封闭式负压引流联合点状植皮在糖尿病足溃疡治疗中的临床应用

郑光辉 杨娟 曾朝涛 王维平

封闭式负压引流联合点状植皮在糖尿病足溃疡治疗中的临床应用

郑光辉1杨娟1曾朝涛1王维平2*

目的 探讨封闭式负压引流联合点状植皮治疗人糖尿病足溃疡的疗效。方法 将20例Wagner分级2～4级的糖尿病足溃疡患者分成对照组和观察组，每组10例，对照组溃疡创面持续应用封闭式负压引流，观察组溃疡创面应用封闭式负压引流联合点状植皮治疗。比较两组患者创面愈合率及创面愈合时间。结果 观察组与对照组相比，创面愈合率明显增加（98.39%±1.61%vs 78.80%±1.85%）、创面愈合时间明显缩短（56.40±5.33天 vs 74.70±8.55天），两组比较差异具有统计学意义。结论 封闭式负压引流联合点状植皮可以促进糖尿病足溃疡创面愈合，缩短愈合时间，降低了截肢率。

糖尿病足；封闭式负压引流；点状植皮

糖尿病足是指与下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染和深层组织破坏，其发生率约15%～25%［1］，是糖尿病最常见的慢性并发症之一，亦是糖尿病非外伤性截肢的主要原因。“创面易感染、迁延不愈、高费用、高致残率”为其特点，其治疗是广大医护人员在临床上面临的棘手问题。封闭式负压引流（vacuum assisted closure，VAC）是在创面治疗领域中国内外广泛兴起的一种有效促进急慢性创面愈合的疗法，我们将其联合点状植皮应用于糖尿病足溃疡创面的治疗并取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共20例患者，其中男性12例，女性8例，年龄44～84岁，平均年龄59.3岁，糖尿病史1～10年，平均4.7年。伤口面积15～150 cm2，平均约48 cm2，两组患者之间治疗前性别、年龄、溃疡面积比较无统计学意义。

1.2 研究对象的纳入及排除标准

病例纳入标准：①Wagner分级2～4级患者；②积极配合VAC及点状植皮治疗的患者。病例排除标准：①癌性溃疡患者；②活动性出血性疾病或凝血功能障碍患者；③不能积极配合治疗的患者。

1.3 研究方法

将入选的20例患者分成对照组和观察组，每组10例，两组患者采用相同的原发病策略（包括糖尿病膳食、胰岛素强化治疗控制血糖、根据创面细菌培养药敏结果选择抗生素控制感染等），对照组全程采用封闭式负压引流治疗，观察组采用封闭式负压引流至新鲜肉芽组织全部覆盖溃疡创面（即创面床准备完毕）后联合点状植皮治疗，见图1。

1.4 封闭式负压引流操作方法

参照文献［2］介绍的材料与操作方法，首先予以高锰酸钾水溶液浸泡清洗及消毒创面，初步清创后以无菌纱布拭干创面周围皮肤及擦除老化的皮肤角质层，然后根据创面的形状、大小裁剪医用聚氨酯海绵，其次将事先剪好的带引流管的聚氨酯海绵填充于溃疡创面内，边缘以刚好覆盖创缘为宜，再以薄膜封闭创面及“系膜法”包裹引流管以封闭创面，最后将引流管远端连接本课题组研制的具有自主知识产权的便携式负压引流瓶（VAC瓶），通过挤压瓶体后可产生约-125 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）压力，并观察负压是否有效可靠（以创面医用聚氨酯海绵被压缩、薄膜凹陷并紧贴海绵而无漏气为准），引流瓶上的另一接头可接负压源（墙壁中心负压或负压吸引机），负压模式为持续负压吸引，病人卧床休息时可连接墙壁中心负压，下床活动时可断开中心负压间断挤压引流瓶体产生负压维持负压吸引，而引流瓶可被悬挂在裤腿上不影响活动。治疗初期伤口坏死组织及分泌物较多时每日更换及部分清创，后期分泌物少时每3天换药1次。

1.5 点状植皮操作方法

①植皮时机：创面坏死组织完全清除干净，健康肉芽组织生长并填满创面（即肉芽鲜红、质地坚实、无明显水肿、分泌物较少）时。②取皮：选大腿内测为供皮区，常规消毒铺巾后以2%利多卡因局部皮下浸润麻醉，以7号注射针头斜插入真皮内，注射少量生理盐水形成一条状皮丘，两侧捏紧皮丘后用植皮刀平行取条形薄层皮片（厚度＜0.5 mm）放入生理盐水中浸泡备用，供皮区放置凡士林纱布后包扎。③皮片制备：用眼科剪将浸泡于生理盐水中的条形薄层皮片剪成大小约0.5 cm×0.5 cm的小皮片备植皮用；④植皮：用手术刀轻刮创面，以肉芽组织稍为渗血为度。把准备好的小皮片植入创面内，皮片间距一般以1cm为度。平铺皮片后用拧干的生理盐水纱布轻轻按压，使皮片与渗血的肉芽粘附在一起，待所有皮片植入创面后覆盖优拓脂质水胶敷料，然后继续封闭式负压引流；⑤术后处理：术后嘱咐患者创面制动，严密观察负压引流是否密闭不漏气，常规应用3～5天抗生素，术后第一天换药以观察所植小皮片是否翻转、脱落或坏死，部分皮片可能会出现坏死和脱落，之后如伤口密闭良好每3天换药一次观察皮片成活情况（以皮片变白、周围有一暗红圈为皮片成活标准）。

1.6 疗效指标

创面愈合率＝（初始创面面积－未愈合创面面积）/初始创面面积×100%；创面愈合时间为封闭式负压引流治疗开始至创面上皮化时间。

1.7 统计学分析

采用SPSS 22.0统计软件对相关数据进行统计学分析，结果以均数±标准差表示，两组间比较采用两独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

观察组与对照组相比，创面床准备时间无显著差异，但观察组创面愈合率明显增加、创面愈合时间明显缩短，两组相比差异具有统计学意义（P＜0.001），见表1及图1。

表1 两组患者创面愈合时间及创面愈合率的比较（n=10，x±s）

图1 患者女，59岁，2型糖尿病史6年，左足溃烂1月余因不肯接受当地医院建议的截肢术来诊，予以封闭式负压引流联合点状植皮治疗，52天后痊愈；A负压治疗前；B封闭式负压引流治疗中；C新鲜肉芽填充创面后点状植皮；D创面逐渐愈合

3 讨论

糖尿病足溃疡创面属典型的慢性伤口，以“创面迁延不愈”和“高截肢率”为特点，如何促进创面愈合及降低截肢率一直是医护人员面临的难题及努力的方向。封闭式负压引流是由德国Ulm大学创伤外科的Fleischmann博士［3］首次创造性提出的一种将传统负压引流与现代封闭性敷料相结合的新型引流技术，并将该技术首先运用于开放性骨折伴软组织损伤创面治疗而且取得显著疗效。随后该技术被推广应用于各种急慢性创面的治疗，其中包括糖尿病足溃疡的治疗［4］。本组病例应用封闭式负压引流后能有效去除创面坏死组织及渗液，促进新鲜肉芽组织的生长及填充，为上皮组织生长准备好条件，即所谓中医常说的“肌平皮长”。“肌平皮长”的规律精辟的阐明了创面愈合过程中肉芽组织与表皮生长的关系。待新鲜肉芽组织填满创面即创面床准备好时，上皮组织才开始由创缘向中心爬行合拢，但是生长速度较慢。点状植皮术是促进大面积慢性创面愈合过程中的一个重要手段，将健康供皮区皮肤剪成若干个约0.5 cm×0.5 cm的皮片植于创面。研究表明［5］，18～24小时皮片内就有新生的肉芽长入，并通过基底床深部血清的营养成活，3天后皮片的侧支循环就可以逐渐地建立并开始再血管化，所植皮片成活后发挥“中流砥柱”般作用，可以从创面中央以“星星之火可以燎原”之势迅速向周围增殖爬行，15天时所植皮片即可扩增4～6倍。植皮后继续封闭式负压吸引，能够避免局部渗液积聚，促进皮片与创面床贴合，促进新生毛细血管的生长，加速皮片血管化，从而提高皮片成活率及加速创面的愈合［6，7］。

邓碧坚等［8］对66例糖尿病组溃疡患者分别予以封闭式负压引流及常规换药治疗，结果发现封闭式负压引流更能促进糖尿病足溃疡创面愈合且缩短伤口愈合时间；王晓晶等［9］对58例糖尿病足溃疡患者创面予以负压封闭引流技术配合点状植皮治疗后发现其对糖尿病足创面有良好的促愈作用，总有效率为94.8%，平均愈合时间为32.4天。本组研究亦显示运用封闭式负压引流至新鲜肉芽组织填满创面后联合点状植皮治疗能明显提高创面愈合率，缩短创面愈合时间，虽治疗周期相对偏长，但避免了截肢，最大限度的保存了患者肢体功能，且封闭式负压引流及点状植皮操作简单方便、损伤小、痛苦少。

［1］ Mairghani M，Elmusharaf K，Patton D，et al.The prevalence and incidence of diabetic foot ulcers among five countries in the Arab world：a systematicreview［J］.J Wound Care，2017，26（Supl9）：S27-S34.

［2］ 黄勇，王维平，刘江辉，等.改良封闭负压引流疗法在压力性溃疡治疗中的临床应用［J/CD］.中华损伤与修复杂志_电子版，2010，5（3）：344-348.

［3］ Fleischmann W，Strecker W，Bombelli M，Kinzl L.Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures［J］.Unfallchirurg，1993，96（9）：488-492.

［4］ Ugurlar M，Sönmez MM，Armagan R，et al.Comparison of two different vacuum⁃assisted closure（VAC）treatments of multiple chronic diabetic foot wounds in the same extremity［J］.Foot An⁃kle Surg，2017，23（3）：173-178.

［5］ Hira M，Tajima S.Biochemical study on the process of skin graft take［J］.Ann PlastSurg，1992，29（1）：47-54.

［6］ Mohsin M，Zargar HR，Wani AH，et al.Role of customised negative⁃pressure wound therapy in the integration of split⁃thick⁃ness skin grafts：A randomised control study［J］.Indian J PlastSurg，2017，50（1）：43-49.

［7］ Jia⁃Zi S，Xiao Z，Jun⁃Hui L.Negative pressure wound therapy combined with skin grafting improves surgical wound healing in the perianal area［J］.Medicine（Baltimore），2016，95（35）：e4670.

［8］ 邓碧坚，谭远英，周英宇.封闭式负压引流技术在糖尿病足溃疡治疗中的应用［J］.广东医学院学报，2014，32（1）：59-60.

［9］ 王晓晶，张学勇，矫浩然，等.负压封闭引流技术配合点状植皮治疗糖尿病足58例［J］.中国中西医结合外科杂志，2016，22（1）：63-66.

Clinical application of vacuum⁃assisted closure combined punctuate skingrafting on treatment of diabetic foot ulcer

ZHENGGuanghui1，YANGJuan1，ZENG Chaotao1，WANG Weiping2.
1Department of Emergency，Sun Yat⁃sen Memorial Hospital，Sun Yat⁃sen University，Guangzhou，510120.2Depart⁃ment of Emergency，the First Affiliated Hospital to Sun Yat⁃sen University，Guangzhou，510080.Corre⁃sponding author：WANGWeiping，email wang6@Hotmail.com

Objective To explore the therapeutic effect of vacuum assisted closure combined punctuate skin grafting on diabetic foot ulcer.Methods Twenty patients with Wagner grade Ⅱ～Ⅳ dia⁃betic foot ulcer were divided into the observation group（n=10）and the control group（n=10）.The obser⁃vation group was treated with vacuum assisted closure combined punctuate skingrafting，while the control group was treated with vacuum assisted closure.The wound healing rate and wound healing time were compared between the two groups.Results Compared with the control group，the wound healing rate of the observation group was significantly increased，the wound healing time was significantly shortened.Conclusion Vacuum assisted closure combined punctuate skingrafting can promote the healing of dia⁃betic foot ulcers，shorten the healing time and reduce the amputation rate.

diabetic foot ulcer； vacuum assisted closure； punctuate skingrafting

R

A

10.3969/j.issn.1009⁃976X.2017.05.025

1510120广州中山大学孙逸仙纪念医院急诊科；2510080广州中山大学附属第一医院急诊科

*通讯作者：王维平，Email:emailwang6@Hotmail.com

2017-08-02）