髂内动脉预置球囊、双侧子宫动脉栓塞对凶险性前置胎盘患者剖宫产术中出血的预防效果比较

周巾，郭艳萍，季淑英

(唐山市妇幼保健院，河北唐山063000)

髂内动脉预置球囊、双侧子宫动脉栓塞对凶险性前置胎盘患者剖宫产术中出血的预防效果比较

周巾，郭艳萍，季淑英

(唐山市妇幼保健院，河北唐山063000)

目的对比观察髂内动脉预置球囊、双侧子宫动脉栓塞对凶险性前置胎盘(PPP)患者剖宫产术中出血的预防效果。方法将54例PPP患者随机分为A、B组，各27例。A组先在髂内动脉预置球囊然后再行剖宫产术，术中用生理盐水充盈球囊阻断血流。B组先栓塞双侧子宫动脉然后行剖宫产术。采用容积法、称重法和血色素法综合计算两组患者术中出血量、产后24 h出血量。产后24 h出血量>500 mL为发生产后出血。记录两组子宫切除、新生儿窒息、产褥病发生情况。剖宫产术后随访2～6个月，随访患者术后并发症发生情况，包括发热、绝经、动脉血栓、疼痛、供血不足、下肢肿胀等。结果A组患者术中出血量、术中输血量、24 h出血量分别为(2 187.50±300.50)、(1 500.10±250.30)、(2 380.40±110.30)mL，B组分别为(2 320.30±320.10)、(1 600.05±280.00)、(2 410.40±100.66)mL，两组术中出血量、产后24 h出血量、术中输血量相比差异无统计学意义。A组发生产后出血3例(11.11%)，B组发生产后出血5例(18.51%)，两组产后出血发生率相比，P>0.05。两组子宫切除、新生儿窒息、产褥病发生率差异无统计学意义。A组4例(14.81%)发生术后并发症，包括发热1例、疼痛2例、供血不足1例；B组11例(40.74%)发生术后并发症，包括发热6例、疼痛3例、供血不足2例。两组术后并发症发生率相比，P<0.05。结论髂内动脉预置球囊、双侧子宫动脉栓塞对PPP患者剖宫产术中出血的预防效果相当。与双侧子宫动脉栓塞相比，髂内动脉预置球囊术后并发症较少。

出血；剖宫产术；前置胎盘；双侧子宫动脉栓塞术；髂内动脉预置球囊阻断术

前置胎盘指妊娠28周后胎盘附着于子宫下段，胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部[1]。前置胎盘根据疾病凶险程度分为凶险性前置胎盘(PPP)和非凶险性前置胎盘。PPP主要是指产妇接受剖宫产手术后再次妊娠发生的前置胎盘。PPP常伴有胎盘粘连和植入，属于高危前置胎盘，是分娩期严重并发症和孕产妇死亡的主要原因之一。瘢痕子宫孕妇更容易发生前置胎盘，其前置胎盘的发生率要比既往无剖宫产的孕妇增加5倍以上，其中38%的孕妇合并胎盘植入，若处理不当极易导致剖宫产术中孕产妇严重大出血，损伤周围脏器，甚至危及母婴生命[2，3]。剖宫产术前栓塞双侧子宫动脉和髂内动脉预置球囊是预防PPP患者剖宫产术中大出血的两种介入方法，为比较两种方法的效果，我们进行了如下研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年6月～2016年1月收治的54例PPP患者。纳入标准：①符合PPP诊断标准者；②患者临床资料完整，患者及家属在充分了解研究内容及存在风险的情况下自愿签署知情同意书。排除标准：①严重凝血功能障碍患者；②弥漫性血管内凝血并发脏器出血者；③严重过往病史者如心脑血管、肝肾及造血系统等原发疾病或功能异常者；④造影剂过敏患者；⑤病情严重、生命体征不稳定者；⑥依从性差，患者及家属不愿签署知情同意书者。入组患者均符合中华医学会妇产科学分会产科学组关于PPP的诊断标准[4]。患者年龄(29.5±5.4)岁，孕次(2.5±0.6)次，孕周(36.6±1.7)周，剖宫产次(1.8±0.5)次。合并胎盘粘连34例、胎盘植入38例。用随机数字表法分为A、B组，各27例。本研究已获医院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情同意。

1.2 剖宫产术中出血预防方法 ①A组患者先在下腹主动脉预置球囊阻断血流然后行剖宫产术。手术步骤：术前检查患者无介入治疗禁忌证后，给予患者利多卡因局部麻醉。穿刺左右股动脉留置血管缝合器，置入12 F动脉血管鞘，导丝引导经髂总动脉推注碘克沙醇造影剂，探测髂内动脉长度及直径后，经动脉鞘引导球囊导管进入髂内动脉，充盈球囊阻断血流。复查造影见双侧子宫血动脉闭塞，无活动性出血后排空球囊，固定管鞘及球囊导管。然后进行剖宫产术，胎儿娩出后剥离胎盘前用生理盐水充盈球囊，并辅以缝扎、压迫等止血操作。剖宫产术后观察2 h，若无活动性出血，取出预置的球囊。②B组患者先栓塞双侧子宫动脉然后行剖宫产术。手术步骤：术前检查患者无介入治疗禁忌证后，给予患者利多卡因局部麻醉。取右侧股动脉采用Seldinger技术穿刺置管，经5 F眼镜蛇导管注入碘海醇10 mL(5 mL/s)，数字减影血管造影观察双侧子宫动脉血供及开口情况并注入明胶海绵颗粒(规格710～1 000 μm)栓塞，至子宫动脉完全闭塞且无反流后结束操作，拔管并做包扎。然后行剖宫产术。

1.3 出血情况观察 采用容积法、称重法和血色素法综合计算两组患者术中出血量、产后24 h出血量。产后24 h出血量>500 mL为发生产后出血。

1.4 并发症发生情况观察 记录两组子宫切除、新生儿窒息、产褥病发生情况。剖宫产术后电话随访2～6个月，随访患者术后并发症(发热、绝经、动脉血栓、疼痛、供血不足、下肢肿胀)发生情况。

2 结果

2.1 两组患者出血情况比较 两组患者术中出血量、产后24 h出血量、术中输血量见表1。两组患者术中出血量、产后24 h出血量、术中输血量相比，P均>0.05。A组3例(11.11%)、B组5例(18.51%)发生产后出血，两组产后出血发生率相比，P>0.05。

表1 两组患者术中出血量、术中输血量、产后24 h 出血量比较

2.2 两组患者并发症发生情况比较 A组子宫切除2例(7.40%)、新生儿窒息1例(3.70%)、产褥病1例(3.70%)，B组分别为4例(14.81%)、3例(11.11%)和2例(7.40%)。两组子宫切除、新生儿窒息、产褥病发生率相比，P均>0.05。术后随访2～6个月，A组4例(14.81%)发生术后并发症，包括发热1例、疼痛2例、供血不足1例；B组11例(40.74%)发生术后并发症，包括发热6例、疼痛3例、供血不足2例。两组术后并发症发生率相比，P<0.05。

3 讨论

研究表明，前置胎盘的发生率随着剖宫产次数的增加而显著升高，2次剖宫产后再妊娠者前置胎盘发生率高达39.0%[5，6]。目前国内剖宫产率居高不下，全面二孩政策逐渐开放，PPP发生率有明显增加的趋势[7～9]。PPP常合并胎盘粘连和胎盘植入，胎盘直接附着在子宫切口瘢痕处，胎盘血管直接延伸至周围组织及盆壁深处，不能自行剥离。若手术剥离过程处理不当，可引起术中难治性大出血，平均术中出血量高达2 500 mL[10，11]。PPP可以导致弥漫性血管内凝血、脏器功能衰竭，当难治性出血危及产妇生命安全时需及时行广泛性子宫切除术，给孕产妇带来极大的生理、心理创伤。因此针对PPP的治疗重点是在短时间内及时、有效地控制出血，降低子宫切除风险[12，13]。

对PPP患者，传统的注射止血药物或缩宫素、动脉结扎等方法风险较高或不能有效控制出血。近年来有学者用介入治疗方法减少PPP患者剖宫产术中及术后出血[14]。介入治疗阻断方法通过颗粒栓塞或球囊阻断动脉血流，避免大量出血导致的产妇生命体征不稳和手术视野受限，而且可避免反复搬动患者，还能根据出血情况调整球囊充盈大小[15]。2009年英国妇产科学会建议，对于诊断或疑似诊断为胎盘植入的患者，可以预防性使用介入治疗方法，以减少术中出血[16]。即在分娩前先在介入导管室将球囊预置到位但不充盈，固定后转移至产科手术，胎儿娩出前立即扩张球囊，快速阻断盆腔出血。有学者[17]观察了腹主动脉预置球囊阻断法对PPP患者剖宫产术中出血的预防效果，认为阻断介入治疗能有效控制术中出血，最大程度保留生育功能。有研究[18，19]比较了预防性介入阻断治疗和传统介入治疗的差异，结果显示预防性阻断介入治疗在降低出血量、提高手术成功率方面效果更显著。

本研究对预防性栓塞双侧子宫动脉和髂内动脉预置球囊预防PPP剖宫产术中出血的效果进行了比较，结果显示两组术中出血量、术中输血量、产后24 h出血量及产后出血发生率均无统计学差异。表明这两种预防性介入阻断方法均能明显减少PPP患者剖宫产术中胎盘剥离面出血，有效预防术中出血，使术者术中有充分时间处理胎盘及子宫，相应减少了输血量和术后出血风险。两组子宫切除、新生儿窒息、产褥病发生率及住院天数相比差异无统计学意义。表明髂内动脉预置球囊、预防性栓塞子宫动脉两种介入方法预防PPP患者术中出血，母婴结局没有明显差异。

本研究结果显示，A组术后并发症发生率低于B组，这是髂内动脉预置球囊预防PPP患者剖宫产术中出血的优点。两组患者均未出现下肢肿胀、绝经、凝血障碍等并发症，表明这两种方法均未对患者卵巢功能造成损伤，也无髂内动脉血栓形成。对照组术后出现6例中度发热，观察组仅出现1例，发热病例均在术后3 d好转。两组均出现下腹部轻度疼痛，臀部、会阴部组织及髂外动脉轻度供血不足，上述症状均于术后1周内基本恢复正常，表明这两种介入手术方式均未导致严重术后并发症，使用比较安全。

综上所述，剖宫产术前预防性栓塞双侧子宫动脉和髂内动脉预置球囊均能有效预防PPP患者剖宫产术中出血，避免子宫切除，降低新生儿窒息率。相对而言，髂内动脉预置球囊术后并发症较少。

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