810 nm激光经巩膜睫状体光凝治疗难治性青光眼的效果

苏陆青，王 婕，张月玲，张海江

810 nm激光经巩膜睫状体光凝治疗难治性青光眼的效果

苏陆青1，王 婕2，张月玲1，张海江1

目的观察810 nm激光经巩膜睫状体光凝术(trans-scleral cyclophotocoagulation, TSCP)治疗难治性青光眼的效果。方法回顾性分析2014-04至2016-06保定市第一中心医院收治的78例(78眼)接受810 nm激光TSCP治疗的难治性青光眼患者的临床资料，记录患者术后视力、眼压的变化，观察患者术后眼部疼痛程度，统计治疗相关并发症发生情况。结果(1)治疗成功73例，成功率为93.59%。(2)术后1 d，患者视力降低13例，术后1周降低11例，术后1、3、6个月患者视力趋向稳定，术后6个月患者视力不变所占比例高达74.36%。视力提升12例，占15.38%；视力降低8例，占10.26%。(3)术后1 d、1周、1个月、3个月、6个月患者眼压均明显降低，与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)，术后1、3、6个月患者眼压趋向稳定，均低于术后1 d(P<0.05)。(4)术后不同时间所有患者VAS评分均降低，术后1～6个月趋向稳定，明显低于术后1 d及术后1周(P<0.05)。(5)患者术中并发症以眼部疼痛为主，术后早期以前房轻度炎性反应为主，术后晚期并发症发生率较低，以白内障、眼球萎缩、色素膜炎为主。结论810 nm激光TSCP可降低难治性青光眼患者眼压，减轻眼部疼痛程度，且术后并发症发生率低，安全性高。

难治性青光眼；激光；睫状体光凝术；眼压

难治性青光眼系指应用常规药物及手术难以控制的青光眼。对难治性青光眼患者早期常采用滤过性手术治疗，但手术成功率较低[1]；而采用常规睫状体冷冻术虽可有效控制患者眼压，但患者术后眼痛、眼压持续上升、眼球萎缩、低视力等并发症发生风险较高[2]。810 nm激光经巩膜睫状体光凝术(trans-scleral cyclophotocoagulation, TSCP)可以对睫状体产生热效应，破坏睫状体突，控制房水分泌，较传统冷冻术操作简单，并发症发生率低，且有显著的降眼压效果[3]。基于此，为进一步探讨810 nm激光TSCP治疗难治性青光眼的临床效果，现对收治的78例(78眼)难治性青光眼患者的临床资料进行回顾性分析。

1 对象与方法

1.1 对象 回顾性分析2014-04至2016-06保定市第一中心医院收治的78例(78眼)接受810 nm激光TSCP治疗的难治性青光眼患者的临床资料。纳入标准：满足难治性青光眼诊断标准[4]；均为首次接受810 nm激光TSCP治疗者，均取单侧患眼进行研究；术前伴眼球疼痛；术后均完成6个月随访调查；临床资料完整。排除标准：无法配合检查；眼内活动性出血；合并严重心肝肾肺疾病；合并全身缺血性疾病；合并自身免疫系统疾病；合并高血压、糖尿病者；原发性急性闭角型青光眼急性发作期、先兆期、缓解期或慢性期。

1.2 方法 患者入院后完善眼科常规检查，包括视力、眼压、前方角镜、裂隙灯、眼部超声及眼底检查等。术前静滴甘露醇+局部应用β受体阻滞药等予降眼压处理，配合全身镇痛、清洗结膜囊处理。患者取仰卧位，2%利多卡因+0.75%布比卡因1∶1混合后进行球后阻滞麻醉，采用810 nm半导体激光机(美国ARIDEX公司产品，IRIS Oculight SL型)进行激光治疗；G探头置于患者角膜后侧1.0～1.5 mm巩膜处，确保探头入射角垂直于视轴，底板前侧与角膜侧吻合，底板与眼球曲面吻合，注意保护睫状体后长动脉；设定初始激光功率为1.2 W，光凝术中根据爆破声调节能量，激光点数30～50点，范围180°～270°，与患者眼压呈正相关，能量1.2～2.0 W，脉冲时间2 s，术中辅助应用格林乳液保持患眼眼表湿润。手术结束后自患者球结膜注射地塞米松，结膜囊涂抹妥布霉素地塞米松眼膏，包扎患眼，应用全身镇静、止痛药物，术后48 h追加普拉洛芬滴眼液+复方托比卡胺滴眼液+妥布霉素地塞米松滴眼液预防感染，并根据患者术后眼压变化追加应用降眼压药物。

1.3 观察指标 术前、术后 1 d、术后1周、术后1个月、术后3个月、术后6个月均监测患者视力、眼压、眼部疼痛状况的变化，并统计眼部并发症发生率。(1)手术成功率：参照文献[5]评定手术成功率，无光感患眼术后眼部疼痛消失，且停用抗青光眼药物或局部滴1种抗青光眼药物即可控制眼压，且眼压<40 mmHg则视为成功；有光感患眼或视力较好者术后不应用抗青光眼药物或局部滴1种抗青光眼药物即可控制眼压，且眼压在5～20 mmHg则视为成功，眼压均以末次测定结果为准。(2)视力测定：采用验光仪(日本TOPCON公司产品，KR8800型)测定患者裸眼视力、最佳矫正视力，统计视力降低(以国际标准对数视力表为标准，视力较术前降低1行，视为视力下降)、视力不变(手术前后视力无变化)、视力提高(术后视力较术前提高1行)所占比例。(3)眼压测定：采用非接触式眼压仪(日本TOPCON公司产品，CT-80型)测定患者眼压的变化，均测定3次取均值。(4)眼部疼痛情况评定：按照视觉模拟评分标准(VAS)[5]评估患者术后眼部疼痛程度，总分0～10分，评分越高，表示疼痛程度越明显。(5)并发症观察：统计所有患者随访期间内并发症发生率。

2 结 果

2.1 一般资料及手术结果 78例中，男48例，女30例；年龄42～79岁，平均(60.6±7.8)岁；其中原发性闭角型青光眼22例，外伤性继发性青光眼17例，新生血管性青光眼29例，虹膜睫状体炎继发青光眼10例；术前眼压(50.62±2.72)mmHg。810 nm激光TSCP治疗成功73例，成功率为93.59%。

2.2 手术前后不同时间患者视力变化 术后1 d，患者视力降低13例，术后1周降低至11例，术后1、3、6个月患者视力趋向稳定，术后6个月患者视力不变所占比例高达74.36%，视力提升12例，占15.38%，视力降低8例，占10.26%(表1)。

表1 78例难治性青光眼患者术后不同时间视力变化情况 (n；%)

2.3 手术前后不同时间患者眼压和VAS评分 见表2。术前所有患者眼压均处于较高水平；术后1 d、1周、1个月、3个月、6个月患者眼压均明显降低，与术前比较，差异有统计学意义(P<0.05)；术后1、3、6个月患者眼压趋向稳定，均低于术后1 d，差异有统计学意义(P<0.05)。患者术前眼部疼痛程度普遍较高，VAS评分处于较高水平，术后不同时间所有患者VAS评分均降低，术后1～6个月趋向稳定，明显低于术后1 d及术后1周(P<0.05)。

时间眼压(mmHg)VAS评分术前50．62±2．745．26±1．45术后1d29．16±10．05①3．41±1．22①术后1周23．84±9．65①②1．26±0．51①②术后1个月25．37±12．06①②0．26±0．14①②③术后3个月26．41±11．58①②0．27±0．15①②③术后6个月25．74±10．96①②0．25±0．14①②③

注：与术前比较，①P<0.05；与术后1 d比较，②P<0.05；与术后1周比较，③P<0.05

2.4 手术并发症 (1)术中眼部疼痛3例(2.85%)，结膜灼烧2例(2.56%)；(2)术后早期(术后1 d至1个月)前房轻度炎性反应31例(39.74%)，虹膜睫状体炎、前房渗出7例(8.97%)，角膜上皮点状剥脱5例(6.41%)，前方出血、结膜水肿各3例(3.85%)，角膜上皮缺损1例(1.28%)；(3)术后晚期(术后3～6个月)并发症发生率较低，其中白内障、眼球萎缩、色素膜炎各3例(3.85%)，低眼压2例(2.56%)，角膜失代偿1例(1.28%)。

3 讨 论

难治性青光眼通常视功能低下、视力丧失、眼压无法控制，常规降眼内压手术控制效果差，成功率低[7]。早期多采用睫状体破坏术治疗，以睫状体冷冻术为主，但其对眼部组织损伤大，效果欠佳，且手术并发症发生率较高，有其局限性。近年来发现，睫状体光凝术较常规冷冻术更为安全可靠，其在有效控制眼压的同时可以保护患者视力，疗效稳定，且并发症少，患者可接受度高[8]。其中以TSCP多见，以半导体激光治疗为主[9]。

半导体激光可直接破坏睫状体色素上皮，抑制房水产生，促进睫状体上皮凝固坏死；减轻小梁网梗阻[10]。一般810 nm激光TSCP后患者睫状体常呈无色素细胞空泡变性、萎缩或增生，伴睫状突基质纤维变性，通常巩膜、周围虹膜组织不会受到影响。邓德勇等[11]发现，采用810 nm激光TSCP可有效控制眼压，且效果优于常规睫状体冷冻术。也有临床研究者表示，采用810 nm激光TSCP可明显降低患者眼部疼痛程度，患者术后疼痛分级多在0～1级，大多数均可耐受[12]。

本研究结果发现，78例难治性青光眼手术治疗成功率高达93.59%，与Pekel等[13]报道结果相近。大部分患者术后视力均保持不变，极少部分略有降低，少部分上升，患者术后视力在术后1个月左右趋向稳定，提示经TSCP对患者视力有保护作用。而进行眼压监测发现，所有患者术后1 d眼压明显降低，术后1周处于低值，术后1个月后基本保持稳定，处于较低眼压水平，提示TSCP可快速降低患者眼压，且最佳治疗效果在术后1～4周，其机制主要可能与激光热效应损伤睫状体，促进色素上皮、基质凝固性坏死，减少血管分布，减少房水分泌，促进眼压降低有关。此外，激光光凝可引起炎性反应，增加房水引流[14]。

而疼痛则为难治性青光眼患者主要症状，一般其疼痛程度与眼压水平呈正相关[15]，尤其是绝对期青光眼患者，其疼痛有顽固性，较大一部分患者常因无法耐受而行眼球摘除术。本组所有患者术前均伴不同程度眼部疼痛表现，TSCP后疼痛均得到不同程度的缓解，术后1个月疼痛评分降低最为明显，与眼压降低趋势相符。但同时需注意，TSCP直接作用于睫状体，可导致血管充血，破坏睫状上皮，均可能对睫状神经产生影响，引起三叉神经疼痛，但随着患者眼压水平的降低，其眼部充血症状可明显改善，疼痛可自行缓解。而在手术并发症方面，早期患者均以咽部疼痛、前房炎性反应、前房渗出等为主，一般经对症治疗1周后均可缓解。本组尚未见严重前房积血、角膜严重水肿、前房大范围渗出等病例。而术后晚期并发症发生率较低，且以白内障、眼球萎缩、色素膜炎等并发症为主，均及时予以治疗后改善。

综上所述，810 nm激光TSCP可快速降低难治性青光眼患者眼压，同时有视力保护作用，可减轻患者眼部疼痛程度，同时早晚期并发症发生率较低，有较高的临床应用价值。

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Effectsof810nmlasertrans-scleralcyclophotocoagulationinthetreatmentofrefractoryglaucoma

SU Luqing1, WANG Jie2, ZHANG Yueling1, and ZHANG Haijiang1.
1.Ophthalmology Department Two of Baoding First Central Hospital of Hebei Province，Baoding 071000, China; 2. Ophthalmology Department of Liangxiang Teaching Hospital of Capital Medical University, Beijing 102488, China

ObjectiveTo observe the effect of 810 nm laser trans-scleral cyclophotocoagulation (TSCP) on the intraocular pressure (IOP) of patients with refractory glaucoma.MethodsThe clinical data of 78 patients (78 eyes) with refractory glaucoma treated with 810 nm laser TSCP in our hospital between April 2014 and June 2016 was analyzed retrospectively. The changes of visual acuity and IOP after surgery were recorded. The degree of eye pain after surgery was observed, and the incidence of related complications was statistically analyzed.Results(1)The success rate of 810nm laser TSCP in 78 patients with refractory glaucoma was 93.59%. (2)1 day after surgery, visual acuity declined in 13 cases, and 1 week after surgery, the number of cases decreased to 11.6 months after surgery, the percentages of patients with unchanged visual acuity, those with improved visual acuity and of patients with decreased visual acuity were 74.36%, 15.38% and 10.26%, respectively. (3)The IOP of patients decreased obviously at 1 day, 1 week, 1 month, 3 months and 6 months after surgery (P<0.05). 1 month, 3 months and 6 months after surgery, IOP of the patients tended to be stable, and was lower than that at 1 day after surgery (P<0.05). (4)VAS scores decreased at different time points after surgery. The scores tended to be stable one to 6 months after surgery and were significantly lower than those at 1 day and 1 week after surgery (P<0.05). (5)The main complication of patients was eye pain, mild inflammation of the anterior chamber was the main complication soon after surgery, and the main complications long after surgery included cataract, atrophy of eyeballs and uveitis.ConclusionsTSCP can reduce IOP and relieve eye pain in patients with refractory glaucoma. The incidence of complications is low and safety can be ensured.

refractory glaucoma; laser; cyclophotocoagulation; intraocular pressure

苏陆青，本科学历，主治医师。

1.071000，保定市第一中心医院眼二科；2.102488 北京，首都医科大学良乡教学医院眼科

R775

(2017-06-05收稿 2017-07-12修回)

(责任编辑 武建虎)