膀胱内翻性乳头状瘤的影像学特点及治疗分析

杨奕　顾家为　崔新浩　周慧芳　郭彦超

【摘要】 目的：探讨膀胱内翻性乳头状瘤（IPB）的临床表现，影像学特点及其治疗方法。方法：回顾性分析笔者所在医院经手术病理证实的9例膀胱内翻性乳头状瘤的B超、CT的特点，膀胱镜下表现，临床表现、治疗及预后。结果：全部患者术前均行泌尿系B超及CT增强检查，B超发现膀胱内实质性占位病变7例，均为单发病灶，病灶根据声像学表现4例为结节型，2例为条带型，1例为不规则型，63.6%病灶内部无血流信号；CT发现膀胱占位7例，肿块均为单发，其中4例呈乳头状、有蒂，3例呈菜花状，具有广基底，有3 例增强扫描病例呈中度-高度均匀强化，延时扫描表现为边界清楚的低密度充盈缺损，肿块局限于膀胱腔内，未见明显囊变坏死，膀胱外膜层光滑，与膀胱周围结构分界清楚，盆腔内未见明显异常肿大淋巴结。膀胱镜检查发现肿瘤大小0.5～3.5 cm，5例位于三角区，2例位于膀胱颈部，2例位于侧壁，有蒂6例，无蒂3例。全部患者均同期行经尿道膀胱肿瘤电切术，1例合并良性前列腺增生者同时行经尿道前列腺激光汽化切除术，1例合并右侧输尿管结石同时行输尿管镜激光碎石。4例术后予羟基喜树碱40 mg/次行膀胱规律灌注1年，全部患者随访3个月～10年未见复发。结论：B超上IBP病灶纵径明显大于横径，呈带状伸入膀胱内，病灶内部多无血流信号或仅见少量血流信号是IPB最具特征性的声像表现；CT上IBP大多数表现为单发实性肿块，肿块局限于膀胱腔内，有蒂或寬基底与膀胱壁相连，膀胱外膜层光滑，病灶边缘与膀胱周围结构分界清楚，增强扫描肿瘤呈中-高度强化；治疗上IPB大多瘤体较小、有蒂，呈非浸润性生长，不侵犯肌层，故TURBT是其治疗的“金标准”。该病预后良好，但需定期随访。

【关键词】 膀胱内翻性乳头状瘤； 超声； 体层摄影术； 诊断； 治疗

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.19.002 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2017）19-0003-03

Imaging Characeristics and Treament of Inverted Papilloma of the Bladder/YANG Yi，GU Jia-wei，CUI Xin-hao，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（19）：3-5

【Abstract】 Objective：To explore the color Doppler ultrasonography and CT imagilogical characteristics，the clinical features and prognosis，to establish some key points in the clinical and surgical management of inverted papilloma of the bladder （IPB）.Method：The Ultrasonographic，CT images and clinical features of 9 patients with pathologically proved IPB were retrospectively analyzed.Result：7 of 9 patients were found bladder tumor after underwent transabdominal ultrasonography and CT before operation.The maximum diameter of tumors was 0.5～3.5 cm，The tumors were papillary（n=7） or cauliflower-shaped（n=3）.Color Doppler flow imaging（CDFI）showed that there were no blood flow signals in 63.6% cases.On CT，the typical appearance of IPB were single solid masses with pedicle basement and smooth bladder extine，and moderate to high enhancement was observed after injection of contrast medium in 3 cases.All cases received transurethral bladder tumor resection and Pathology was defined as inverted papilloma of the bladder.4 cases received the intravesical chemotherapy and postoperative follow-up time was 3 months～10 years，among which no recurrence was seen.Conclusion：The Ultrasonography and CT findings of IPB reveal some IPBs characteristics， which are of certain value in the initial diagnosis. The final diagnosis should be relied on cystoscopy and postoperative pathological examination.Transurethral bladder tumor resection（TUR-BT）is the main method of treatment，and the intravesical chemotherapy and follow-up are necessary.endprint

【Key words】 Inverted papilloma of fladder； Ultrasonography； CT； Diagnosis； Treatment

First-authors address：Shijingshan Teaching Hospital of Capital Medical University，Beijing Shijingshan Hospital，Beijing 100043，China

膀胱内翻性乳头状瘤是一种较为少见的的尿路上皮良性肿瘤，在所有尿路上皮病变中约占1%～2%，由于多数人对其发病特点和影像学特征认识不足，常会与膀胱癌及腺性膀胱炎混淆。本研究总结了在笔者所在医院确诊为膀胱内翻性乳头状瘤的9例患者的超声和CT影像学表现，回顾性分析了该病的临床特点、膀胱镜下表现，治疗方法及预后，以期提高对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组9例，男6例，女3例。年龄49～78岁，平均62.3岁。6例为全程无痛性肉眼全程血尿，4例有排尿费力、排尿中断、尿线变细，2例尿频、尿急、尿痛，1例无症状体检发现。7例因术前检查发现膀胱肿物后行膀胱镜检并活检，1例因前列腺增生入院行经尿道前列腺红激光汽化切除术中发现膀胱肿物，1例右侧输尿管结石致肾绞痛入院后行钬激光碎石术中发现膀胱肿物。

1.2 检查方法

全部患者术前均行泌尿系B超及CT增强检查，5例术前行尿脱落细胞学检查，所有患者均行膀胱镜检查后病理检查确诊，

1.3 治疗方法

所有患者均在硬膜外麻醉下行经尿道膀胱肿瘤电切术，切除范围包括肿瘤及周围1 cm组织，深度达到膀胱壁肌层。合并良性前列腺增生者的1例患者同时行经尿道前列腺红激光气化切除术。1例合并右侧输尿管结石者同时行输尿管镜激光碎石。术后4例予羟基喜树碱40 mg/次，行膀胱规律灌注1年。

2 结果

9例术前均行泌尿系B超检查，发现膀胱内实质性占位病变7例。本组均为单发病灶，5例位于膀胱三角区及周围，2例位于膀胱侧壁，病灶最大横径平均为（1.5±0.7）cm。根据声像学表现4例病灶为结节型，2例为条带型，1例为不规则型。7例IPB病灶，超声表现为高回声、等回声、低回声者分别占76.4%、20.0%、3.6%；5例病灶回声较均质，1例病灶边缘或内部可见小条状或斑点狀强回声；1例病灶边缘粗糙呈锯齿状或小分叶状；病灶内部无血流信号、少量血流信号及较丰富血流信号者分别占63.6%、21.8%、14.5%。

9例均行CT增强检查，发现膀胱占位7例。9例中4例位于膀胱三角区，2 例位于膀胱侧壁，1例位于膀胱颈部。肿块均为单发，最小约0.5 cm×1.0 cm，最大约2.0 cm×3.5 cm，平均长径约1.8 cm。其中4例呈乳头状、有蒂，3例呈菜花状，具有广基底。CT平扫：病灶密度与膀胱壁密度相比较，呈等密度；增强扫描：3 例增强扫描呈中度-高度均匀强化，延时扫描膀胱肿物在造影剂衬托下呈现边界清楚的低密度充盈缺损。肿块局限于膀胱腔内，未见明显囊变坏死，膀胱外膜层光滑，与膀胱周围结构分界清楚，盆腔内未见明显异常肿大淋巴结。

5例术前行尿脱落细胞学检查均为阴性，膀胱镜中发现肿瘤位于膀胱三角区5例，颈部2例，侧壁2例。肿瘤均为单发，有蒂6例，无蒂3例；肿瘤大小0.5～3.5 cm。术后病理结果证实为膀胱内翻性乳头状瘤，其中5例为小梁型，4例为腺体型。

9例患者随访3个月～10年，定期行泌尿系B超、膀胱镜检查，未见肿瘤复发。

3 讨论

根据2004年WHO分类，尿路上皮肿瘤可分为乳头状瘤，低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤，低分级乳头状尿路上皮癌，高分级乳头状尿路上皮癌。非侵入性尿路上皮肿瘤包括原位癌，尿路上皮非典型增生，肾源性腺瘤和内翻性乳头状瘤。最常见膀胱肿瘤病理类型为尿路上皮癌。1927年膀胱内翻性乳头状瘤首先被Paschkis描述，1963年被Potts和Hirst命名，直到上世纪70年代，泌尿道内翻性乳头状瘤通常被认为是良性肿瘤，包括病理及临床行为，但是，到了80年代，有一些报道病例提示有潜在恶性可能，包括一些恶性特征的病例，复发的病例，和一些和尿路上皮癌同时发生的病例。膀胱典型乳头状瘤又称膀胱外生性乳头状瘤，好发于青壮年。IPB发病率明显高于外生性乳头状瘤，其好发于中老年男性，病灶向膀胱壁固有层内翻性生长，与膀胱外生性乳头状瘤有所不同。

IPB确诊有赖于活组织病理检查。膀胱内翻性乳头状瘤（inverted papilloma of bladder）又称之为Brunn腺瘤（Brunnian adenoma），是指肿瘤乳头状叶突入膀胱腔壁纤维血管基质，而不是向膀胱腔内生长。按照WHO诊断标准，膀胱内翻性乳头状瘤组织学表现为表面被覆薄层移行上皮，肿瘤细胞边界清楚，向下内生性生长，一般不侵及肌层。根据生长方式和细胞分化程度，IPB可分为小梁型和腺体型两型，小梁型起源于膀胱基底细胞而腺体型则来自前列腺间质细胞。小梁型镜下表现为不规则分支，互相吻合的上皮条索，病灶部分区小梁互相融合，排列紧密，其间几无间质，核分裂象少见；腺体型镜下表现为间质疏松，可见囊性腺体和假腺体结构松散排列[1-2]。本组病例中小梁型5例，腺体型4例。

膀胱内翻性乳头状瘤发病率占泌尿系上皮肿瘤的2.2%，多见于中老年男性，男女之比（5～7）∶1。本组年龄平均62.3岁，男女比例为2∶1。本病病因尚不明确，可能与膀胱的慢性炎症、膀胱颈出口梗阻等因素有关。IPB症状常见有血尿、排尿困难、尿路刺激征等，亦可出现腰背部疼痛。血尿常为间断性无痛性肉眼全程血尿，偶有血凝块，终末血尿及镜下血尿。排尿困难者多有排尿中断，少数甚至发生急性尿潴留[3-4]。本组血尿表现者，占66%（6/9）；排尿困难者占44%（4/9）；尿路刺激征者占22%（2/9）。膀胱镜下IPB多是单发，肿瘤直径一般<4 cm，外观呈乳头状、球状或椭圆形，多数有蒂，表面光滑，血管纹理清晰。肿瘤好发于膀胱三角区及颈部，约占78%。本组病例中膀胱颈部占22%（2/9），三角区占56% （5/9）。endprint

影像学检查是IPB重要的辅助诊断的方法，目前最常使用的是泌尿系B超及CT检查。B超可发现直径>0.5 cm的肿瘤，了解肿瘤大小、部位、数目，是否带蒂，而且检查简便经济，故已成为膀胱肿瘤的重要筛查手段。本组患者均行B超检查，阳性发现者7例，阳性率78%。1例肿瘤被增生的前列腺掩盖未能发现。有学者根据声像学表现把IBP分为结节型、条带型、不规则型。结节形病灶呈乳头状突人膀胱内，纵径略大于横径；条带型病灶纵径明显大于横径，呈带状伸入膀胱内，是IPB最具特征性的声像表现；不规则型病灶多表现为边缘相对光整的均质高回声或等回声，易误诊膀胱癌。本研究中4例为结节型，2例为条带型，1例呈不规则型。IPB与膀胱癌在临床与声像学表现都具有一定相似性，但IPB病灶多为窄基底，部分病灶伴蒂形成，病灶纵横比多>1，尤其条带型病灶对诊断IPB更具有特异度，此外，IPB病灶多乏血供，本研究彩色多普勒超声检查结果亦显示病灶内部多无血流信号或仅见少量血流信号，这些声像学表现有助于IPB与膀胱癌的超声鉴别诊断[5-6]。

CT检查可发现小于1 cm的早期肿瘤，还可以显示有无膀胱外或输尿管周围扩散及局部淋巴结情况，但对于膀胱顶部或膀胱颈部较小病变容易漏诊。本组9例行盆腔CT增强，发现膀胱占位7例，未发现膀胱外病变和盆腔淋巴结肿大。本组IPB的CT征象有如下特点[7-8]：病变好发于膀胱三角区和膀胱颈部，肿瘤一般为单发实性肿块，大小一般在4 cm以内；肿块局限于膀胱腔内，有蒂或宽基底与膀胱壁相连，多呈菜花状、乳头状等，膀胱外膜层光滑，病灶边缘与膀胱周围结构分界清楚，盆腔无明显异常肿大淋巴结；增强扫描部分肿瘤可呈中-高度强化，邻近膀胱壁及膀胱外结构无受侵改变。本组病例带蒂者有4例，说明带蒂是膀胱内翻性乳头状瘤CT的一个特征性表现。

尿脱落细胞学检查是临床上尿路上皮癌的常用检查手段之一，有一定的意义，但阳性率不高，尤其是对于低级别、分化好的肿瘤敏感性更低。本组5例患者行尿脱落细胞检查均为阴性。因为多数IPB分化较好，所以尿脱落细胞学对于IPB此检查阳性率较低。有报道IBP合并尿路其他肿瘤时，仍有其辅助诊断价值。IVU检查作为上尿路疾病的重要诊断方法，可了解肾盂、输尿管有无肿瘤以及膀胱肿瘤对上尿路影响[9]。有报道利尿联合水化后进行18F-FDG延迟显像较常规显像有效提高了对膀胱原发肿瘤的诊断灵敏度和准确性，更有利于对病变进行性质判断和病情评价[10]。

膀胱镜活检是目前诊断IPB的“金标准”。因IPB大多瘤体较小、有蒂，呈非浸润性生长，不侵犯肌层，故普遍认为TURBT是其治疗的“金标准”。本组9例均行膀胱镜检查，活检后同期行TURBT术。术中可见肿瘤呈分叶状，表面光滑，基底部有蒂或宽基底。电切应包括肿瘤周围1cm组织，深度要求切至黏膜固有层或浅肌层。少數情况下肿瘤较大或合并尿路其他肿瘤，呈浸润性生长时，也可行膀胱部分切除术。

尽管多数学者认为IBP是良性肿瘤，但也有人报道切除后复发甚至恶变的病例。故也有学者认为膀胱内翻性乳头状瘤的生物学行为具潜在恶性，需要术后化疗和严格随访。Sung等[11]认为本病虽有一定的复发率，但是绝大多数情况是良性病变。根据严格标准确诊后，并没有必要像严格遵循膀胱癌术后的化疗和复查方案。Ho等[12]也提出单纯IPB不伴有移行细胞癌时，无需严格的长期复查膀胱镜。不少国内学者认为，IPB术后常规膀胱灌注化疗是必要的，同时需定期复查膀胱镜[13-14]。本组9例中4例行膀胱规律灌注1年，全部患者随访无膀胱内复发。

膀胱内翻性乳头状瘤是泌尿上皮良性肿瘤之一，它的发病率较低，不少泌尿外科医生对该病的认识不足。B超及CT检查有一定的影像学特征，对诊断有辅助作用，膀胱镜检查及TURBT是其首选诊断和治疗方法。该病预后良好，但术后也有少数病例复发甚至恶性变，需定期随访。

参考文献

[1] Picozzi S，Casellato S，Bozzini G，et al.Inverted papilloma of the bladder： A review and an analysis of the recent literature of 365 patients[J].Urologic Oncology，2013，31（8）：1584-1590.

[2]占新民，黄文勇.浅谈非浸润性乳头状尿路上皮肿瘤组织学的分级问题[J].中华病理学杂志，2016，45（2）：142-143.

[3]孙晓璐，卢洪凯，胡秀芳，等.膀胱内翻性乳头状瘤的诊治及预后[J]. 临床泌尿外科杂志，2009，24（4）：265-266.

[4]夏桃林，杨明，张海滨，等.膀胱内翻性乳头状瘤16例的诊治与预后[J].临床泌尿外科杂志，2011，26（2）：127-129.

[5]姜宏，孙铭徽，于红娜. 膀胱内翻性乳头状瘤超声表现1例[J].中华超声影像学杂志，2011，20（7）：593.

[6]柯丽明，黄丽燕，陈志奎，等.膀胱内翻性乳头状瘤的超声分型与诊断分析[J].中国超声医学杂志，2015，3l（4）：361-363.

[7]戴细华，焦次来，胡少平，等.膀胱内翻性乳头状瘤的CT诊断及病理特征[J].海南医学，2016，27（2）：243-245.

[8]兰坤，梁建红，李双平.膀胱内翻性乳头状瘤的影像学特征及治疗对策[J].肿瘤研究与临床，2014，26（7）：484-485.

[9]周晓亮，孙光，刘晓强.膀胱内翻性乳头状瘤的诊治[J].临床泌尿外科杂志，2011，26（5）：341-345.

[10]王慧春，陈晓红，崔兰兰，等.18F-FDG PET/CT利尿延迟显像对膀胱肿瘤的诊断价值[J].中华核医学和分子影像杂志，2015，35（1）：10-13.

[11] Sung M T，MacLennan G T，Lopez-Beltran A，et al.Natural history of urothelial inverted papilloma[J].Cancer，2006，107（11）：2622-2627.

[12] Ho H，Chen Y D，Tan P H，et al.Inverted papilloma ofurinary bladder：is long-team cystoscopic surveillance needed？A single centers experience[J].Urology，2006，68（2）：333-336.

[13]樊胜玉，韦晓城.膀胱内翻性乳头状瘤18例临床分析[J].广西医科大学学报，2013，30（5）：808-809.

[14]孙文衍，李庆文.膀胱内翻性乳头状瘤37例临床分析[J].国际泌尿系统杂志，2015，35（3）：335-337.

（收稿日期：2017-03-01）endprint