超声引导下腰方肌阻滞

王健 综述 叶西就 审校

超声引导下腰方肌阻滞

王健 综述 叶西就 审校

近些年来，超声引导下的神经阻滞在国内迅速发展，不过大多数仍为外周神经及浅神经阻滞，躯干神经和深部神经阻滞所见不多。而近十年以来，超声引导下的腰方肌阻滞（QLB）在国外得到了充分的重视和广泛的运用。反观国内的情况，极少有关于QLB的病例报导及相关论文，这一篇综述，回顾了QLB的发展历程，结合目前国内外的最新资料，展示QLB的解剖关系，并分析QLB的相关入路以及有效性、安全性及并发症，解答相关的疑惑，给现实的医疗活动提供依据，并为未来的研究设计指引方向。

腰方肌；阻滞；超声

腰方肌阻滞（quadratus lumborum block，QLB）的发展历程。QLB于2007年第一次被DR.Blanco［1］文献报导，随后被Sauter等［2］修改。现在QLB已经被广泛用于各年龄段（小儿［3-5］、成人及产科患者［6，7］）的各类型腹部手术（剖腹手术［8］、腹腔镜检［9］、剖腹产手术［6，7］、胃切除术［10］、股-股动脉旁路移植术［11］等等），且QLB技术本身也经历了长足的进步——不单发展出了为数众多的穿刺入路，而且也有了多达四种的阻滞方法。

1 QLB的解剖学基础

腰方肌（quadratus lumborum）（图1），位于腹后壁，在脊柱两侧，起自12肋下缘及L1～4横突和髂嵴的后部，终于髂嵴的上缘。其内侧是腰大肌，后方为竖脊肌，当使用低频曲面探头扫描这三块肌肉时，可以看到特殊的Shamrock征［2］。在骶棘肌和腰方肌之间，走行着胸腰筋膜（thoracolumbar fascia，TLF）［12］的中层——这对于 QLB 尤为重要——药液的扩散及效果的达成一定程度上依靠这层筋膜。

胸腰筋膜（TLF）（图2）是一层位于背部，从胸部延伸到腰部脊柱并包绕着腰方肌、腰大肌和骶棘肌的混合型组织。TLF向上续项筋膜，内侧附于胸椎棘突和棘上韧带，外侧附于肋角，向下至腰区增厚。TLF划分为三层，后层覆于骶棘肌表面，与背阔肌和下后锯肌的腱膜愈着，向下附于髂嵴，内侧附于腰椎棘突和棘上韧带，外侧在骶棘肌外侧缘与中层混合，后、中两层共同形成骶棘肌鞘，外层加入中层并形成一个三角形的解剖结构被称为 the lumbar interfascial triangle（LIFT）［13］；中层位于骶棘肌和腰方肌之间，内侧附于腰椎横突尖和横突间韧带，外侧在腰方肌外侧缘与前层愈合，中前两层共同形成腰方肌鞘，并作为腹横肌起始部腱膜。TLF前层位于腰方肌前面，又称腰方肌筋膜。筋膜内侧附于腰椎横突尖，向下附于髂腰韧带和髂嵴后份，上部增厚腰肋内外侧弓状韧带文献。胸腰筋膜内不仅含有向椎旁间隙扩散的通道［8，14］，同时走行高密度的交感神经纤维以及丰富的机械性刺激感受器。

图1 Qurdratus lumborum：腰方肌；Psoas minor：腰小肌；Psoas major：腰大肌

图2 ［13］ TRA：腹横肌；IO：腹内斜肌；EO：腹外斜肌；LD：背阔肌；SPI：下后锯肌；QL：腰方肌；TF：腹横筋膜；LIFT：腰筋膜间三角

2 QLB的命名规则

由于时代变迁及论文作者关于命名规则的不统一，导致出现了各式各样的关于QLB的命名方法。例如DR Blanco在2007年第一次报导QLB的时候就称之为“non pops TAP”［1］，但事实上TAP和QLB从本质上是不一样的，包括阻滞部位、神经以及扩散的原理等等。在此，我们以K.El⁃Boghdadly等发表的“Quadratus lumborum block nomenclature and anatomical”中的命名方法——以注射位置为准［15］，即 QL1B［16］为 腰 方 肌 旁 QLB（the lateral QLB）——注射位置为腰方肌和腹横筋膜连接的地方，QL2B［16］为腰方肌后QLB（the posterio QLB）——注射位置为腰方肌后方，至于注射位置在腰大肌和腰方肌之间的阻滞方法，我们称之为腰方肌前QLB（the anterior QLB）。此外还有肌内QLB，即药液是注射到腰方肌与腰方肌筋膜之间［4，9］。

3 超声引导下各种QLB

确定QLB的命名方法后，我们就可以来看看各个入路的具体操作方法。首先定位腰方肌。在患者肋下缘和髂嵴之间横放探头于患者腋前线或者锁骨中线处，由浅入深识别皮下脂肪，腹外斜肌，腹内斜肌，腹横肌和腹膜，腹膜深处可以看到肠管的回声。随后保持探头横放不变，探头往患者背侧移动，随着腹横肌声影的结束，腹横筋膜出现，腰方肌筋膜与腹横筋膜相连接。

3.1 腰方肌旁QLB

患者取仰卧位，肥胖患者可以考虑腰下放置薄枕以使超声探头获得足够的活动空间。高频矩形线性探头置于腰下三角（the triangle of Petit）［17］处，从患者腹侧向患者背侧进针，平面内进针法，超声引导下调整针尖方向直至针尖位置到达腰方肌前外侧，注入局麻药，在超声下可见腰方肌被药液挤压到下内侧。

3.2 腰方肌前QLB

患者侧卧位，使用低频曲面探头垂直放在髂嵴上方，针尖自患者背侧的探头平面进入，往患者前中方向进针，从腰方肌中穿过直至到达腰方肌和腰大肌筋膜间，注入局麻药。超声下可以看到腰大肌被局麻药挤压到患者中线附近。

此外还有另外一种腰方肌前QLB［18］。患者取俯卧位，低频曲面探头横向倾斜放置于肋下缘和髂嵴之间，旁开L2棘突约3～4 cm处，穿刺针自探头靠近人体中线的一侧进入，调整针尖方向直至穿刺进入腰大肌和腰方肌的筋膜间，注入局麻药。这种方法由于有腰大肌的保护，相比其他方法应该更少可能性穿刺到腹腔脏器。3.3 腰方肌后QLB

患者同样取仰卧位或者侧卧位，肥胖患者可能需要腰下垫枕，确认腰方肌后缘及起始部骶棘肌，局麻药注入LIFT［16］。此外还有腰方肌内QLB。患者仰卧位，使用高频线性探头置于髂嵴上稍靠向头侧一方，穿刺针穿透腰方肌筋膜后注入局麻药，肌肉和腰方肌筋膜间全部是局麻药的低回声影预示着这是一次成功的阻滞［4］。

4 局麻药扩散范围及镇痛平面

腰方肌前QLB的药液注射到腰大肌和腰方肌筋膜间，药液头部可以扩散到胸腰筋膜的外侧弓状韧带以及胸内筋膜后方，稍下方可以到达胸椎旁间隙［18］，而且由于腰丛神经走行与腰大肌间沟之间，所以腰方肌前QLB不单对下腹部手术有着镇痛作用，对下肢外周神经也有一定的阻滞作用［19，20］，据相关文献报导其阻滞范围可以达T10～L4［21］；对于肋下入路腰方肌前 QLB，可信的阻滞范围为 T6～7～L1～2［18］。

而腰方肌后QLB的药液扩散要比腰方肌旁QLB的扩散范围更广。一项MRI调查结果得出支持该结论，同样显示腰方肌后QLB有更多的药液扩散入椎旁间隙［6］，不过和产生稳定的椎旁阻滞效果所需的药量来比较，这些扩散进入椎旁间隙的药液量仍然太少，目前为止腰方肌后QLB起作用的机制仍未完全清晰。腰方肌后QLB的阻滞范围为 T7～L1［6］，腰方肌旁 QLB 的阻滞范围为 T7～L1［6］，可以作为大多数的腹部手术术后多模式镇痛的主要组成部分。Carline等报导在软防腐尸体上使用染色溶液分别行4例腰方肌前QLB、3例腰方肌后QLB和3例腰方肌旁QLB［22］。染色结果显示腰方肌前QLB通常都会将腰神经根染色，有时会将TAP关涉的神经染色，而腰方肌后和旁QLB的染色范围包括TAP关涉神经、腹侧壁的组织及背部深部肌肉。然而这种结果和实际各个阻滞方法所显示出来的阻滞范围不是完全相称，样本例数也较小，可信度不高。

此外关于腰方肌内QLB的阻滞范围很难通过药液扩散范围来研究，因为药液可能一直被局限在腰方肌肌筋膜内。K.Watanabe等报导行腰方肌肌内QLB后，使用荧光镜检X线透视，结果显示15 mL药液注射后仍保留在腰方肌筋膜内［11］。T.Marouchi报导肌内QLB的皮区阻滞范围大概在T7～12［9，21］。

从目前的文献报导来看，腰方肌阻滞的各个方法的阻滞皮区范围基本确认，而药液扩散范围及具体起效机制仍未完全清楚，所以需要更多的软防腐尸体染色研究以及解剖研究来揭示。

5 QLB的有效性、安全性、适应证及并发症

QLB的皮区阻滞范围是基本确定的，腰方肌后和旁QLB比腰方肌前QLB和腰方肌内QLB的阻滞范围更大，更适合腹部，尤其是下腹部手术。同时，由于QLB不能单独提供手术所需的麻醉强度，因此只能和其他麻醉方式一起承担手术麻醉以减少单一麻醉方式的不足或者作为术后多模式镇痛的主要组成部分。DR Blanco对比了腰方肌后QLB和TAP作为术后镇痛的效果，结果显示QLB术后镇痛的患者相比TAP对吗啡的需求量和使用量均减少［6］；也有文献报导，QLB持续时间的中位数为24小时，明显长于TAP，而且也显示出了更广的麻醉范围［9］；Blanco也在剖腹产手术中脊椎麻醉复合QLB对照单独使用脊椎麻醉，QLB在术后依然显示了优良的止痛作用［6］。当然，如果QLB需要证明自身优越性，还需要和硬膜外，腹直肌鞘阻滞等的对照实验。

各种剂量的QLB均有报导，目前最适宜的容量仍未确定，不过从文献报导来看，要达到适宜的麻醉效果，至少不少于单边20 mL的容量——可能是和QLB要达到需要的效果必需的扩散范围相关［9，22］。由于大容量的麻醉药，防范局麻药中毒特别重要。W.⁃W.Qin 等报导，单边 20 mL，双边共150mg的罗哌卡因行双侧QLB，操作后使用高效色层分析法，测得罗哌卡因血药浓度低于中毒浓度（2.2 μg/mL）［23］。出于同样的考虑，高剂量的局麻药也会导致局麻药中毒，罗哌卡因的最大剂量不超过3 mg/kg。Grffiths JD等研究发现，行剖腹产手术的患者，使用2.5 mg/kg的罗哌卡因行双侧TAP（每侧20 mL，稀释至40 mL）阻滞，发现三例患者出现轻度局麻药中毒反应，测试血药浓度峰值为2.7 μg/mL（超过2.2 μg/mL）［24］，所以，局麻药中毒与罗哌卡因的浓度也相关。目前关于小儿行QLB使用罗哌卡因剂量较少，已有的报导使用2.3 mg/kg的罗哌卡因患者并未出现局麻药毒性反应。TAP的小儿罗哌卡因使用剂量可供参考，目前国内 TAP小儿罗哌卡因使用剂量为1.5 mg/kg［25］。Birminghan等在他们的多中心研究中发现儿童双侧TAP阻滞95%的布比卡因有效剂量为1 mg/kg［26］。操作后不宜马上转运患者，大量的文献报导都提示罗哌卡因的血药浓度峰值出现在 30 min～60 min［9，24］，部分患者可以持续几个小时。所以，安全的TAP或者QLB，都需要大容量，低剂量。有报导显示，复合使用0.8μg/kg的右美托咪定可以是罗哌卡因的半数有效浓度降低27.3%，一定程度上可以降低需要的局麻药的总量［27］。而且，右美托咪定预处理可以产生一定的抗罗哌卡因致惊厥作用［28］，也能产生一定的体表止痛和内脏止痛作用。此外，推荐使用压力监测装置来降低神经内注射的风险。

由目前的文献报导来看，各个阻滞方法都可以用作腹部术中或术后镇痛，尤其是腰方肌旁和腰方肌后QLB，也可以放置导管用作术后持续镇痛［3］。同时，QLB对腹壁术后阿片类药物无效的慢性疼痛具有良好的治疗作用［29］。值得一提的是，腰方肌前对下肢外周神经具有一定的阻滞作用，可用作下肢手术术后多模式镇痛的组成部分之一［19］，不过，如果是腰方肌旁或者后QLB后出现下肢神经阻滞，似乎是目前有报道的唯一QLB的并发症，怀疑可能是间接的椎旁扩散或者腰大肌间沟扩散阻滞了L2神经或者导致腰大肌、髂肌或者四头肌被阻滞而出现下肢屈髋和屈膝困难［20］。此外，MRI结果也提示，QLB有部分药液可以扩散到椎旁［8，14］，所以 QLB 可能具有一定的内脏镇痛作用。

到目前为止，暂时还没有QLB严重并发症的相关文献报导。不过与TAP类似的是，我们要注意感染、腹腔脏器及大血管损伤、血肿等TAP会出现的并发症［30-32］，腰方肌前QLB也需注意椎管内注射以及神经根损伤的可能，穿刺过程中使用针头较钝的穿刺针，减少局麻药浓度及用量，注药前应回抽且注药过程中分次回抽，防止血管内注射，最大程度上较少并发症的产生。

6 结论

QLB是腹部手术术中和术后镇痛可供我们选择的的一种优良的麻醉方法，和TAP相比它有自己的优越性。不过目前为止，最佳的穿刺入路，最理想的注射部位以及最适宜的局麻药容量和剂量，依然没有统一的意见；同时不同的患者可能需要个体化的麻醉。由于QLB的麻醉机制是多模式的，它的扩散范围也未完全清晰，所以需要更多的实验设计来探索上述存在的问题。

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资讯

中国科学家研发早期诊断新方法，肝癌“身份指纹”有望破译

癌症的早期发现对于治疗效果意义重大，但就“癌中之王”肝癌来说，早期诊断却一直是全球专家面临的难题。本月上旬，国际学术杂志《自然—材料》上发表的一篇文章引起了国内外关注——中山大学肿瘤防治中心主任、医院院长徐瑞华与美国加州大学圣地亚哥分校教授张康一同带领的中美科学家团队研究发现，通过检测少量血液中循环肿瘤DNA（ctDNA）特定位点甲基化水平，可对肝癌进行早期诊断和疗效以及预后预测。

根据这一最新科研成果研发的肝癌诊断试剂盒，目前已在中山大学肿瘤防治中心小批量生产出来，待结果恒定，即可在该院公开招募患者使用。与原来常规的甲胎蛋白检测相比，新检测手段可将肝癌的早期漏诊率降低一半以上，促进肝癌的早发现早诊治。

在对总共1098例肝癌患者和835例健康人的实验中发现，10个早期诊断位点的甲基化水平显示出高达84.8%的诊断敏感性和93.1%的特异性。“利用这一方法，肝癌患者的漏诊率将低于20%，比甲胎蛋白降低一半以上。（来源：人民日报）

Ultrasound⁃guided quadratus lumborum block:a systematic review

WANG Jian1,YE Xijiu2.
1Department of Anesthesiology,The First Affiliated Hospital of Hainan Medical College,Haikou 570102,China.2Department of Anesthesiology,Sun Yat⁃sen Memorial,Hospital,Sun Yat⁃sen University,Guangzhou 510289,China.Corresponding author,YEXijiu,mzkyxj@163.com

In recent years,ultrasound⁃guided nerve block has developed rapidly in China,but most of them are still peripheral and superficial nerve block,and the trunk nerve and deep nerve block have not seen much.In the past decade,the ultrasound⁃guided quadratus lumborum block（QLB）has been paid more attention and widely used abroad.In the domestic situation,there are very few cases of QLB and related papers.Combined with the latest information at home and abroad,this paper reviewed the development history of QLB,and showed the anatomical relationship of the quadratus lumborum,and analyzed the related approach,effectiveness,safety and complications,answered related questions,and provides a basis for medical activities and the design direction for future research.

quadratus lumborum;block;ultrasonic guidance

R

A

10.3969/j.issn.1009⁃976X.2017.05.026

1570102海南海口海南医学院附属第一医院麻醉科；2510289广州 中山大学孙逸仙纪念医院麻醉科

*通讯作者：叶西就，Email:mzkyxj@163.com

2017-09-01）