脉综合征的诊断标准，并且所有患者均符合以下入选标准：①年龄60～80岁；②无严重肝肾功能不全者；③无中度以上贫血患者；④无心源性休克患者；⑤近三个月内未出现过严重的出血性疾病；⑥心肌梗死患者24小时内未行溶栓治疗；⑦未接受过GPⅡb/Ⅲa受体阻滞剂进行治疗。两组患者中，CR组患者男21例，女12例，最 大年龄78岁，最小年龄60岁，中位年龄（67.74±1.23）岁；家族史4例，吸烟史12例，糖尿病史13例，高血压史24例，术前血小板聚焦率为（39.12±9.78）%，LDL-C（4.01±1.06）mmol/L，支架数（2.04±0.89）个，支架总长度为（39.8±12.1）mm。非CR组患者男39例，女20例，最大年龄79岁，最小年龄61岁，中位年龄（66.25±1.46）岁；家族史14例，吸烟史32例，糖尿病史43例，高血压史50例，术前血小板聚焦率为（37.26±8.42）%，LDL-C（3.59±0.94）mmol/L，支架数（1.87±0.93）个，支架总长度为（38.4±9.2）mm。对两组患者性别、年龄、高血压、糖尿病、支架数等临床资料进行对比分析，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

对所有患者在行介入手术前6小时内应用300 mg氯吡格雷（国药准字：J20130083）+300 mg阿司匹林，次日应用剂量变为：氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d，待患者入院1～3天内，对患者行冠状动脉造影，根据冠状动脉情况置入药物洗脱支架，手术后，规律服用氯吡格雷和阿司匹林，按照氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d的剂量，维持1年。应用美国CHRONO型血小板仪，对患者服用氯吡格雷前以及服用24小时后的静脉血进行检测，通过比浊法检测患者的血小板聚集率，检测结果参照国外Gurbel等的标准，将CR抵抗定义为：血小板聚集率较基线下降在10%或10%以下[2]，根据参照结果将患者分为CR组和非CR组。

1.3 随访

对两组患者进行为期1年的随访，对此期间患者心血管不良事件的发生情况以及再次住院率进行对比观察。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析处理，计数资料以百分数（%）表示，采用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者隨访1年心血管事件发生情况比较

对所有患者均完成为期1年的临床随访，结果表明，CR组心血管不良事件发生率显著高于非CR组，其中，死亡与再次血运重建率组，差异无统计学意义（P>0.05）。非致死心梗与支架内血栓发生率，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者再次住院情况比较

CR组再次住院人数为19，约占57.57%，非CR组再次住院人数为20，约占33.90%，CR组再次住院率显著高于非CR组，差异有统计学意义（x2=4.8583，P=0.0275<0.05）。

3 讨 论

急性冠脉综合征包括ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死以及不稳定型心绞痛，急性冠状动脉综合征是一种常见的心血管疾病，患者形成此种疾病的大多数原因是由于冠状动脉粥样硬化斑块不稳定而形成的，其临床表现为：发作性胸骨后闷痛，患者左上肩、下颈、背部等均呈现间断性持续性的烧灼感，同时伴有恶心、呼吸困难、存在窒息感，部分患者在发病前浑身乏力，活动时心悸、烦躁。

急性冠状动脉综合征的主要危险因素表现在以下几方面：①年龄、性别：急性冠状动脉综合征多数发生在40岁以上人群中，经相关学者调查研究，男性比女性的发病率高；②高血压：据统计，目前有60%～70%的急性冠状动脉综合征患者患有高血压疾病[3]，由此可见高血压与本病有着密切的关联；③糖尿病：糖尿病患者患有急性冠状动脉综合征的几率比一般人群高，并且病变的速度较快；④血脂异常：引发急性冠状动脉综合征最主要的危险因素便是血脂代谢异常，病患体内的TC、TG、LDL、VLDL增高或是相应的HDL降低、APOB增高都被认为是危险因素；⑤吸烟：相关研究表明，吸烟者与不吸烟者比较，吸烟者的发病率高出不吸烟者2～6倍，同时与每日吸烟的支数呈现正相关状态。除以上几种主要危险因素外，还存在其他危险因素，①经常有工作紧迫感的人群；②性情急躁，不善于劳逸结合的人群；③家族中有患有此种病症的人群，且患病对象在50岁以下，容易引发急性冠脉综合征。endprint

氯吡格雷是一种血小板聚集抑制剂，此种药物必须经过生物转化，才能将自身抑制血小板聚集的特性发挥出来，其代谢产物选择性抑制ADP（二磷酸腺苷）诱导的血小板聚集作用，并且能夠阻断由于释放二磷酸腺苷引起的血小板活化的扩增，该药主要用于防治心肌梗死、闭塞性脉管炎以及动脉粥样硬化引起的并发症中，目前，氯吡格雷已经广泛应用在急性冠状动脉综合征患者PCI术后的抗血小板的治疗中，临床研究表明，氯吡格雷能够有效降低急性冠脉综合征患者介入手术后缺血事件的发生率[4]，但是少量患者会出现抗血小板功能不显著的现象，亦即氯吡格雷抵抗，这可能与使用氯吡格雷剂量不足或是遗传基因、药动力学等相关因素有关[5]。

通过此次研究发现，随访1年CR组联合心血管不良事件的发生率显著高于非CR组，并且CR组再次住院率（57.57%）显著高于非CR组（33.90%），一定程度上增加了患者的医疗费用，此种现象表明，氯吡格雷抵抗与老年急性冠状动脉综合征患者介入手术后的心血管事件有着一定的关联，其中非致死心梗发生率与支架内血栓发生率明显升高，为此，临床医学中应对其予以高度重视，在对此类药品进行评估的时候，应进行全面监测，避免药物间相互作用，发现氯吡格雷抵抗后应及时应用其他新型康血小板聚集药物，如替格瑞洛等[6]。本次研究的结果与刘洪瑶等人的研究结果相似[7]，尚需要进一步的观察和验证。

参考文献

[1] 陶 涛，王曙霞，王 浩，等.氯吡格雷抵抗与老年急性冠状动脉综合征患者心血管事件相关性研究[J].华西医学，2014，29（8）：

1439-1442.

[2] Tantry US， Gesheff M， Liu F， et al. Resistance to antiplatelet drugs： What progress has been made？ [J]Expert opinion on pharmacotherapy.2014，15（17）：2553-2564.

[3] 魏 霞，陈还珍，刘子源，等.急性冠脉综合征患者危险因素与冠状动脉病变的相关性研究[J].中西医结合心脑血管病杂志，2015，13（6）：798-802.

[4] 朱孟允.老年急性冠脉综合征100例的临床研究[J].中西医结合心血管病电子杂志，2015，3（2）：1-2.

[5] Siasos G， Oikonomou E， Vavuranakis M， et al. Genotyping， platelet activation， and cardiovascular outcome in patients after percutaneous coronary intervention： Two pieces of the puzzle of clopidogrel resistance[J]. Cardiology， 2017， 137（2）：104-113.

[6] Samos M， Fedor M， Kovar F. et al. Ticagrelor： A safe and effective approach for overcoming clopidogrel resistance in patients with stent thrombosis？ Blood Coagul Fibrinolysis[J].2016，27（2）：117-120.

[7] 刘洪瑶，闫立凤，杨跃进，等.重组组织型纤溶酶原激活剂联合氯吡格雷治疗老年急性冠脉综合征的临床疗效观察[J].现代药物与临床，2014（8）：880-883.

本文编辑：刘帅帅endprint