规范化疼痛护理管理对肋骨骨折患者围手术期疼痛的影响

2017-11-14凤春燕周艳赵蕾宣晓燕

中国医学创新 2017年26期

凤春燕　周艳　赵蕾　宣晓燕

【摘要】目的：探討规范化疼痛护理管理对肋骨骨折患者围手术期疼痛的影响。方法：选取2015年6月1日-2016年5月31日于本院治疗的60例肋骨骨折手术患者，采用随机数字表法分为对照组和试验组，每组30例。对照组采用肋骨骨折传统常规护理，试验组在常规护理的基础上给予规范化疼痛护理管理措施。对两组术前晚、术后各时间点的疼痛程度评分、肺功能锻炼依从性、肺部并发症发生率、住院天数及患者镇痛满意度，术后48 h内追加按压镇痛泵例数及术后72 h内使用氟比洛芬酯超前镇痛的人数进行比较分析。结果：试验组术前晚、术后8、16、24、48、72 h时间点疼痛程度评分、肺部并发症发生率、住院天数均低于对照组，肺功能依从性、患者镇痛满意度均优于对照组，术后48 h内追加按压镇痛泵例数及术后72 h内使用氟比洛芬酯超前镇痛的例数多于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；但两组患者手术安返病房时疼痛程度评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：规范化疼痛护理管理，使肋骨骨折患者围手术期疼痛被充分认识和治疗，能有效缓解患者疼痛，从而提高患者早期下床活动与肺功能锻炼的依从性，降低肺部并发症，缩短住院时间。

【关键词】肋骨骨折；围手术期；疼痛；管理；护理

Influence of Standardized Pain Nursing Management during Perioperative Period for Patients with Rib Fracture/FENG Chun-yan，ZHOU Yan，ZHAO Lei，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（26）：073-077

【Abstract】 Objective：To investigate the influence of standardized pain nursing management during perioperative period for patients with rib fracture.Method：From June 1st 2015 to May 31th 2016，60 rib fracture patients treated in our hospital were selected and divided into the control group and the experimental group according to the random number table method，30 patients in each group.The control group received traditional routine nursing，while the experimental group received standardized pain management on the basis of routine nursing.The degree of pain，lung function，exercise compliance，pulmonary complications，length of hospital stay，satisfaction degree of analgesia，the additional push times of analgesic pump in 48 hours after operation and the number of use preemptive analgesia with Flurbiprofen axetil in 72 hours after operation of two groups were compared and analyzed.Result：On the night before surgery，in 8，16，24，48 and 72 h after surgery，the degree of pain，incidence of pulmonary complications and the length of hospital stay of the experimental group were lower than those of the control group，lung function compliance and the analgesic satisfaction were better than those of the control group，additional push times of analgesic pump in 48 hours after operation and the number of use preemptive analgesia with Flurbiprofen axetil after 72 h of the experimental group were higher than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.But there was no significant difference in pain score between two groups when patient returned to the ward after operation（P>0.05）.Conclusion：Standardized pain nursing management can make rib fracture patients pain be awared fully，and receive adequate treatment during perioperative period，make patients ambulation early and improve their lung function exercise compliance by relieve their pain effectively，which can decrease pulmonary complications and shorten hospitalization time.endprint

【Key words】 Rib Fracture； Perioperative period； Pain； Management； Nursing

First-authors address：Shanghai Pudong New Area Peoples Hospital，Shanghai 201200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.26.019

随着交通事故、自然灾害、工伤等意外伤害逐年增加，胸部损伤也随之增多，约占全身损伤1/4[1]，其中肋骨骨折约占胸部损伤的55%[2]。疼痛是肋骨骨折患者常见首发症状，并随着深呼吸、咳嗽或体位改变而加重[3]。目前手术内固定是治疗肋骨骨折的主要手段[4]，手术虽然解决骨折问题，但术后仍有患者因手术创伤、切口、术后置管等因素发生不同程度疼痛，不利于疾病恢复，如果疼痛没有在初期有效控制，有可能会发展成为较难控制的慢性疼痛[5]，严重影响患者生活质量。本研究将规范化疼痛护理管理措施在肋骨骨折围手术期患者疼痛中应用与传统的护理进行比较与分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年6月1日-2016年5月31日在本院行肋骨骨折切开复位钢板内固定术60例，采用随机数字表法分为对照组和试验组，每组30例。两组患者年龄、性别、肋骨骨折数、骨折部位等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：（1）年龄≥16岁；（2）神志清楚，能进行交流沟通并能自主表达感受；（3）胸部CT提示肋骨骨折≥2根，为单侧，具有手术指征；（4）在全麻下行肋骨骨折切开复位钢板内固定术，术后患者均使用镇痛泵；（5）患者均知情同意。排除标准：（1）合并严重复合伤；（2）合并呼吸循环功能障碍；（3）既往有严重心、肺、肾、肝等重要脏器疾病；（4）既往和目前患者有精神疾病，认识障碍。

1.3 方法對照组采用传统常规护理措施，包括：提供安静舒适修养环境、心理护理、胸带固定、舒适体位、常规吸氧和肺功能锻炼指导，术后常规使用镇痛泵，镇痛泵配制舒芬太尼0.1 μg+丙帕他莫2 g+0.9氯化钠注射液配制至100 mL，初始计量2 mL，持续2 mL/h，冲击剂量1 mL/次，维持48 h，患者汇报镇痛需求告医生处置。试验组在传统的基础上进行规范化的疼痛护理管理实施，包括（1）组建疼痛管理小组：建立由护士为主导，麻醉师、医生共同参与的疼痛管理模式，制定科室肋骨骨折围手术期疼痛护理流程、宣教手册、疼痛护理质量指标等，完成对患者围手术期的疼痛监管，对护理人员疼痛相关培训和考核，做到持续改进疼痛护理质量[6]。（2）加强患者疼痛教育：将肋骨骨折疼痛相关知识纳入健康教育的范畴中，重点放在入院、手术前后，教会患者家属掌握疼痛评估的方法、非药物的镇痛措施、镇痛药物药理作用和副作用等，消除患者和家属对疼痛及其镇痛认识的偏差，促使患者能积极主动汇报疼痛，减少人为护理不当造成疼痛。（3）系统疼痛评估：①初次入院，当班护士教会患者使用疼痛程度评估量表，并共同完成入院疼痛评估。首次疼痛程度≤2分，不必再评。②疼痛程度3～4分，2 次/d，时间为6∶00、14∶00。③疼痛程度≥5分，3次/d，时间为6∶00、14∶00、22∶00。④连续24 h评估≤2分，停止评估。⑤手术前晚评估一次，时间为20∶00。⑥手术当天患者麻醉苏醒安返病房后24 h内评估3次，每8小时一次。以后术后48、72 h各一次。⑦使用镇痛措施的患者每日至少评估一次，时间为14∶00。⑧爆发痛及时评估，镇痛处理后40 min复评估。（4）人性化综合镇痛措施实施：按照超前镇痛、多模式镇痛痛、个性化镇痛的原则进行，目前药物治疗仍然是最直接有效止痛措施，WHO推荐的疼痛三阶段止痛方案同样也适合肋骨骨折的患者[7-9]，评分≤3分者，予胸廓固定，舒适的体位，并对疼痛知识宣教、心理安慰、分散注意力、音乐疗法、放松疗法等。评分4～5分者，拟定使用非甾体抗炎类、对乙酰氨基酚及弱阿片类药物，例如氟比洛芬酯、散利痛和曲马朵等。评分≥6分者，使用强阿片类药物，如哌替啶、吗啡等。（5）疼痛记录：①将疼痛作为第五大生命体征设计入电子体温单上，显示24 h内6个时间节点的疼痛程度评分，24 h内爆发痛次数及活动性疼痛评分>5分的次数，便于查看，及时修订镇痛措施。②爆发痛的评估分值、处理经过、40 min后镇痛效果评价记录于护理记录单上。③患者进行活动、检查、换药等前后30 min进行评估，记录于护理记录单上。

1.4 观察指标与评定标准（1）术前晚和术后72 h

内疼痛情况，疼痛程度评分选择“长海痛尺”，它结合了疼痛数字评定量表（NRS）和词语描述量表（VRS）有机结合的一种疼痛评估方法[10]。0～1分：无痛；2～3分：轻度疼痛可忍受，能正常生活；4～5分：中度疼痛，适当影响睡眠需用止痛药物；6～7分：重度疼痛影响睡眠需用麻醉止痛剂；8～9分：剧烈疼痛，影响睡眠较重伴有其他症状；10分：无法忍受严重影响睡眠伴有症状或被动体位。（2）术后48 h内追加前按压镇痛泵例数及术后72 h内使用氟比洛芬酯超前镇痛的人数[11]。（3）肺功能锻炼依从性：根据有效咳嗽咳痰、腹式呼吸、缩唇式呼吸、吹气球4个项目以按时做、偶尔做、从不做，依次以5、3、1分进行评分，总分20分，总分≤12分或者其中有一项为1分为不依从。（4）患者镇痛满意度：从患者对疼痛健康教育满意度、对疼痛治疗满意度、对住院期间疼痛照护满意度、对止痛效果的满意度4项采用Likert-5级评分法，从完全不满意0分到完全满意5分进行计分[12]。（5）术后肺部并发症发生率：胸片提示有肺不张、肺部感染。（6）记录患者入院天数。

1.5 统计学处理采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。endprint

2 结果

2.1 两组术前晚和术后72 h各时间点疼痛情况比较试验组术前晚和术后8、16、24、48、72 h时间点疼痛程度评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后两组患者安返病房时疼痛程度评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.2 两组肺功能锻炼依从性、肺部并发症发生率、住院天数比较试验组肺功能锻炼依从性高于对照组，肺部并发症发生率、住院天数均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3 两组术后48 h内追加按压镇痛泵例数、术后72 h内氟比洛芬酯超前镇痛情况比较试验组48 h内追加按压镇痛泵例数、术后72 h内氟比洛芬酯超前镇痛的人数均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.4 两组患者镇痛满意度情况比较试验组患者各项镇痛满意度均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表5。

3 讨论

疼痛会使肋骨骨折围手术期患者自动限制胸廓的活动，呼吸变浅，引发肺部通气及换气下降，容易形成限制性的肺功能不全甚至肺不张；疼痛还会使患者不敢活动，拒绝进行咳嗽咳痰等肺功能锻炼，造成痰液不能及时排出，增加肺部感染机会[13]。疼痛的有效控制是治疗肋骨骨折、减少胸壁活动不能和肺泡塌陷的基础。本研究通过规范化的疼痛护理管理，促使医护患三方法共同参与疼痛控制措施的实施，改变以前被动的镇痛，效果显现。试验组术前晚、术后8、16、24、48、72 h疼痛强度均低于对照组（P<0.05），但手术后安返由于搬运、各类导管、手术伤口牵拉等原因，两组疼痛强度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。故如何减轻术后患者搬运性疼痛需要与手术室加强协助与沟通，特别是现在手术室负责搬运患者均是文化素质比较低的工勤人员，急需加强其疼痛教育，使患者疼痛护理真正无缝连接。

规范化疼痛护理管理，非常重视对患者及其家属疼痛教育，使其改变观念，消除害怕镇痛药成瘾和药物不良反应等顾虑，掌握疼痛评估方法，正确表达疼痛感受，积极主动参与自我疼痛控制。研究也发现疼痛相关的宣教和镇痛指导等护理行为有效地缓解了患者的焦虑，间接起到了减轻急性术后疼痛的作用[14]。同时报道指出，当患者咳嗽咳痰、深呼吸、功能活动时疼痛程度≤4分，患者才会愿意进行各项功能锻炼[15]。因此护士要重视活动性疼痛评估，若因疼痛无法完成某项功能活动时，及时停止该活动并积极镇痛[16]。本研究通过加强患者疼痛教育和活动性疼痛的评估，试验组56.7%的患者术后48 h内追加按压镇痛泵，远高于对照组的26.7%，术后72 h内试验組40.0%的患者使用氟比洛芬酯超前镇痛，多于对照组的16.7%，差异均有统计学意义（P<0.05）。说明试验组的疼痛被充分关注和治疗，术后肺功能锻炼依从性、肺部并发症、住院天数、患者镇痛满意度均优于对照组。

近年来，疼痛已经从单纯的疼痛控制，发展成为疼痛管理[17]。护士在疼痛管理中的地位越来越凸显。但是，研究显示，相当一部分护士缺乏疼痛相关知识，在疼痛处理过程中比较消极和被动，也是目前患者疼痛控制不理想的主要原因[18-19]。普遍存在对患者疼痛主诉不信任，用经验判断患者疼痛的程度，不能正确使用疼痛评估工具[20]。本研究在疼痛管理小组建立的基础上，通过多学科的合作，制定肋骨骨折围手术期疼痛管理、治疗、观察评估等相关知识培训方案、肋骨骨折疼痛护理规定化流程、制作疼痛宣教手册、疼痛评估和记录的标准，制订疼痛护理质量考核指标，例如护士疼痛评估正确率、患者疼痛知识知晓率、患者镇痛满意率，通过对这些质量指标的收集汇总、原因分析、找出存在问题进行持续性改进，从中不断提高护士疼痛护理能力，进而规范护士疼痛护理行为。

综上所述，规范化疼痛护理管理的重要性已经受到国内外专家广泛关注，也是解决疼痛症状的重要环节[21]。笔者将其应用于肋骨骨折患者围手术期疼痛治疗护理中，虽然能有效减轻患者疼痛，缩短患者住院时间。但是在疼痛管理团队建设还需要规范和加强，多学科合作与沟通需要建立机制，疼痛护士的培养需要更注重临床实践，才能真正让患者在无痛或者微痛状态下度过围手术期。

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