经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的临床应用

陈惠康

【摘要】 目的 探讨经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的安全性和可行性。方法 回顾分析30例行经脐单孔腹腔镜胆囊切除术患者的临床资料， 观察手术效果。结果 30例患者中， 28例顺利完成单孔手术， 2例因胆囊周围炎症、胆囊三角解剖困难改为两孔法胆囊切除术。全组患者术后3～5 d出院， 无术后出血、胆漏、胆管损伤、切口感染、脐疝等并发症， 患者脐部手术瘢痕隐蔽， 不易察觉。结论 经脐单孔腹腔镜胆囊切除术可安全进行， 切口美容效果满意。

【关键词】 腹腔镜；胆囊切除术；经脐；单孔

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.30.007

Clnical application of transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy CHEN Hui-kang. Department of General Surgery， Jiangsu Province Changshu City Second Peoples Hospital， Changshu 215500， China

【Abstract】 Objective To investigate the safety and feasibility of transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy. Methods The clinical data of 30 patients undergoing transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy was retrospectively analyzed， and the surgical effect was observed. Results Among 30 patients， 28 cases successfully completed single-port surgery， and 2 cases were changed to two-port cholecystectomy because of the inflammation around the gallbladder and difficult dissection of gallbladder triangle. All patients were discharged in postoperative 3～5 d， no postoperative bleeding， bile leakage， bile duct injury， incision infection， umbilical hernia and other complications occurred. The umbilical surgical scar in was hidden and difficult to find. Conclusion Transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy is safe with satisfactory incision cosmetic effect.

【Key words】 Laparoscope； Cholecystectomy； Transumbilical； Single-port

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy， LC）目前已成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”， 外科医生为更好地提高美容效果， 在腹腔镜胆囊切除术的基础上出现了经脐单孔腹腔镜胆囊切除术， 国内张忠涛等[1]2008年报告了此术式。但其操作难度较大， 术者需有丰富的腹腔镜胆囊切除术经验[2]。本科在熟练掌握三孔法腹腔镜胆囊切除手术的基础上， 于2011年5月～2012年5月对30例胆囊结石或胆囊息肉的患者施行经脐单孔腹腔镜胆囊切除术， 疗效满意， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组30例行经脐单孔腹腔镜胆囊切除术患者均为2011年5月～2012年5月收治， 男7例， 女23例， 年龄18～71岁， 平均年龄43岁， 病史1个月～15年。慢性胆囊炎胆囊结石27例， 胆囊息肉3例。

1. 2 手术方法 均采用全身麻醉， 脐部采用脐下缘横弧型切口， 一口多孔法：先在脐下缘作一约1.5 cm切口， 常规建立二氧化碳气腹， 置入10 mm trocar， 放入10 mm 30°腹腔鏡， 大致观察胆囊底部及周围情况， 估计能行经脐单孔腹腔镜胆囊切除术后， 将切口向两边弧形延长， 左右两边延长后使切口呈“U”形， 长度在3.0 cm左右， 在切口两端分别置入5 mm trocar， 各trocar间有2～5 mm左右的深筋膜间隔， 具有封闭作用防止漏气。置入腹腔镜器械， 术者左手将胆囊壶腹部抓起并稍向患者的头侧牵拉， 暴露出胆囊三角， 看见胆总管走向后， 近胆囊颈管处用电钩钩开胆囊颈管处浆膜， 后用分离钳分离将胆囊管及胆囊动脉分离暴露， 看清胆囊管、胆总管、肝总管走向后， 切口右侧5 mm trocar换成10 mm trocar， 用Hem-O-lock夹闭胆囊管并剪断， 再夹闭胆囊动脉远端电凝钩处理， 然后将胆囊从胆囊床剥离， 将胆囊装入胆囊袋， 从切口右侧trocar中取出， 必要时切口向中间扩大取出胆囊， 逐层缝合局部切口， 皮肤皮内可吸收线缝合， 并重建脐部形态。

2 结果

30例患者中， 28例顺利完成经脐单孔腹腔镜胆囊切除术， 手术时间30～180 min， 平均手术时间62 min；2例因胆囊周围炎症、胆囊三角解剖困难改为两孔法胆囊切除术。全组患者均未放置腹腔引流管， 术中胆囊均未破裂， 术后第1天恢复半流质饮食， 术后3～5 d出院， 术后切口疼痛轻， 均未使用止痛剂， 无术后出血、胆漏、胆管损伤、切口感染、脐疝等并发症， 患者脐部手术瘢痕隐蔽， 不易察觉。endprint

3 讨论

随着腹腔镜技术的进一步发展和相关器械设备的研发， 外科医生在减少手术创伤完成手术的同时， 追求更佳的美容效果， 脐部是人体的天然瘢痕， 脐部切口愈合后， 由于手术瘢痕可被脐孔皱襞遮盖， 所以患者体表无明显可见手术瘢痕[3-7]， 从而实现最佳的美容效果， 因此尝试成功开展了经脐单孔腹腔镜胆囊切除术， 但其与传统腹腔镜胆囊切除术相比， 操作难度明显增加， 作者开展了此种手术后感受是需要有娴熟的常规腹腔镜手术的医生操作， 并需要有一个熟悉并逐渐适应的过程。初期选择合适的病例很重要， 作者选择胆囊良性病变， 近期无急性发作、无上腹部手术史者。

经脐单孔腹腔镜胆囊切除术腹腔镜及手术器械均在脐部， 几乎平行， 腹腔内操作器械之间、器械与腹腔镜之间相互碰撞、干扰， 产生“筷子效应”， 难以形成操作三角， 不利于手术操作， 同时操作器械与常规腹腔镜手术相比， 器械进入腹腔较长， 腹腔外部分较短， 术者方向感差， 造成操作力度及精准度降低， 另外腹腔外因为穿刺套管尾部膨大部分之间， 器械手柄与穿刺管之间， 与腹腔镜垂直的光纤与器械之间均可引起外部冲突而影响手术操作， 作者采取以下方法克服上述困难：①5 mm trocar可采用一次性带螺纹的塑料trocar， 尾部膨大较小。②调节trocar深度， 使trocar膨大部分不在一个平面上。③切口右侧先用5 mm trocar， 可减少碰撞， 待胆囊管、胆囊动脉分离清楚后， 需夹闭时再换用10 mm trocar。④必要时采用加长的电凝钩、抓钳及分离钳， 减少器械在外部的碰撞， 同时， 增加了腹腔外器械的长度， 利于术者操作。⑤选择性采用电子腹腔镜、因其没有垂直于腹腔镜的光纤， 从而避免了光纤与外部器械的碰撞， 感觉操作明显较常规腹腔镜灵活。⑥助手转换30°腹腔镜的角度， 手术者调整器械方向， 两者巧妙配合， 调整出某个很小的够用、可操作的空间进行操作， 直到完成胆囊切除[8-10]。

经脐单孔腹腔镜胆囊切除术时， 腹腔镜与操作器械基本平行， 因此暴露角度较小， 用钛夹或可吸收夹夹闭胆囊管及胆囊动脉时， 有时难以判断是否夹闭完全， 作者的体会是， 胆囊管尽可能做到骨骼化， 特别是胆囊管偏粗时， 有利于夹闭。另外常规采用Hem-O-lock夹闭， 因为通过调整30°腹腔镜的角度， 往往可以看到Hem-O-lock闭合一端的小弯钩已超过需夹闭的胆囊管或胆囊动脉， 能确定完全夹闭。而普通钛夹和可吸收夹闭合处无小外钩， 加上角度有限， 不易观察到是否能完全夹闭。

取出胆囊时若出现胆囊破裂， 会污染切口和腹腔， 如果结石落入腹腔， 特别是多发小结石， 遇到肠蠕动时， 寻找结石很困难， 容易引起结石残留， 因此作者常规采用胆囊袋取出胆囊， 未发生上述情况。

经脐单孔腹腔镜胆囊切除术有时操作很困难， 手术时间偏长， 容易引起手术者急躁、心烦心理， 从而容易引起副损伤。因此要求手术者需要有很大的耐心和责任心， 要有“蚂蚁啃骨头”的精神， 本组有1例患者经过180 min手术， 完成经脐单孔腹腔镜胆囊切除术。但确实手术困难者， 如为了追求手术方式而勉强操作， 容易引起副损伤， 如果损伤肝总管或胆总管， 将给患者造成“灾难性”伤害。因此， 手术者应把患者的安全放在首位， 必要时应该及时果断采用常规腹腔镜胆囊切除术或中转开腹， 本组有2例因手术困难， 及时改为两孔法腹腔镜胆囊切除术完成手术。

总之， 选择合适的病例， 手术者和助手密切、巧妙的配合， 行经脐单孔腹腔镜胆囊切除术是安全可行的， 美容效果明显。相信随着经脐单孔腹腔镜手术器械的不断改进， 手术操作技术的不断提高， 其手术难度将逐渐降低， 手术适应证可适当放宽， 该术式会有更大的推广价值。

参考文献

[1] 张忠涛， 韩威， 李建设， 等. 经脐单孔腹腔镜胆囊切除术1例报告. 腹腔镜外科杂志， 2008， 13（4）：314.

[2] 骆成玉， 季晓昕， 张健， 等. 经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的手术经验. 中华外科杂志， 2011， 49（5）：424-427.

[3] 张永光， 胡三元， 李峰. 经脐单孔腹腔镜胆囊切除术. 腹腔镜外科杂志， 2009， 14（1）：18-20.

[4] 鄭民华， 张卓. 腹腔镜经脐单孔腹腔镜和NOTES应用现状与评价. 中国实用外科杂志， 2009， 79（1）：33-34.

[5] 曾多多， 黄泽云， 陆晓萍， 等. 不同脐部备皮法对经脐无瘢痕腹部手术切口疼痛和愈合效果的影响. 微创医学， 2016， 11（4）：

642-643.

[6] 何涛， 潘杰， 董佳天， 等. 经脐单孔腹腔镜手术在普外科应用85例. 中国老年学， 2015， 35（6）：1691-1692.

[7] 许斌， 周璐， 曾莉华， 等. 不同切口部位在阑尾炎微创手术患者中的临床疗效对照体会. 医学信息， 2015（34）：200.

[8] 李瑞斌， 李艳茹， 万智恒， 等. 经脐单孔腹腔镜下胆囊切除术的临床可行性研究. 中国普通外科杂志， 2015， 24（8）：1125-1129.

[9] 姚峰平， 柏文庆， 顾石， 等. 经脐单孔腹腔镜胆囊切除术22例. 中国微创外科杂志， 2015（5）：470-471.

[10] 杨福， 何建平， 李晓凯. 经脐部单孔腹腔镜胆囊切除术及常规腹腔镜胆囊切除术的疗效比较. 肝胆胰外科杂志， 2015， 27（6）：523-525.

[收稿日期：2017-05-25]endprint