腹腔镜完整结肠系膜切除术在右半结肠癌根治术中的应用

赵恒兰，周亦兵，金冬林，贾永喜，汪刘华

(扬州大学医学院附属医院，江苏省仪征市人民医院普通外科，江苏 仪征 211400)

·论著·

腹腔镜完整结肠系膜切除术在右半结肠癌根治术中的应用

赵恒兰，周亦兵，金冬林，贾永喜，汪刘华

(扬州大学医学院附属医院，江苏省仪征市人民医院普通外科，江苏 仪征 211400)

目的探讨完整结肠系膜切除(comeplete mesocolic excision,CME)在中间入路腹腔镜右半结肠癌根治术中的可行性及近期疗效。方法回顾性分析20例腹腔镜右半结肠CME手术与27例开腹手术患者的临床资料，比较2组的一般情况、手术学指标、术后恢复情况。结果CME组手术时间显著长于对照组，术中出血量、术后住院时间明显少于对照组，清扫淋巴结数目显著多于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组间所切标本长度、肿瘤大小、术后并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。结论右半结肠癌行腹腔镜中间入路CME安全可行，近期疗效优于开腹手术。

结肠肿瘤；腹腔镜；治疗结果

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.11.009

结肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，预后较差，严重威胁着人们的健康。手术在结肠癌综合治疗中是最重要的一环，在某种意义上手术质量与患者预后密切相关。因此，如何规范结肠癌的手术操作，提高手术质量，改善5年生存率，一直是外科医生关注的问题。2009年，德国Hohenberger等[1]将全直肠系膜切除(total mesorectal excision，TME)理念首次引入结肠，提出了结肠癌手术时应严格遵循胚胎解剖学结构，寻找正确的外科平面，实施完整结肠系膜切除(complete mesocolic excision，CME)的新理论。CME的核心是按照解剖层面，在壁层和脏层筋膜间分离，高位结扎肿瘤供应血管，完整切除标本并获取尽可能多的淋巴结[2]，以降低局部复发，从而改善患者预后。腹腔镜结肠癌手术创伤小、恢复快、远期疗效与开腹手术相当[3-4]，二者结合能否使患者获益，也是许多学者和外科医生关心和探讨的问题。本研究回顾性20例腹腔镜右半结肠CME与同期27例开腹手术患者的临床资料，旨在探讨腹腔镜右半结肠癌CME手术的安全性和近期疗效。现报告如下。

1 资 料 与 方 法

1.1 一般资料 收集2010年1月—2015年12月在我科接受右半结肠癌根治手术的患者47例。其中腹腔镜CME组(CME组)20例，男性12例，女性8例，年龄31～82岁，平均(48.0±3.9)岁，BMI 23.6±2.7；升结肠癌9例，回盲部5例，结肠肝曲6例；肿瘤直径(4.5±2.7) cm；高分化11例，中分化6例，低分化3例；Dukes分期：A期10例，B期7例，C期3例。传统开腹组(对照组)27例，男性15例、女性12例，年龄33～80岁，平均(51.0±4.7)岁,BMI 22.8±3.5；升结肠癌11例，回盲部14例，结肠肝曲2例；肿瘤直径(5.1±1.5) cm；高分化15例，中分化8例，低分化4例；Dukes分期：A期13例，B期10例，C期4例。排除标准：①急诊手术；②复发和(或)术前证实远处转移病例；③梗阻、侵犯周围脏器，不能根治切除者；④合并其他脏器肿瘤；⑤术前接受放、化疗者。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 CME组 采取中间入路法，由内到外、自下而上。①全身麻醉气管插管，取仰卧位，脐上缘置入10 mm套管，建立二氧化碳气腹，压力维持在12～14 mmHg。取头高足低15 °，右侧抬高10 °。脐下、右上腹、右下腹各置入5 mm套管，脐水平线与左腋前线交界处置入12 mm套管作为主操作孔。术者于患者左侧，助手站患者右侧，扶镜手于术者右侧。②大网膜和横结肠向头侧方向推，小肠拨向左侧腹腔，暴露升结肠系膜及血管在术野内。以回结肠血管解剖投影为起点，沿肠系膜上静脉(superior mesenteric vein,SMV)为主线解剖血管。于SMV左右侧分别高位结扎切断回结肠动脉、右结肠动脉、回结肠静脉、右结肠静脉。超声刀沿Toldt′s间隙锐性分离，显露十二指肠水平部，充分游离升结肠系膜，将胰头表面及十二指肠表面结缔组织剥离，继续向头侧游离右侧横结肠系膜至根部并离断。于中线超声刀离断胃结肠韧带，结扎切断网膜右血管，继续向右游离结肠肝曲。继续向右向下分离至肾包膜表面和回肠末端系膜，自上而下打开升结肠右侧腹膜，与内侧已游离的系膜间隙会师，这样升结肠系膜完整地从后方的肾前筋膜上游离下来。再充分游离回盲部及末端回肠，裸化距回盲部约15 cm处回肠肠壁，用强生一次性切割闭合器离断末端回肠，待拖出腹腔做消化道重建。术中注意保护肾前筋膜的完整性。③脐上套管切口扩大至5～6 cm，正中切开腹壁，将肿瘤及游离的右半结肠和末端肠拖出腹腔外并切除，做回肠—横结肠端侧吻合，检查吻合口无张力，血供良好，回纳吻合口，缝合切口，重建气腹，主操作孔置入光源，冲洗，查无活动性出血，根据术中情况酌情留置腹腔引流管。

1.2.2 对照组 遵照结直肠癌诊疗规范行传统开腹右半结肠癌根治手术，术中未充分显露SMV，未在根部高位结扎血管，未注重结肠系膜切除完整性。

1.3 观察指标 手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后住院时间、切除标本长度、平均清扫淋巴结数目、术后并发症等。

1.4 统计学方法 应用SPSS 16.0统计学软件包分析数据。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

CME组手术时间显著长于对照组，术中出血量、术后住院时间明显少于对照组，清扫淋巴结数目多于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)； 所切标本长度、肿瘤大小、术后并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1，2。

组别 例数手术时间(min)术中出血量(mL)标本长度(cm)肿瘤大小(cm)术后住院时间(d)淋巴结清扫数(枚)CME组20173．1±31．9156．1±23．824．2±2．44．8±0．713．5±3．411．2±1．3对照组27166．9±26．2202．0±49．124．5±2．35．1±0．614．4±1．99．7±2．0t 7．36845．7861．6001．7363．2016．845P 0．0000．0000．1100．0850．0020．000

表2 2组术后并发症发生率比较Table 2 Comparison of postoperative complications in two groups (例数)

3 讨 论

20世纪80年代，提出了TME理论，并应用于临床，使直肠癌的5年生存率显著提高[5-6]。目前，TME被广泛接受，已成为直肠癌手术的“金标准”[7]。然而，针对结肠癌的标准手术方式迟迟未达成共识，使得手术质量参差不齐。因此，如何规范结肠癌的手术操作、提高手术质量、降低局部复发及远处转移一直是国内外学者及外科医生关心的问题。2009年，德国Hohenberger教授等[1]基于TME的解剖学原理，首次提出了CME概念，目的是获得高质量的手术标本和肿瘤学结果，改善结肠癌患者的预后。

在胚胎发育过程中，内胚层的原肠及其系膜发生复杂的旋转，与原始的背侧壁层腹膜融合，两者之间逐渐演化为疏松的结缔组织，形成融合筋膜间隙，即Toldt′s间隙。Toldt′s间隙实际上是一个相对无血管和重要组织的平面，其内只有大的肠系膜血管、淋巴、腹腔神经及纤维脂肪组织。这是CME手术的胚胎学和解剖学原理。CME手术的关键：①锐性分离脏层和壁层筋膜，确保结肠系膜的完整性；②充分暴露血管根部，高位结扎中央血管(central vascular ligation，CVL)。CVL在结肠顶端淋巴结微转移的清除中很重要，这种淋巴结常被常规组织学检查所忽略，但对局部复发和系统播散起重要作用。相对于传统的结肠癌根治术，CME切除沿着肾前筋膜这一外科手术平面，结合CVL，可以彻底清扫区域淋巴结，在局部复发率、无疾病和总生存率方面具有更好的肿瘤学结果[8]。淋巴结清扫的数量是病理分期和判断预后的重要指标[9]。合理利用这无血管的解剖胚胎学平面，切除原始背部的整个结肠系膜，可以做到高效的R0切除，这样就切断了肿瘤通过淋巴管、周围神经和纤维脂肪组织转移扩散的所有途径。多项研究证实，CME可最大程度地清扫区域淋巴结，降低肿瘤种植播散，有效改善结肠癌患者的预后[10-12]。

腹腔镜结肠癌手术创伤小，对机体免疫干扰小，术后恢复快，肿瘤学指标与开腹手术相当，是治疗结肠癌的可选术式[13-16]。腹腔镜右半结肠CME是否安全可行，能否使结肠癌患者获益，是许多学者探讨的问题。腹腔镜右半结肠癌中间入路，先牵拉回盲部血管，沿肠系膜上动脉左缘解剖腹膜前叶，在根部结扎回结肠血管和右结肠血管。于SMV的前方从回结肠血管到胃结肠干施行“整块”淋巴结切除术。术中沿Toldt′s间隙向外侧锐性分离，直达升结肠系膜与右侧腹膜返的“黄白交界”线，再充分游离结肠肝曲和横结肠系膜根部。让升结肠系膜完整地从后方的肾前筋膜上游离下来。这种先阻断肿瘤血供，自下而上实施结肠系膜的完整游离，理论上更符合CME和肿瘤根治的非接触原则。

本研究比较了腹腔镜中间入路右半结肠CME术与传统开腹手术的相关指标。CME组手术时间显著长于对照组，术中出血量、 术后住院时间明显少于对照组，清扫淋巴结的数目多于对照组(P<0.05)； 2组所切标本长度、肿瘤大小差异无统计学意义(P>0.05)。CME组虽然手术范围较大，清扫淋巴结数目更多，但术后并发症(切口感染、腹腔感染、肺部感染、肠梗阻、吻合口瘘)发生率没有增加(P>0.05)，与文献报道基本一致[12, 17-20]。术中仔细操作，精确解剖，并未引起腹膜后器官和严重的血管损伤等医源性损伤。最近一项Meta分析也证实了腹腔镜CME术与开放手术相比，手术时间更长，住院时间缩短，而并发症相当[4]。结合相关文献分析表明腹腔镜中间入路右半结肠CME术是安全可行的，并未增加手术并发症发生率。CME与右半结肠癌D3根治术相比，不仅手术切除范围更大，而且CME着重维持胚胎解剖学的手术平面，沿Toldt′s间隙锐性游离，强调保证脏层筋膜的完整性；另外，CME更加注重从血管根部解剖，高位结扎肿瘤的引流血管，以期能最大限度清扫区域淋巴结。淋巴结转移是影响结肠癌预后的独立危险因素。腹腔镜手术视野好，解剖层次清楚，采用中间入路，沿SMV自下向上，逐一清扫淋巴结至胰腺钩突处SMV血管根部，可以更好地遵循结肠癌CME手术原则[21]。腹腔镜CME手术在域淋巴结清扫方面优于开腹手术，本研究CME组清除淋巴结数目明显多于对照组。但腹腔镜CME术能否改善右半结肠癌患者的预后还需相关研究进一步证实。CME是传统根治术在理论上、实践上的革新和升华[22]，是目前“精准外科”理念的体现。就手术指标和近期疗效而言，腹腔镜右半结肠CME术是安全、可行的。笔者认为，选择中间入路，进行规范的CME操作，可以获取高质量的手术标本，能够使患者获益。另外，需要强调的是，本研究是回顾性、小样本的分析，也没有观察远期疗效指标，腹腔镜CME手术能否提高右半结肠癌患者5年生存率及改善预后，亟需大样本、多中心随机对照试验进一步研究证实。

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Applicationoflaparoscopiccomepletemesocolicexcisionwithamedical-to-lateralapproachforrightcoloniccancer

ZHAO Heng-lan, ZHOU Yi-bing, JIN Dong-lin, JIA Yong-xi，WANG Liu-hua

(DepartmentofGeneralSurgery,YizhengCityPeople′sHospital,theAffiliatedHospitalofYangzhouUniversity，Yizheng211400,China)

ObjectiveTo investigate the application and short-term efficacy of laparoscopic comeplete mesocolic excision(CME) with a medical-to-lateral approach for right colonic cancer.MethodsClinical data of 47 cases of right colon cancer were analyzed retrospectively. Twenty cases in observation group underwent laparoscopic CME and 27 patients in control group

the traditional open surgery. Demography, surgical procedure, operation indicators and short-term outcomes were compared in two groups.ResultsAll patients have undergone operations successfully. The operative time in CME group was longer than that in the control group, the number of harvested lymph node in CME and control group respectively,intraoperative blood loss, and the postoperative hospital stay in CME and control group respectively, which both were significantly different(P<0.05), whereas the incidence of postoperative complications in two group were not significantly different(P>0.05).ConclusionLaparoscopic CME with a medical-to-lateral approach for right colonic cancer is safe and feasible，and associated with better short-term outcomes when compared with open surgery.

colonic neoplasms； laparoscopes； treatment outcome

2017-02-27；

2017-03-09

赵恒兰(1970-)，女，江苏仪征人，江苏省仪征市人民医院副主任医师，医学学士，从事普外科疾病诊治研究。

R735.35

A

1007-3205(2017)11-1279-04

(本文编辑：赵丽洁)