糖尿病患者二甲双胍中毒治疗优选持续间歇性血透治疗

在二甲双胍应用剂量不当或其清除量减少时，患者可能会出现二甲双胍中毒合并乳酸性酸中毒（MALA），严重时甚至存在致死的风险。由于血清二甲双胍浓度的检测需要专业机构检测，不能作为临床治疗的首要参考指标，当出现MALA时，其临床症状的非特异性可能会延误诊断和治疗。

目前实验室检查中，最可能出现的是严重的代谢性酸中毒和血清肌酐值的升高。当临床医师强烈怀疑存在MALA时，应适时采用肾脏替代治疗（RRT），以期达到有效的二甲双胍清除和代谢性酸中毒纠正的目的。

来自意大利帕尔马大学临床与实验医学系的Regolisti教授等报道了一例糖尿病、慢性肾脏病3期（CKD3）合并二甲双胍中毒、严重MALA和急性肾损伤（AKI）患者的诊疗经过，并在文章中着重强调了RRT在药物清除及纠正酸中毒治疗过程中的重要性。

患者男，76岁，2型糖尿病合并CKD3期，在腹股沟疝术3 d后出现了呕吐、腹痛、低血压和少尿。患者的日常用药有阿司匹林、呋塞米、二甲双胍、格列美脲等。物理检查可见患者中度呼吸窘迫、四肢冰冷，腹壁可见一巨型血肿延伸至阴囊及左大腿。实验室检查可见严重代谢性酸中毒及AKI。临床诊断为2型糖尿病、CKD3b期、重度MALA（二甲双胍滥用所致可能性大）、AKI（低血容量所致可能性大）。治疗上给予血流动力学支持、预防性应用抗生素以及16 h持续性低效率透析（SLED）的RRT。在SLED治疗的第1、4小时监测血清酸碱浓度及血流动力学指标，同时对血清二甲双胍浓度进行专门检测。在治疗8 h内，血清二甲双胍浓度快速下降并得到有效控制，其中在第4小时期间，出现了一次二甲双胍浓度的反跳。患者经治疗后病情好转，出院时肾功能部分恢复。

2015年二甲双胍中毒工作小组建议：在乳酸浓度20 mmol/L，pH≤7，休克且支持治疗无明显效果，意识水平下降时应及时采用RRT治疗。因为RRT治疗可以同时清除患者体内药物蓄积，纠正电解质、酸碱代谢紊乱，是目前治疗MALA最有效的治疗方法。

然而，在二甲双胍中毒或过量的患者中，最佳的RRT并不是完全成立的。首先，传统间歇型血液透析（IHD）为保证药物的高效清除率需选取血流动力学稳定的患者；其次，藥物清除率较低的持续型血液透析更适用于血流动力学不稳定或低血容量的患者。MALA中的二甲双胍毒性以及严重乳酸性酸中毒可引起血流动力学不稳定，理想的RRT技术应满足药物清除率的需求，且具有血流动力学不稳定的耐受性，同时尽可能减少血清二甲双胍浓度反跳现象。目前，SLED为MALA治疗的优选折中方法，它既可以满足药物清除率的需求，又可以耐受血流动力学不稳定。

本例患者既往有糖尿病、CKD3期病史，在应用二甲双胍降糖治疗过程中存在用量不当，胃肠道症状为发病时首发症状，实验室检查可见高阴离子间隙的代谢性酸中毒、低血容量性休克以及AKI，上述临床表现强烈提示患者存在MALA的可能。在采用SLED治疗后患者病情明显好转，为今后临床医师在二甲双胍中毒治疗中提供了一种新的思路。endprint