医院发生跌倒不良事件的原因分析及预防措施

魏其其格

（内蒙古鄂尔多斯市中心医院康巴什部外科二区，内蒙古 鄂尔多斯 017000）

医院发生跌倒不良事件的原因分析及预防措施

魏其其格

（内蒙古鄂尔多斯市中心医院康巴什部外科二区，内蒙古 鄂尔多斯 017000）

目的探讨医院发生跌倒不良事件的原因分析及预防措施。方法对我院2015年4月～2016年4月发生跌倒的患者进行统计。医护人员成立“跌倒不良护理事件管理小组”对跌到原因进行分析，同时对患者采取防跌倒的相关教育措施予以预防。结果通过健康教育及其他预防措施，使跌倒不良事件的发生显著降低。结论针对医院跌倒不良事件的原因分析，采取相应的预防措施，能够减少对患者的伤害。

跌倒不良事件；原因分析；预防措施

跌倒作为突发性意外倒地的现象，对患者的危害极大。患者在治疗期间，在医院跌倒会造成自身软组织或者骨骼的损伤，从而造成患者“旧病身上又添新伤”。导致患者住院时间和住院费用的增加，对于一些年纪较大的患者还有可能出现脑出血等危重症状，给患者的生命带来严重的威胁。为了提高对跌倒不良事件的管理，我院特进行以下研究。

1 资料与方法

对我院2015年4月至2016年4月的患者发生的跌倒事件进行统计，共有62例。其中男性患者有39例，女性患者有23例，年龄16-89岁。故医护人员成立了“跌倒不良护理事件管理小组”对跌倒的原因进行分析，同时向广大患者进行防跌倒的相关措施的宣传，从而对跌倒事件的发生予以控制和预防。收集数据采用EXCLE进行统计分析。

2 结 果

通过对跌倒事件发生的时间、地点、原因、年龄进行统计分析，可以看出跌倒的高危人群主要是老年人、肢体功能障碍者、感官障碍者和血压不稳的患者。年龄上看，60岁以上的老年人是跌倒事件中的高发人群，跌倒的原因大多是因为上厕所，还有其他原因，如步伐不稳、感官模糊看不清道路等。晚上由于光线较暗，则在医院更加容易跌倒。见表1。

表1 跌倒原因分析 [n（%）]

续表

3 讨 论

3.1 跌倒的原因分析

由于跌倒发生较为突然，很多患者因为自身原因来不及反应。给患者自身的生命安全造成威胁。造成跌倒的原因较多，主要包含以下几个方面。

（1）疾病原因：患者因为各种原因，造成肢体出现外伤影响行走及平衡；或者因为消化道疾病造成多次腹泻，身体虚弱，腿部力量不足的；或进行过大型手术步履不稳的[1]。（2）看护疏忽：看护对患者疏于照看，患者独自不能行走，引发跌到事故。（3）服用药物作用：对于心脑血管疾病、糖尿病等患者，在服用具有降压、降糖、血管扩张、镇静等成分的药物后，使患者感知能力下降，从而形成暂时的运动障碍[2]。患者此时如果进行走动，极可能发生跌倒事件。（4）医院环境：医院走廊上因为保洁用具或者医疗用具占用走廊过道，光线不足时对患者行走造成障碍；或者因为保洁人员对地面或者台阶清洁之后，地面湿滑，从而增加了跌倒事件的发生机率。（5）医护人员，对于病区的病人护理人员的关注度不够，对跌倒不够重视，导致对跌倒事件没有引起重视，并且针对跌倒事件做出相应的措施。

3.2 跌倒事件的预防措施

针对医院频发的跌倒不良事件，严重影响了医患关系。为了避免医护人员和患者的医护关系受到影响，故抽调有经验的医护人员成立“跌倒不良护理事件管理小组”对预防跌倒采取如下措施进行预防。

①健全护理管理：首先，护士长要对护理人员和值班护士进行护理意识的强化教育。针对跌倒事件发生较高的对应科室，积极做好具体的防范预案，对家属及护理人员在对病人的看护上提出要求，从而保证患者安全。其次，按照过去科室发生跌倒事件的概率高低，对护理人员搀扶姿势进行统一培训，并且分批组织全部护理人员学习《2010年颁发的防老年人跌倒技术指南》，针对跌倒的重点人群跌倒应急处理流程的规范。再次，加强护士长巡查制度，护士长要每月对该病区所有病床进行巡查，对护士是否对患者及家属进行安全告知予以检查，该项内容可于护士个人绩效挂钩。对护工或者家属进行搀扶指导及用药后的运动指导，从而使护理人员警惕患者独自行动，增强防跌倒的意识。

②加强防跌倒宣教：首先，护士要具有责任心，经常对病患进行关心，从而拉近医患关系。在精神上给予广大患者医疗心理疏导，让跌倒的高发人群意识到自己身体力量不足的事实。从而使患者具有“不单独行动”的意识。其次，对于无陪护的病患，应当提高关注度。对病患坐姿、走姿进行规范。坐要双脚接触地面，不要双脚悬空；行走之前，裤腿挽起，避免绊倒。不方便走路的要有人在一侧肘部进行搀扶。再次，加强病房设施规范，做好安全标识；对走廊过道的清洁人员在清洁过后，叮嘱其竖立明显标识，使病患行走时注意安全。最后，晚班护士要加强夜间巡视，公共卫生间要保证照明常亮，确保患者上厕所的安全性。

[1] 周君桂，周春兰，宋慧娟，等.建立专科护理小组对改进医院跌倒不良事件管理的效果[J].中国护理管理，2015，(2):203-205.

[2] 谷薇娜，叶小芳.根因分析法在跌倒不良事件管理中的应用[J].齐鲁护理杂志，2015，(10):109-111.

R473

B

ISSN.2095-8242.2017.060.11873.02

本文编辑：李 豆