纤维蛋白胶/博来霉素栓塞硬化治疗面颈部血管畸形彩色多普勒超声研究

郭军 张春谊 闫志伟 杨霞 石利强 王培 杨耀武

纤维蛋白胶/博来霉素栓塞硬化治疗面颈部血管畸形彩色多普勒超声研究

郭军 张春谊 闫志伟 杨霞 石利强 王培 杨耀武

目的通过多普勒超声探索纤维蛋白胶复合博来霉素(FG/BLM)栓塞硬化面颈部血管畸形的作用机制。方法纳入面颈部静脉畸形(VM)、动静脉畸形(AVM)患者各10 例。在超声引导下进行FG/BLM栓塞硬化治疗，彩色多普勒超声记录FG/BLM注射到病变瘤(管)腔后的实时二维声像图及彩色血流变化，判断药物注射后的流向及范围。结果二维声像图可见FG/BLM注射到VM瘤腔后即刻注射物瞬间呈团状或片状强回声，随后漂浮于畸形静脉腔内并弥散到瘤腔各处。后期可见病变区被大量絮状及网状低回声伴斑片状强回声充填，瘤腔体积显著膨胀，彩色血流显示病变区内血流信号明显减少。注射到AVM管腔后注射物瞬间呈团状或片状强回声，随后可见雪花状强回声大部分随血流快速充填或散落到注射血管腔的远端，后期病变区周边被大量蜂窝状中等回声及斑片状强回声充填，病变区彩色血流显著减少。结论FG/BLM注射到VM瘤腔后对回流静脉有栓塞、阻断作用，对注射到瘤腔的硬化剂有贮存作用。FG/BLM注射不仅能够栓塞硬化局限性AVM的扩张血管，还能够栓塞其毛细血管网。

多普勒超声； 静脉畸形(VM)； 动静脉畸形(AVM)； 纤维蛋白胶(FG)； 博来霉素(BLM)

血管畸形是来源于血管系统的发育畸形，好发于面颈部，可造成严重的面颈部畸形和功能障碍[1]。在复杂性血管畸形的处理方面，国内外学者一直致力于开发和改进治疗技术。纤维蛋白胶(fibrin glue, FG)复合平阳霉素(pingyangmycin，PYM)或博来霉素(bleomycin，BLM)栓塞硬化技术在治疗大范围、高回流静脉畸形(venous malformations, VMs)方面效果显著[2,3]。2012年起我科脉管疾病治疗组又将该技术用于治疗动静脉畸形(arteriovenous malformations, AVMs)，发现其在治疗局限性血管扩张型AVMs 方面效果显著，能够有效地闭锁AVMs原发灶区扩张的畸形血管以及回流静脉。为了进一步探索该技术的作用机制，我们通过彩色多普勒超声对FG/BLM栓塞硬化VMs、AVMs畸形血管腔的过程进行了详细观察，从超声影像学、血流动力学的角度探索其可能的作用机制。

1 材料与方法

2014-10～2016-10期间选择进行FG/BLM栓塞硬化治疗的面颈部VMs、AVMs患者各10 例，治疗前通过彩色多普勒超声观察病变范围、边界、与周围组织关系等，并记录血流情况。在超声引导下经皮穿刺、注射，彩色多普勒超声记录FG/BLM注射到病变瘤(管)腔后的影像学、实时二维声像图及彩色血流等变化。判断注射物的流向及范围，VMs直接注射到畸形静脉腔，AVMs注射到原发灶区扩张的畸形血管腔内，部分AVMs同时进行原发灶区及供血动脉注射。根据病变类型、体积大小不同，患者一般需要经历2～5 次注射，间隔2～3 周。

2 结 果

2.1 FG/BLM栓塞硬化技术治疗VMs彩色多普勒超声所见

二维声像图可见FG/BLM复合物注射到VMs瘤腔后即刻注射物瞬间呈团状或片状强回声，随后似散落的雪花漂浮于畸形静脉腔内并弥散到瘤腔各处，随后集聚在瘤腔内(图 1A、B)；继续注射可见更多强回声光点散落或聚集成团，瘤腔体积增大；后期可见病变区被大量絮状及网状低回声伴斑片状强回声充填，瘤腔体积显著膨胀，彩色血流显示病变区内血流信号明显减少(图 1C)。

A: 穿刺针进入静脉畸形腔内； B： 注射时，注射物呈团状或片状强回声； C：注射后，病变区被强回声充填，腔体积膨胀

A： The puncture needle entered into the cavity of VM； B： Flake strong echo following injection of FG/BLM into VM cavity； C： After completing of the injection，VM cavity expanded and blood flow signal decreased

Fig 1 Treatment of facial VM by FG/BLM injection

A： 下唇动静脉畸形FG/BLM注射，二维声像图显示瞬间团状或片状强回声； B： 二维声像图可见雪花状强回声随血流快速充填或散落到注射血管腔的远端； C： FG/BLM注射前，彩色多普勒超声显示病变区丰富血流信号； D： FG/BLM注射后，彩色多普勒超声显示病变区血流信号明显减少

图 2 下唇动静脉畸形的FG/BLM治疗

A： clumps or flake strong echo following FG/BLM injection into a lower lip AVM； B： snowflake strong echo filled or scattered along with blood stream to the distal part of the vessels； C： Abundant blood stream signals of the lesion before FG/BLM injection； D： Blood flow signal decreased after FG/BLM injection

Fig 2 Treatment of lower lip AVM by FG/BLM injection

2.2 FG/BLM栓塞硬化技术治疗AVMs超声影像学所见

二维声像图可见FG/BLM复合物注射到AVMs管腔后硬化剂瞬间呈团状或片状强回声(图 2A)，随后可见雪花状强回声大部分随血流快速充填或散落到注射血管腔的远端(图 2B)，注射物分布区远大于注射区，看似病变区周边范围扩大；继续注射可见较大管腔内逐渐集聚团状或絮状中等回声，后期病变区周边被大量蜂窝状中等回声及斑片状强回声充填，近注射血管腔区域呈絮状及网状低回声伴少量点状强回声表现，彩色多普勒超声显示和FG/BLM注射前比，病变区彩色血流显著减少(图 2C，2D)。

3 讨 论

FG复合BLM(或PYM)栓塞硬化技术是一项用于强化硬化剂治疗效果的新型治疗技术，其基本方法是将FG(或纤维蛋白粘合剂)与硬化剂复合后经皮或经供血动脉注射到畸形血管腔内。由于FG进入瘤腔后很快凝固成胶冻状，因此理论上该技术可同时起到栓塞和硬化治疗作用。临床研究显示FG复合BLM(或PYM)栓塞硬化技术能够有效地破坏VMs病变，在治疗大范围、高回流VMs方面效果显著优于单纯PYM注射，在治疗AVMs方面，该技术能够有效地消除局限性、血管扩张型AVMs的畸形血管。尽管有明确的临床疗效，有关FG/BLM作用过程、作用机制的研究鲜见。多普勒超声在血管畸形的诊断、治疗过程中具有重要价值，不仅能够观察病变的范围、血流流速，也能实时监测半固态物注射后在畸形血管腔内的流动、分布情况。本研究通过彩色多普勒超声探索FG/BLM复合物注射到病变后的影像学、血流动力学变化，部分揭示了FG/BLM栓塞硬化技术的作用机制。

VMs由扩张的血窦、静脉组成，在Piug等[4-5]的分类中，部分VMs没有明确的回流静脉，部分VMs有数量不等、管径不一的回流静脉，部分表现为扩张的静脉。硬化治疗目前仍然是VMs首选的治疗方法，对于存在明显回流静脉的VMs，单纯硬化剂注射后药物容易随血液流失，进入循环系统，疗效降低，同时增加了对机体的潜在损害，尤其是肺部损伤。本研究发现，FG/BLM复合物注射到VMs瘤腔后首先弥散到瘤腔各处，随后集聚在瘤腔内，瘤腔体积显著膨胀，提示FG/BLM复合物能够贮存在VMs瘤腔内，减少了BLM向循环系统流失。病变区内血流信号明显减少，提示FG/BLM复合物对VMs的回流静脉有栓塞、阻断作用。

AVMs为高流速血管畸形，由扩张的畸形动静脉组成[6]。传统的AVMs治疗模式是经股动脉穿刺介入栓塞以及原发灶切除，复发率较高，一个重要原因是难以消除病变的回流静脉及畸形血管网。近年来，经导管超选择或经皮穿刺无水乙醇栓塞技术在治疗AVMs方面取得了良好的效果，关键在于该技术能够更有效地破坏AVMs的供血动脉及回流静脉[7]。临床观察发现，经皮或供血动脉穿刺FG/BLM注射后相当多的病变表面皮肤出现颜色发暗或青紫色改变，供血或回流受阻，提示回流静脉、畸形血管网被栓塞。多普勒超声观察发现，FG/BLM复合物注射到AVMs管腔后随血液快速流动，充填或散落到注射血管腔的远端，部分注射物远离注射区，病变区周边被大量蜂窝状中等回声及斑片状强回声充填，近注射血管腔区域呈絮状及网状低回声伴少量点状强回声表现，提示FG/BLM胶块部分潴留于扩张的畸形血管腔内，部分沿血流进入动、静脉血管网。彩色血流显示病变区血流显著减少，提示FG/BLM复合物对AVMs畸形血管网有栓塞、阻断作用。

对于FG/BLM栓塞硬化技术治疗血管畸形作用过程的研究有助于进一步明确其作用机制，改进应用方法以及降低治疗风险。多普勒超声研究显示在治疗VMs时，FG/BLM能够通过栓塞回流静脉而降低血液流速，通过在瘤腔内的贮存强化硬化剂对血管内皮细胞的破坏作用。由于FG/BLM注射后即刻有一定的流动性，存在通过回流静脉进入循环系统、引起肺栓塞的潜在风险，因此在临床应用时应避免将该技术用于扩张的静脉血管，例如Piug等分类[4,5]中的IV型VMs。对于回流静脉较粗、数量多的III型VMs，注射时压迫颈内、外静脉会提高治疗的安全性。在AVMs治疗中，多普勒超声显示FG/BLM有更快的流动性，存在异常栓塞的风险；FG/BLM通常会同时进入动、静脉血管网，面上1/3血供较单一，注射后可能会出现组织缺血问题；面下2/3区血供丰富，不容易出现组织缺血，但是可能出现回流障碍。FG/BLM栓塞硬化技术应用于面部、颏下、颌下区局限性AVMs有很高的安全性；对于波及到颈部及面深部的大范围AVMs，尚无应用经验，在尝试治疗时应充分评估病变有无颅内外沟通情况，避免引起严重并发症。

多普勒超声研究揭示了FG/BLM栓塞硬化技术在破坏VMs、AVMs畸形血管中的作用过程及有效性，也提示了其在应用过程中需要重视的潜在风险。随着后续研究的深入，该技术的详细治疗机制将会进一步被揭示。

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Colordopplerultrasoundstudyoftheembolismandsclerotherapyoffibringluecombinedwithbleomycinforthetreatmentofcervicofacialvascularmalformations

GUOJun1，ZHANGChunyi2,YANZhiwei2,YANGXia2,SHILiqiang1,WANGPei1,YANGYaowu2.

1. 710032Xi'an,StateKeyLaboratoryofMilitaryStomatology&NationalClinicalResearchCenterforOralDiseases&ShaanxiClinicalResearchCenterforOralDiseases,DepartmentofRadiology， 2.HeadandNeckTumorSurgery,SchoolofStomatology,TheFourthMilitaryMedicalUniversity,China

Objective: To explore the mechanism of the embolism and sclerotherapy of fibrin glue combined with bleomycin(FG/BLM) for the treatment of cervicofacial vascular malformations by color doppler ultrasound.Methods10 patients with venous malformation(VM) and 10 patients with arterio-venous malformation(AVM) were included. All patients underwent embolism and sclerotherapy of FG/BLM guided by ultrasound. Color doppler ultrasound was used to record the real-time two-dimensional ultrasonography and color doppler image.The flow and distribution of FG/BLM after injection into the lesions were observed.ResultsTwo-dimensional ultrasonography showed clumps or flake strong echo after immediate injection of FG/BLM into the cavity of VMs, then floated in the abnormal venous lumen and diffused throughout the cavity. At the later stage the lesions were filled by a large number of flocculent and netted low echo, and patchy strong echo. The volume of VMs cavity expanded dramaticlly, and the blood flow signal was significantly decreased. After injection of FG/BLM into the lumen of AVMs, clumps or flake strong echo were observed, then most of the snowflake strong echo rapidly filled or scattered along with blood stream to the distal part of the vessels. The color doppler showed significantly decrease of blood flow signal.ConclusionFG/BLM injection can embolize and block the draining vein of VM, and play a role on the storage of sclerozing agent. FG/BLM injection can embolize both the dilated blood vessels and capillary network of AVM.

Dopplerultrasound;Venousmalformation(VM);Arteriovenousmalformation(AVM);Fibringlue(FG);Bleomycin(BLM)

2015国家自然科学基金面上项目(编号: 81470757)

710032 西安, 军事口腔医学国家重点实验室， 口腔疾病国家临床医学研究中心, 陕西省口腔疾病临床医学研究中心, 第四军医大学口腔医院放射科(郭军 石利强 王培)， 头颈肿瘤外科(杨耀武 张春谊 闫志伟 杨霞)

杨耀武 E-mail: yangyaowu_1@sina.com

R782,R739.8

A

10.3969/j.issn.1001-3733.2017.04.017

(收稿： 2017-01-09 修回： 2017-04-36)