去大骨瓣减压术后反常性脑疝的治疗经验

林建滨

去大骨瓣减压术后反常性脑疝的治疗经验

林建滨

目的 探讨去大骨瓣减压手术后并发症反常性脑疝的治疗方法。方法 对16例于2015年1月至2017年1月期间行去大骨瓣减压术后出现反常性脑疝并发症患者的临床治疗资料进行回顾性分析，探讨体位调节、脑脊液容量补充以及颅骨修补等治疗方法下患者的治疗效果。结果 16例患者中，有3例患者给予鞘内注射生理盐水之后在较短的时间内得到显著改善，其余13例患者均得到阶段性的改善；5例患者在接受颅骨修补手术之后，其脑神经的功能得到明显恢复，脑疝症状也得到较好的控制。其余11例未进行颅骨修补患者的部分脑神经功能得到恢复。结论 及时适当的体位调节、合理为患者进行脑脊液容量的补充以及及时进行颅骨修补是反常性脑疝的较为有效的治疗方式。

反常性脑疝；去大骨瓣减压；并发症

大骨瓣减压术（decompressive craniectomy）后综合征主要是指患者由于骨瓣出现缺损导致神经系统出现的一系列临床症状，部分患者在术后采取颅骨修补的方式可改善其预后效果，但是该病患者在接受腰穿以及脑室外引流术之后，可能会出现反常性脑疝［1］。本文选择近两年收治的大骨瓣减压术后反常性脑疝（paradoxical herniation，PH）患者16例，对患者的临床表现及其治疗方法进行总结和分析，结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究对16例于2015年1月至2017年1月期间行去大骨瓣减压术后出现反常性脑疝并发症患者的临床治疗资料进行回顾性分析。所有入组患者均由于出现恶性颅内高压进而接受单侧大骨瓣减压手术，术后经CT等影像学确诊为反常性脑疝。其中男性患者12例，女性患者4例，年龄为33～59岁，平均年龄为（43.7±4.6）岁，重度颅脑损伤患者4例，动脉瘤出现破裂并出血患者3例，脑卒中合并脑内血肿患者9例。所有入组患者均进行腰椎穿刺治疗。此外，行脑室外引流治疗4例，腰池持续性引流8例，脑室腹腔分流2例，脑室外引流并留置颅内压监护2例。出现反常性脑疝的时间：术后14～21天发病6例，术后14天内发病12例。所有纳入患者在出现反常性脑疝的GCS评分均有不同程度的下降。反常性脑疝患者中出现头晕、头痛症状的3例，肢体出现瘫痪3例，瞳孔改变6例，失语1例、意识障碍患者3例。

1.2 影像学检查结果

所有纳入患者均出现不同程度的脑中线向出现颅骨缺损对侧位置发生偏移，脑室部位由于受到挤压出现缩小、变形的情况。9例患者脑桥以及间脑部位由于受到挤压出现位移，同时伴有基底池变窄或者消失的情况，8例患者手术部位的皮瓣有下沉、塌陷的情况，5例患者的硬膜下伴有积液，且形成积液的位置多为出现颅骨缺损的一侧，如果积液情况没有得到较好的控制，可能会使病症延续，最终形成脑假水瘤。

1.3 颅内压检测结果

本次研究中有2例患者进行颅内压检测。且检测数值的波动值在3～10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）浮动。本组患者在进行腰椎穿刺或腰池持续引流过程中，测得其脑脊液的压力均较低，其中，有1例患者由于其脑脊液压力显著低于大气压力，所以引流过程只能依靠注射器辅助进行。

1.4 治疗方法

对本组纳入所有患者均进行静脉补液的方法进行治疗，其补液的剂量控制在2500～3000 mL之间，在对患者进行补液期间，需要持续关注患者的病情变化情况，停止脱水药的使用。其中，有13例患者配合体位调节的治疗方式进行联合治疗。患者在治疗期间取仰卧位，且保证头低脚高、头部偏向缺损侧的体位进行治疗。留置引流装置的患者需要进行间断夹闭或者直接将脑脊液的引流装置进行移除。

治疗中，有1例留置脑室腹腔分流泵管的患者，根据其病情的需要，需要相应调高分流泵的数值。另有5例患者需要进行颅骨缺损修补治疗，3例鞘内注射生理盐水治疗，注射计量保持在30 mL/次左右。

2 结果

2.1 治疗结果

本次研究所纳入的患者，其治疗方法主要是在进行大剂量的静脉注射补液治疗的同时，根据患者的实际情况，对患者停止使用脱水药物。于此同时给予其中13例患者配合使用体位调节的方法进行联合治疗。在进行治疗的过程中，使患者保持仰卧位的姿势进行治疗，同时患者脚的高度应高于头部的位置且保证头部偏向颅骨缺损侧，该姿势需要30～60 min，研究发现，在治疗期间配合进行体位调节，对于改善患者的治疗效果具有积极意义，大部分患者在体位改变后的60 min时间里，反常性脑疝的症状均得到不同程度的控制。本组患者中有5例出现瞳孔异常的患者，在体位改变之后，瞳孔得到明显回缩，另有6例出现皮瓣凹陷的患者，其塌陷的情况也的得到不同程度的改善；3例经腰池进行引流的患者，在治疗过程中经由引流管注射30 mL左右的生理盐水，患者在进行体位调节之后的约10 min左右患者的意识状态得到明显改善，但是其意识状态保持的时间不长，通常只能维持30～60 min。此外，所有进行颅骨修补治疗的患者，其颅内结构均得到明显改善，患者的神经功能也得到较好的恢复且能在较长一段时间保持相对稳定的状态，主要表现为患者出现位移的中线恢复至正常位置，与此同时，其GCS评分均有提高，提高的分数为3～5分不等，对行颅脑修补术患者进行为其2个月～2年的术后随访，发现所有患者均保持稳定状态，且随访期间未见患者出现病情反复的情况。

2.2 典型病例分析

患者张××，年龄42岁，高血压致左基底节区脑出血，伴有意识障碍，具体影像学资料见图1。

3 讨论

大骨瓣减压术后综合征主要由于行大骨瓣减压术对患者的颅内动、静脉搏动产生的影响，较大的气压可能会对缺损的颅腔构成一定影响，进而使得骨窗部位的皮瓣出现凹陷，颅内的皮层受到挤压对神经系统构成伤害。同时，颅骨缺损之后，可能导致硬膜腔发生形变或者移位，进而使大脑皮层以及颅内的静脉回流由于大气压的直接作用而发生改变，由此引发脑脊液动力学的虹吸效应［2⁃4］。在去骨瓣减压手术过程中，在大气压和重力共同作用下，脑脊液容量很可能会出现负梯度变化，也是引发反常性脑疝的病理生理基础。反常性脑疝（paradoxical herniation，PH）是去大骨瓣术后一种较为罕见的并发症状，且常出现于行大骨瓣减压术后数周以至数月不等，该病在发病初期常表现为较为典型的低颅压症状，部分患者会出现持续性的或者是体位性的头痛，且无特异性。还有部分患者会出现头晕、畏光、视力情况改变以及记忆力减退等脑炎相关症状，还有患者出现运动感觉减退、意识障碍等较为典型的脑疝症状［4⁃6］。

图1 典型病例分析

反常性脑疝是建立在患者骨瓣出现缺损的情况进而引发的一系列神经系统症状，部分脑外伤去骨瓣患者尤其是脑水肿大部分消褪情况下，在进行腰椎穿刺以及脑室腹腔分流手术之后，可能会出现反常性脑疝的并发症状，进而使得病情出现恶化［6，7］。去骨瓣减压后，如果患者出现内、外源性的脑脊液容量不足的情况如脑脊液出现鼻漏、耳漏，脑室外引流、腰池引流、大量脱水等，大气压与颅内压出现不对等的关系，重力间的压力梯度也会随之发生改变，使脑组织出现位移［5，8］。因此，颅脑损伤去骨瓣减压术后患者中存在有脑疝发生的风险，但形成反常性脑疝的概率并不高。据文献报道，去骨瓣减压术后反常性脑疝的发病率为3%，发病较急，很少导致死亡［9］。反常性脑疝的发病早期阶段，大部分患者会出现体位性头痛或者持续性眩晕的情况，但是并无特异性，部分患者还会出现视力改变、记忆力减退以及昏睡、畏光等情况。病情较为严重的患者还会出现典型的脑疝症状。皮瓣凹陷是反常性脑疝最为严重的一种类型，主要由于术后现脑脊液容量不足以及循环过程受到干扰。临床上，反常性脑疝多见于自发性的腰椎穿刺、脑室穿刺以及硬膜下的经皮引流后的脑脊液过度引流之后。

传统的对于脑疝疾病的治疗主要采用的甘露醇脱水治疗、脑脊液引流及过度换气的治疗原理都是通过降低颅内压力，减少颅内容物的方式来达到相应的治疗目的。但是由于反常性脑疝本身的临床症状十分具有迷惑性，利用常规的脑疝的治疗方法不仅不会起到控制病情的效果，还会使得病情进一步加重，这是因为持续的降低颅内压的治疗方式会使颅骨缺伤导致的压力梯度变化情况更加严重，简言之，常规的脑疝治疗方式，在一定程度上会导致患者自身的颅内压进一步降低，病情进一步加重。①体位调节，起效时间短，且效果明显，采用头低脚高、头部偏向缺损侧的体位可使脑组织血供增加、静脉回流减缓及缺损侧脑组织的重力作用，从而改善颅内压力、促进移位的脑组织复位。但该种治疗方式的持续时间较短。②停止使用脱水的药物，根据患者的实际病情，采用大剂量的静脉补液治疗。③控制每日的引流量或者关闭引流管甚至通过向引流管注入生理盐水。④尽早进行颅骨的修补手术，进行颅骨修补是对于反常性脑疝患者的长期、持久的治疗，一般在患者的神经功能得到稳定之后的约1个月左右的时间里对患者进行颅骨修补手术。

综上所述，随着当前对于反常性脑疝的病理机制的认识，反常性脑疝早期诊断可通过观察患者的骨窗情况、动态CT检查、颅内压监控等实现。由于反常性脑疝仍缺乏严格的诊断标准，治疗中要根据患者的病情发展情况谨慎选择治疗方法，采取恰当的体位、静脉补液调节脑脊液的容量和压力，尽早实施颅骨修补手术。对于颅脑损伤情况严重的患者，尽量避免进行腰椎穿刺以及腰池引流等治疗形式，如果一定要进行该项治疗，则应尽量降低患者颅内压与大气压之间的压力梯度，以此保证患者病情的稳定。

表1 反常性脑疝16例临床资料

［1］ Akins PT，Guppy KH.Sinking skin flaps，paradoxical hernia⁃tion，and external brain tamponade：a review of decompressive craniectomy management［J］.Neurocrit Care，2008，9（2）：269-276.

［2］ 陈谦，水涛，郭再玉，等.微创穿刺引流联合开颅血肿清除术对高血压脑出血合并脑疝患者预后的影响［J］.中国急救医学，2015，3（z1）：60-62.

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［4］ Gadde J，Dross P，Spina M.Syndrome of the trephined（sinking skin flap syndrome）with and without paradoxical herniation：a seriesof case reportsand review［J］.Del Med J，2012，84（7）：213-218.

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［8］ Michael AP，Espinosa J.paradoxical herniation followingdecom⁃pressive craniectomy in the subacute setting［J］.Case Rep Neu⁃rol Med，2016，2016：2090384.

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Paradoxical cerebral herniation secondary to lumbar puncture after decompressive craniectomy：an experience report

LIN Jianbin.
Department of Neurosurgery，the Fifth Hospital of Xiamen，Fujian 361101，China.

Objective To explore the method of treatment to complications of paradoxical herni⁃ation of the big bone flap decompression surgery.Methods 16 cases during the period from January 2015 to January 2017 underwent decompressive craniectomy after clinical treatment of abnormal cerebral hernia complications were analyzed retrospectively，to explore the position adjustment，the treatment ef⁃fect of patients with cerebrospinal fluid volume replacement and skull repair and treatment methods.The results of the 16 patients，3 patients were given after intrathecal injection of saline has been significantly improved in a short period of time，the remaining 13 patients were staged improvement；5 patients after accepting skull repair surgery，the neurological function was recovered，cerebral hernia the symptoms get better control.The remaining 11 cases were not cranioplasty part of the brain functional recovery.Conclusion Timely and proper posture adjustment，reasonable for patients.The supplement of cerebro⁃spinal fluid volume and the repair of skull in time is an effective way to treat abnormal brain hernia

abnormal brain hernia；decompressive craniectomy；complication

R651.1+5

A

10.3969/j.issn.1009⁃976X.2017.05.022

361101福建厦门 厦门市第五医院神经外科

林建滨，Email：315916320@qq.com

2017-06-23）