经口腔径路与胸乳径路腔镜甲状腺手术的比较

陈清贵　锦波　李良辉　罗晔哲　林恩德　林福生　吴国洋

【摘要】 目的：探讨经口腔径路腔镜甲状腺切除术的优缺点。方法：回顾性分析2015年1月-2016年1月42例口腔径路腔镜甲状腺切除术（口腔组）和105例胸乳径路甲状腺切除术（胸乳组）的临床资料。结果：两组术中出血量、住院时间、喉上神经、喉返神经、甲状旁腺损伤比较差异无统计学意义（P>0.05）。胸乳组的手术时间（67.98±21.59）min，较口腔组的（93.23±44.42）min明显短，差异有统计学意义（P<0.001）；口腔组的术后引流量（48.33±13.04）ml，少于胸乳组的（76.76±12.14）ml，差异有统计学意义（P<0.001）；术后胸乳组中27例有胸部不适感，而口腔组中仅2例有口角不适感，差异有统计学意义（P=0.032）；胸乳组无颈部感染，而口腔组有3例，但差异无统计学意义（P=0.558）。结论：经口腔径路腔镜甲状腺手术与胸乳径路一样安全，虽然手术时间长，颈部感染机会增加，但具有术后恢复快、创伤小、美容“无疤”等优点。另外若两径路结合，即胸乳联合口腔径路腔镜下甲状腺癌根治术或将又是一大进展。

【关键词】 腔镜甲状腺手术； 自然通道内镜手术； 口腔径路； 胸乳径路

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.23.016 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）23-0034-03

腔镜甲状腺切除手术因女性患者的美容需求而逐渐受到重视，在手术方式上有经胸骨切迹、胸乳、乳晕和经腋窝等多种径路[1]，而胸乳径路是腔镜下甲状腺病切除手术的经典术式。2009年德国医生Wilhelm等[2]成功开展了世界上首例经口径路腔镜下甲状腺切除手术。随着年轻女性美容要求的进一步提高，笔者所在医院普外科自2011年11月开始开展口径路腔镜下甲状腺切除手术，并积累了较多的技术经验[3-4]。本文对笔者所在医院普外科实施的部分口腔径路和胸乳径路腔镜甲状腺手术进行回顾性比较研究，进一步探讨两者的优缺点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

笔者所在医院普外科2015年1月-2016年1月收治的甲状腺单侧叶病灶患者行腔镜单侧甲状腺近全切除或全切除术共计147例。其中，胸乳径路腔镜手术的有105例（胸乳组），口腔径路腔镜手术的有42例（口腔组）。两组患者性别、年龄、肿瘤大小、病理诊断和手术方式比较差异无统计学意义（P>0.05），且无合并其他系统重大疾病。两组一般资料见表1。

1.2 手术方法

1.2.1 口腔径路腔镜甲状腺手术 选用经鼻气管插管全身麻醉，术前30 min头孢唑啉预防感染。患者仰卧位，肩下加垫，颈部轻微过伸位，术者站在患者头侧。碘伏灌洗口腔后用1∶2 000 000肾上腺素加上1%利多卡因，在口底黏膜、舌下腺导管开口间黏膜下注射。采用三孔法，于此处作一1 cm纵行切口，用梅氏剪刀钝性分离，从口底颏舌骨肌、下颌舌骨肌之间穿出至颈前，通过分离棒套入5 mm Trocar，退出分离棒后置入5 mm腔镜，维持CO2气体压力在6～8 mm Hg，然后在口腔前庭，两侧尖牙外侧，避开颏神经各切一5 mm的切口，置入两5 mm Troca及相关器械，在直视下分离疏松结缔组织，下方达胸骨上窝，两侧至胸锁乳突肌前缘，切开颈白线，显露甲状腺组织，超声刀切断峡部甲状腺，从甲状腺上极开始，由上而下切除包含肿瘤的甲状腺组织。在处理甲状腺上、下血管时，应尽量紧靠甲状腺组织，以避免损伤喉上及喉返神经。见图1。术后再使用抗生素一次，术后6 h进流食，每次饭后予替硝唑漱口液漱口[5]。

1.2.2 胸乳径路腔镜甲状腺手术 仰卧分腿大字位，经口气管插管，头稍后仰使颈部后伸。用1∶2 000 000肾上腺素及罗哌卡因混合液在胸前拟穿隧道区局部皮下注射，以减轻术后疼痛。取双乳头连线中点稍偏向右2 cm处作一10 mm纵形切口，用分离棒钝性分离出部分皮下通路，置入10 mm Trocar及30°腔镜，维持CO2压力在6～8 mm Hg。然后分别在双侧乳晕上缘处作两5 mm的弧形切口，置入两个5 mm Trocar通向颈前区，并插入手术器械。在直视下用电钩锐性分离皮下疏松组织，解剖范围上至环状软骨上缘水平，外侧至胸锁乳突肌外缘。切开颈白线，显露甲状腺组织，超声刀切断峡部甲状腺，后沿环甲间隙用超声刀紧贴甲状腺阶梯式凝断甲状腺上血管及上极，而后同法凝断甲状腺下极血管及中静脉，分离暴露喉返及喉上神经后，切除包含肿瘤的甲状腺组织[6]。见图2。

1.3 统计学处理

采用 SPSS 17.0软件包对临床数据进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

（1）手术时间：胸乳组的手术时间为（67.98±21.59）min，較口腔组的（93.23±44.42）min短，差异有统计学意义（P<0.001）。（2）出血量：胸乳组的术中出血量（27.43±8.06）ml与口腔组的（24.35±8.96）ml比较，差异无统计学意义（P=0.055）。（3）术后引流量：口腔组术后引流量（48.33±13.04）ml，明显小于胸乳组的（76.76±12.14）ml，差异有统计学意义（P<0.001）。（4）住院天数：口腔组住院（8.69±2.32）d，胸乳组（8.23±1.67）d，差异无统计学意义（P=0.225）。（5）术后口胸不适感：胸乳组中27例，而口腔组中仅2例，差异有统计学意义（P=0.032）。（6）术后饮水呛咳：胸乳组中3例出现，而口腔组无出现饮水呛咳病例，差异无统计学意义（P=0.558）。（7）术后声音嘶哑：胸乳组中4例出现暂时性的声音嘶哑，而口腔组2例出现，差异无统计学意义（P=0.792）。（8）术后甲旁减：胸乳组和口腔组中各有1例出现手足麻木，差异无统计学意义（P=0.499）。（9）术后颈部感染：胸乳组未发生颈部感染，而口腔组有3例发生颈部感染（经抗感染及局部抽吸治愈），差异无统计学意义（P=0.558）。两组手术结果见表2。endprint