手法劈核技术在小切口非超声乳化白内障术中的应用

2017-11-13林伦清陈翀

中外医学研究 2017年18期

林伦清　陈翀

【摘要】目的：探讨手法劈核技术在小切口非超声乳化白内障术中的临床效果。方法：对256例白内障患者施行小切口白内障囊外摘除联合人工晶状体植入术，术中采用晶状体调位钩进行手法劈核，观察术中、术后并发症及术后视力。结果：术中患者巩膜隧道切口外口均<5.5 mm，术后3 d矫正视力>0.5者156例（61%），术后1个月矫正视力>0.5者228例（89%），平均散光度（0.82±0.63）D。术中及术后并发症少见。结论：手法小切口白内障劈核手术，所需器械简单，简便易行，术后并发症少，是一种适合基层治疗白内障的手术方式。

【关键词】手法；劈核技术；小切口非超声乳化白内障手术

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.18.059 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）18-0114-03

Application of the Manual Nuclear Chopping Technique in Small Incision Non-phaco Cataract Surgery/LIN Lun-qing，CHEN Chong.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（18）：114-116

【Abstract】 Objective：To discuss the clinical effect of the manual nuclear chopping technique in small incision non-phaco cataract surgery.Method：256 patients with cataract were treated with the small scleral incision ECCE and IOL implantation surgery.During the operation，lens hooks were used in chopping lens nucleus.Intraoperative and postoperative complications were observed，and the visual acuity was also contrasted.Result：The sclerotic tunnel incision was less than 5.5 mm.3 days after the surgery，the corrected visual acuity of 156 cases（61%） were >0.5；1 month after the surgery，the corrected visual acuity of 228 cases（89%） were >0.5.1 month after the surgery，the mean corneal astigmatism was （0.82±0.63）D.Few complications were found in this group.Conclusion：The manual small incision cataract nucleus breaking technique is a simple appliance needing，easy to perform，less complications and fitting basic level method to treat the cataract.

【Key words】 Manual； Nuclear chopping technique； Small incision non-phaco cataract surgery

First-authors address：Peoples Hospital of Lu County，Lu County 646106，China

白內障是临床常见的一种多发于老年人群的眼部疾病，严重者会致盲，严重影响患者正常生活[1]。白内障的手术方式很多，并非全部白内障患者都适合做小切口超声乳化白内障摘除人工晶体植入术，虽然其术后视力恢复快[2]，但手术难度大，术后并发症相对多[3]。而小切口非超声乳化白内障摘除人工晶状体植入术，以不使用超声乳化设备，小切口、手法脱核、碎核、无缝线为主要特点的术式也被称为小切口非超声乳化术（MSICS）[4]。小切口非超声乳化白内障摘除人工晶状体植入术已被很多医师，特别是基层工作的医师所接受，术中劈核技术是减少手术源性散光，提高手术疗效的重要步骤。近2年来，笔者所在医院眼科采用定位钩联合晶状体圈手法劈核技术，对白内障患者进行小切口白内障手术，方法简便，并且效果良好，现报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

选取2014年6月-2016年6月笔者所在医院眼科收治的白内障手术患者256例，男98例，女158例，年龄52～91岁，平均71岁。其中年龄相关性老年性白内障患者230例，伴有高度近视的白内障患者16例，并发性白内障患者10例。术前检查裸眼视力在眼前手动至0.3不等。1 m光定位和红绿色觉均正常，检查眼科A超B超及角膜曲率了解内眼玻璃体、视网膜、眼轴长度等情况，以及人工晶状体度数测定，非接触式眼压计检查双眼眼压，均在正常范围之内。全部采用小切口非超声乳化白内障摘除人工晶状体植入术，术中均应用定位钩联合晶状体圈手法劈核技术。

1.2 手术方法

术前30 min倍诺喜表面麻醉2～3次，消毒铺巾，沿角巩膜缘作11-1点方位、以穹隆部为基底的结膜瓣，彻底止血，角巩缘后界2 mm处作反眉状板层巩膜切口，长度约5.5 mm，以2.2 mm隧道刀作板层隧道切口达角膜缘内界透明角膜1 mm，3.2 mm三角形穿刺刀从隧道切口穿刺进入前房，轻压切口后唇放出房水，注入适量玻璃酸钠粘弹剂至前房，压平前囊膜，中央起瓣，切线撕囊，撕囊镊连续环形撕囊，直径约7 mm，注水针头轻轻挑起撕囊口边缘囊膜，四个方位充分水分离出晶体核，并将晶体核轻轻旋至前房。隧道刀扩展主切口至外切口大小约5.5 mm、内切口6～7 mm的内大外小喇叭口状，注入玻璃酸钠粘弹剂至晶体核之前后，保护角膜内皮及后囊膜，以便产生足够的操作空间，方便娩核。右手持晶状体圈套器紧贴晶体核小心伸至晶状体核后方托住晶状体核，使之与虹膜面保持水平，切记不要对后囊膜施加压力，如果晶状体核未完全进入前房的，可以轻轻上托使之进入前房。左手将人工晶状体定位钩紧贴晶体核，小心伸入前房至晶体核中心处，轻轻下劈，晶状体定位钩与晶状体圈套器双向夹击，有落空感时即停止，将晶状体核一分为二。劈核有时会出现藕断丝连的现象，稳定加压、缓慢钩拉、侧向用力使之游离并托出。用粘弹剂调整剩余1/2核的位置即可顺利托出。核较软时则切口还可更小些，运用劈核、分核、挤压核、挖核、捣核、搅动核等方法将硬核劈开、粉碎后娩出及高灌注冲出。极软核在水分离、水分层后直接吸出。注吸冲洗针头彻底清除残余皮质，如果有后囊膜浑浊者，可以反复抛光后囊或撕开后囊膜，再注入玻璃酸钠粘弹剂撑开后囊，植入人工晶状体于囊袋内，调整晶体位置居中，用冲吸注水针头充分置换出粘弹剂，切口注水建立前房至眼压适度，切口不缝合，涂典必殊眼膏包眼，术毕。endprint

1.3 观察指标

观察患者的劈核效果，术后视力、角膜散光及并发症情况。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，计数资料以率（%）表示。

2 结果

2.1 劈核效果

246例（96%）患者一次性劈核成功，有10例患者劈核后存在晶体核下方后部有藕断丝连的现象，反复劈核，缓慢钩拉，侧向用力，仍可将晶体核一分为二，逐一套出，分开两瓣的晶体核均可从5.5 mm的切口顺利娩出。

2.2 术后视力

术后视力恢复较快，术后3 d矫正视力>0.5者156例（61%），术后1个月矫正视力>0.5者228例（89%）。

2.3 术后角膜散光

将角膜最大曲率经线与最小曲率经线的屈光度差的值作为散光度，术后1周平均散光度为（0.96±0.78）D，术后1个月角膜散光度为（0.82±0.63）D。

2.4 并发症

（1）角膜水肿：术后基质层水肿者82例（32%），角膜后弹力层皱褶者为51例（20%），用药物治疗1周后恢复。（2）后囊膜破裂4例（1.6%），均为注吸上方皮质时发生，而非劈核引起，將脱出玻璃体切除后将人工晶体植于睫状沟，利用前囊膜支撑人工晶状体，不需缝线固定。（3）术后一过性眼压升高者8例，经甘露醇降压后恢复正常。（4）术后前房积血3例，均为隧道切口出血渗透所致，术后3 d均自行吸收。

3 讨论

现在我国大中型医院小切口超声乳化白内障摘除人工晶状体植入术已广泛开展。但我国基层地区白内障患者就诊较晚，基层医院眼科医疗设备相对缺乏落后，小切口白内障手术（small incision cataract surgery，SICS）联合后房型人工晶状体植入术所需设备简便，操作易掌握，在基层医院中广泛应用[5]。尤其是在大规模复明行动手术中，更是主要的手术方式。随着白内障手术技术的提高，眼科显微手术器械的日益完善，白内障手术并发症已逐渐减少，白内障患者术后角膜散光已成为影响患者视力恢复的主要原因。而白内障患者术后角膜散光的产生主要与手术切口大小、位置、形态和是否缝合等因素密切相关，手术切口越小，术后散光越小，两者成正比[6]。尽管白内障超声乳化手术以其切口小、术后散光小，视力恢复快等优点在眼科迅速发展，但对于Ⅳ级以上硬核白内障患者，手术所需超声能量较大，碎核时间长，从而容易造成角膜内皮损伤水肿，甚至角膜失代偿，晶状体后囊膜破裂，切口热灼伤等严重并发症，故多数学者不主张对硬核白内障进行超乳手术[7]，并且对于缺乏设备的基层医院而言是无法开展的。因此，探讨超声乳化以外的小切口白内障技术仍具有现实的临床意义。本研究采用的这种定位钩联合晶状体圈手法劈核技术属于垂直式分核法的范畴，用垂直于晶状体核水平面的力量将晶体核分开，如：晶体核咬切法[8]，小切口手法分核[9]，晶体圈套分核法[10]，操作上直观、分核效果好，可减少和避免超声乳化特有的并发症如眼前段弥漫性热损伤和切口热损伤，水流的冲击损伤，高前房压的超声乳化技术的晶状体囊、玻璃体、视网膜并发症。本研究运用这种分核方法，一次性成功达96%以上，分核的成功使白内障摘除术的外切口长度大大减少，术后的角膜散光度也明显减少，术后视力恢复得更快、更好。本组患者术后1个月矫正视力>0.5者228例（89%），而平均散光度（0.82±0.63）D，术后的疗效理想，并发症很少，几乎没有因分核而造成眼内并发症。

这种垂直式分核方法的优点如下：（1）方法简便，只需经主切口伸进器械就可实施操作，且不需多的操作空间。方法直观易行，减少了咬核器损伤虹膜及内皮的可能性。（2）分核功效确切，经短时间的适应，巧妙地运用人工晶状体定位钩与晶状体圈的对冲所产生对晶体核的切割力，能将晶体核成功分成两瓣，而且，晶状体圈小心伸至晶状体核后方托住晶状体核后，人工晶状体定位钩在前房内可重复劈核，可将分离不够或存在藕断丝连之晶体核重复分离，直到达到目的为止。（3）并发症少，因为运用垂直的力量分核，人工晶状体圈及人工晶状体定位钩紧贴晶状体核进入，器械在前房所占的空间很少、只要有足够的粘弹剂维持前房空间，人工晶状体定位钩及晶状体圈不会伤及后囊膜及虹膜，在本组患者中，未出现因分核而引起后囊膜破裂及虹膜根部离断，因为人工晶状体定位钩进入前房时，主切口仍相对保持闭合，所以不会导致内容物脱出而伤及虹膜。（4）这种方法所需要的器械简单，一般的显微器械人工晶状体圈及人工晶状体定位钩就可完成。

本文采用的这种手法劈核技术的关键步骤是：（1）首先撕囊要圆，减少囊膜破裂的风险；撕囊口大小要适中，方便出核。撕囊要诀：良好聚焦，中央起瓣，切线撕囊，勤换手。（2）水分离要充分。在4点和8点位置注入灌注液，必要时可以多点水分离，向下轻压核，使液体从周边流出，旋转核块，确保水分离充分。使囊与皮质、皮质与核分开，同时也有助于残余晶体皮质的吸出，便于粘弹剂注入晶体核与后囊之间，使晶体核完全游离浮起。水分离时应避免平衡盐液注入太多而造成后囊破裂。水分离要领：正确放置水分离针头，轻挑前囊，缓慢注水，观察灌注液穿过皮质与后囊间出现的液波，轻压核块，转核，确定晶体完全游离。（3）粘弹剂要足量[10]。粘弹剂的作用在于：在撕囊时维持前房，手术全程保护角膜内皮，植入晶体时撑开囊袋，协助处理并发症。粘弹剂有良好的弹性和涂敷能力，能保护角膜内皮免受机械损伤，在旋转核和娩核时，其维持空间的性能可以撑开并保护后囊，防止晶状体核娩出时损伤角膜内皮或后囊破裂等手术并发症的发生[11]。足量的粘弹剂可以保持劈核和出核时前房有足够的操作空间。保持有足够的前房操作空间可以保护角膜内皮免受手术器械和晶体核的损伤。（4）笔者采用人工晶状体圈套器与人工晶状体定位钩双向夹击的方法，劈核时不宜用力过大，尽量一次到位成功。由于晶状体核已经旋至前房，只要掌握好晶状体圈套器的位置，就不会对后囊及晶状体悬韧带产生损伤。在玻璃酸钠粘弹剂使角膜内皮与晶状体核之间产生一定操作空间的情况下，此时再进入人工晶状体定位钩，小心地紧贴晶状体核进入，一般不会触及内皮。（5）对核大且硬者，尤其是V级核，如出核过程中发现切口小，娩出有阻力时，不能强行出核，可将晶体核送回前房中央，再次向晶体核前后注入粘弹剂，增加前房和后囊的空间和压力，调整晶体核位置，再次劈核或扩大切口娩出，并且尽量减少前房探作，尽量一次成功。对于软核则切口还可更小些，运用劈核，捣核和搅核等机械碎核技术及高灌注冲吸技术，均可有效、安全、可控地完成手术操作。本组角膜水肿患者可能是由于娩出晶状体核时触及角膜内皮或前房注水损伤角膜内皮，前房探作过多所致。endprint

总之，小切口白内障手朮手法劈核技术、手术方式很多，如Momose劈核法[12]，双刀劈核法[13]，利用咬切器劈核[14]，国内姚克等的切核法[5]。笔者所采用的这种手法劈核技术进行小切口非超声乳化白内障摘除人工晶状体植入术，具有手术切口小、切口不用缝合、患者术后视力恢复快、手术并发症少、操作方便安全、简单，不需要特殊手术设备和器械，手术费用低，患者易于接受，效果确切，在尚无条件进行小切口超声乳化白内障摘除人工晶状体植入术的基层医院，以及进行大规模防盲活动中有推广价值[15]。

综上所述，手法小切口白内障劈核手术，所需器械简单，简便易行，术后并发症少，是一种适合基层治疗白内障的手术方式。

参考文献

[1]郑开兰.微切口超声乳化白内障手术的临床效果[J].局解手术学杂志，2012，21（6）：644-646.

[2]王梅芳，黄瑞华，王金芳，等.高龄白内障患者超声乳化吸出术效果分析[J].眼外伤职业眼病杂志，2005，27（8）：597-598.

[3]颜伟年，华丽，钱晓娃，等.高龄白内障患者超声乳化吸出手术方法的探讨[J].眼外伤职业眼病杂志，2003，25（4）：237-239.

[4]姚晓明，黎明.手法无缝线小切口白内障手术[M].北京：人民军医出版社，2009：4-5.

[5]姚克，姜节凯，杜新华，等.小切口手法切核白内障囊外摘除及人工晶状体植入术[J].中华眼科杂志，1994，30（3）：164-166.

[6]张琦，盛耀华，李增琦.小切口超乳白内障吸除术后角膜散光的变化[J].中华眼科杂志，2000，36（6）：454-455.

[7]李绍珍.眼科手术学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1997：373.

[8]王班伟.垂营性分核器在小切口白内障摘除术的应用[J].广东医学院学报，2007，25（4）：43l-432.

[9]李一壮，刘爱萍，姚长秀，等.巩膜隧道小切口手法切核在白内障手术中的应用[J].中国实用眼科杂志，1995，13（5）：280-284.

[10]李一壮，刘爱萍，陈晖.圈垫式劈核技术在白内障摘除术中的应用[J].中华眼科杂志，2002，38（11）：728-730.