隐匿型喉真菌感染的临床诊疗研究

2017-11-09黄金樵程金妹

福建医科大学学报 2017年5期

林伟，黄金樵，林昶，程金妹

隐匿型喉真菌感染的临床诊疗研究

林伟1，黄金樵2，林昶3，程金妹3

喉；真菌；真菌病；耳鼻咽喉疾病；诊断；治疗

喉部真菌感染通常发生隐蔽，特别是临床特征不典型的隐匿型喉部真菌感染，更容易漏诊误诊。本研究收集2010年6月-2016年12月福建医科大学附属第一医院耳鼻喉科10例经病理检查确诊为喉真菌感染但临床检查呈不典型改变的患者资料，对其临床特点、病理检查、治疗及随访等情况进行总结与分析，报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 10例隐匿型喉部真菌感染患者中，男性5例，女性5例，年龄中位数49.5岁(20～69)岁，病程2周～半年。5例男性均有吸烟史，长期咽喉返流病史1例；2例有长期不合理使用抗生素史，4例有较长期的糖皮质激素雾化吸入史。所有病例均无糖尿病、白血病、肿瘤放化疗病史、肺结核等慢性消耗性疾病及其他部位真菌感染病史。

1.2临床表现 10例均出现声嘶，其中1例喉病变范围较大，出现明显声嘶症状；6例同时出现咽部疼痛、咽部异物感或者咳嗽等症状(表1)。

1.3临床检查 10例均行电子喉镜检查。电子喉镜下所有病例的喉部病变外观均无喉真菌感染典型性特征，表现为喉部的其他病变如声带息肉、淀粉样变、肉芽肿性变等改变，其中表现为单侧或者双侧声带前中部息肉样组织生长7例(图1A，B)，单侧声带前中部囊肿样组织生长1例(图1C)，单侧声带肉芽样组织生长1例(图1D)，其中1例病变位于单侧声带前中部及声门下,病变范围较大，临床症状较严重。

1.4病理检查喉病变标本均行常规H-E染色。部分病例常规染色怀疑真菌感染时，予以另行过碘酸雪夫染色、6-胺银染色或者甲基紫染色等真菌特异性染色进一步确诊。所有喉病变标本均伴有真菌感染，术后病理提示为声带息肉伴真菌感染8例，其中1例明确查见曲霉菌孢子及菌丝(图2)，其余7例均在病变内部查见真菌。另外2例分别为喉真菌性肉芽肿性炎症、喉淀粉样变性伴真菌感染。

1.5治疗方法 10例均在全麻支撑喉镜或表麻电子喉镜下行病变组织清除，术后均绝对禁声2周。1例病理检查提示单侧声带黏膜慢性炎症伴炎性息肉，并见多量曲霉菌团，术后予以两性霉素B 10 mg雾化吸入治疗，1天2次，共10 d，密切监测肝肾功能，并口服大蒜素1月辅助治疗。除上述2例外，其他病例术后均予生理盐水雾化吸入2周，1天2次；其中1例喉霉菌性肉芽肿伴真菌感染的患者，有长期的咽喉反流病史，术后加用消化道的制酸剂和促胃动力药。所有病例术后均无全身使用抗真菌药物。

1.6结果所有病例术后2月复查电子喉镜，10例喉病变均清除，喉部病变黏膜正常，声带活动正常、闭合完全、发音得到改善。随访6月～1年，喉部均无真菌感染复发，其中6例声带恢复正常，发音完全恢复正常，4例发音基本正常。

2 讨论

隐匿型喉真菌感染大多数由口腔、咽部和鼻部的真菌感染发展而来[1]，并且多数认为部分病例与长期不合理使用抗生素、激素及机体局部抵抗力低下有关[2-3]。发病部位最常见发生在声带，也可孤立发生在会厌表面[4]，或累及2个或2个以上的喉部亚解剖部位，属于不典型表现的喉真菌感染。本研究的10例病例，检查未见喉病变表面有灰白色牙膏状渗出物白膜覆盖或者干酪样改变，仅表现为喉的局部病变，包括良性病变如声带息肉、喉淀粉样变、声带囊肿、声带肉芽肿等。该类疾病病理检查常发现真菌团位于喉病变的角化组织及炎性渗出物内，较少存在于喉病变黏膜表面，喉镜检查表现不典型，故病理检查是诊断该类病变主要依据。

A：双侧声带前中部慢性炎性息肉伴真菌感染； B：单侧声带前中部慢性炎性息肉伴真菌感染； C:左侧声带间质淀粉样变性伴真菌感染； D:右侧喉真菌性肉芽肿.图1 典型病例电子喉镜检查Fig 1 Electronic laryngoscope examination of typical cases

病例性别年龄岁临床表现电子喉镜检查病理结果t术后随访1男53声嘶右侧声带前中部息肉样病变右声带息肉伴黏液变性，深面查见真菌团1年2男49声嘶伴咽部不适左侧声带前部肉芽肿病变左声带肉芽组织增生，黏膜鳞状上皮角化不全，空泡变性，间质淀粉样变性。可见真菌，甲基紫染色(+)1年3男40明显声嘶伴咳嗽右声带前中部及声门下可见白色角化样物生长(右声带)肉芽肿性炎症，特染：PAS及6⁃胺银(+)，考虑真菌肉芽肿1年4男34声嘶伴咽部异物感左侧声带前中部息肉样变(左声带)息肉伴坏死、出血、可见少量真菌团1年5男69声嘶双侧声带前中部息肉样组织(双侧声带)息肉伴查见真菌1年6女38声嘶右侧声带中部息肉样病变(右声带)息肉伴查见真菌半年7女20声嘶伴咽部不适双侧声带前中部息肉样组织(双声带)黏膜慢性炎症并查见真菌团半年8女50声嘶伴咽异物感左侧声带前中部囊肿样组织(左侧声带)黏膜慢性炎症伴炎性息肉、并查见多量曲霉菌团半年9女65声嘶右侧声带中部息肉样病变(右声带)息肉伴鳞状上皮单纯性增生，另查见少量真菌1年10女69声嘶伴咽痛右声带前中部及部分喉室息肉样病变(喉肿物)息肉伴部分坏死及少量真菌半年

PAS：过碘酸雪夫染色.

图2 曲霉菌菌丝及孢子(H-E染色 ×400)Fig 2 Aspergillus hyphae and spores(H-E staining ×400)

该类疾病最常见的危险因素是长期不合理使用吸入性类固醇或全身使用糖皮质激素[5-6]。本研究中，声带息肉合并真菌感染中4例有较长期的使用糖皮质激素雾化吸入史，病变及诱因清除后，治疗效果均满意。同时还应警惕一些没有长期使用类固醇激素、细胞毒药物或接触射线，人类免疫缺陷病毒、结核病、糖尿病均为阴性免疫力正常的患者，也有发生喉部真菌感染[4,7]。该类患者就诊时出现长期的声嘶、咽痛或者咽部不适，病变严重的甚至可出现急性喉梗阻等症状[8]。故当患者出现较长时间声嘶，喉部检查可见相关病变，系统接受正规抗生素和激素治疗但疗效不明显或反而加重者，应考虑到本病的可能性。虽然该类病例无明显的典型喉真菌感染的表现，但笔者推断其可能是声带典型性真菌病的早期病变状态，随着病程的发展，可能向典型性喉真菌病转变，或在去除相关因素后自行愈合，故该类疾病应尽早行喉镜检查和去除诱因。

喉真菌感染临床治疗方面目前无统一方案，总的原则是积极纠正基础疾病的危害因素，如糖尿病患者严格控制血糖，吸烟的患者积极进行控烟，有咽喉反流症的患者可予以制酸和改善胃动力药，可减少胃酸和胃蛋白酶对喉腔黏膜的侵袭，减少真菌感染喉腔的机会[9]。对于因长期不合理使用抗生素和激素导致的喉真菌感染，应停用抗生素和激素。文献报道，典型的喉真菌病治疗以抗真菌药物为主[5]，但目前对用药方法、时间和剂量及疗效评价没有统一的标准，也有采用全身抗真菌药及局部雾化吸入抗真菌药，并同时停用一切抗生素及禁声的治疗方法[10]。对于不典型喉真菌感染，因为患者临床初步诊断类同一般的声带良性增生性病变而行手术切除、休声、雾化治疗，待病理确诊后，随诊观察，患者临床治愈，未予抗真菌感染治疗[11]。本研究中，7例声带息肉伴真菌感染，均行手术切除，治疗方式同上，术后还使用生理盐水雾化以湿化喉部黏膜，且未使用抗真菌药物治疗。大蒜素对常见的真菌如曲霉菌、念珠菌、新生隐球菌等，均有良好抑制效果[12]，且副作用小于其他类抗真菌药，遇到该类真菌感染时候可考虑行大蒜素的辅助治疗。本研究1例声带炎性息肉合并曲霉菌感染者，因明确合并曲霉菌感染，使用两性霉素B雾化后，同时予以辅助大蒜素口服1月，效果较好。以上病例予以积极治疗原发病灶，加上相关辅助治疗，根据病变的性质及范围，局部使用抗真菌药物雾化吸入治疗，均未全身使用抗真菌药，这与蔡小剑等报道相近[13]。该病常见的致病菌为曲霉菌和假丝酵母菌，也出现少见的喉部新生隐球菌感染，予氟康唑等抗真菌药物规范治疗，病情得到良好的控制[14]。考虑到全身大量使用抗真菌药物引起真菌耐药，并且出现较强的药物副作用，故不可长期大量使用，且治疗过程应定期检查血常规及肝肾功能。笔者通过观察患者声嘶、咽部症状等症状是否消失，并结合电子喉镜检查喉腔黏膜是否正常来评价疗效。笔者认为，喉部真菌感染对比全身其他器官的深部感染有其不同之处，喉部真菌感染相对比较局限，较少伴发全身其他部位的真菌感染，多因全身的其他因素，导致喉腔黏膜的微环境改变和局部抵抗力下降，引起一些条件致病菌在局部的感染。治疗上，除了抗真菌药物的使用以外，局部治疗也很关键，同时避免相关病因，改善机体内外环境亦属必要。

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(编辑:张慧茹)

R322.32； R379； R519； R767

1672-4194(2017)05-0342-03

2017-04-06

福建省教育厅教授基金(J-S6048)