下肢屈曲挤压实验在容量反应性中应用价值

李 向， 鲁正贤， 李 勇， 黄 慧， 方金东， 方 莉， 周兆杰， 张劲琼

安徽省六安市立医院 1.重症医学科；2.超声科，安徽 六安 237000

·论 著·

下肢屈曲挤压实验在容量反应性中应用价值

李 向1， 鲁正贤2， 李 勇2， 黄 慧1， 方金东1， 方 莉1， 周兆杰1， 张劲琼1

安徽省六安市立医院 1.重症医学科；2.超声科，安徽 六安 237000

目的评估下肢屈曲挤压实验(BPLE-T)对容量反应性的临床应用价值。方法选取自2012年6月至2014年12月安徽省六安市立医院重症医学科收治的的43例患者为研究对象，通过有创或无创监测技术得到实验前、后血流动力学参数，比较实验前、后各参数的变化并计算其变化率。以每搏输出量(SV)变化率≥10%为界，把各变化率分为有反应组和无反应组，比较两组变化率的差异性。以容量负荷试验后SV补液作对比并做变量间的相关性分析。以受试者工作特征曲线(ROC)评估各参数变化率对容量反应性的诊断价值。结果BPLE-T后，除心率无明显变化外，患者的收缩压[(105.5±22.5)mmHg比(121.8±25.8)mmHg]、舒张压[(67.1±16.8) mmHg比(79.1±18.6)mmHg]、平均动脉压[(79.7±18.9)mmHg比(92.2±20.9)mmHg]、中心静脉压(CVP)[(8.2±3.2)cmH2O比(10.4±4.5)cmH2O]、SV[(49.9±12.8)ml比(59.9±11.5)ml]、脉压[(38.4±9.1)mmHg比(42.6±11.8)mmHg]等均显著升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。有反应组和无反应组SV、收缩压压的变化率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；舒张压、平均动脉压、CVP、心率、脉压的变化率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。双变量间相关性分析SV与SV补液变化率呈显著正相关(P<0.05)。舒张压、收缩压、平均动脉压、脉压预测容量反应性的ROC曲线下面积分别为(0.673±0.086)、(0.616±0.092)、(0.646±0.090)、(0.572±0.104)，其他均<0.5；以收缩压变化率10.52%为截点，其判断容量反应性的敏感度为76.5%，特异性为66.7%。结论BPLE-T可以产生显著的血流动力学变化，其参数SV、收缩压等变化率能够对容量反应性做出初步评估。

下肢屈曲挤压实验； 容量反应性； 血流动力学

液体复苏是休克治疗的关键，用量不当会对患者造成严重伤害[1-2]。但准确安全的液体治疗却是一项复杂的过程。现代医学拥有各种高精尖的监测技术，特别是对重症患者的监测尤为突出。然而，在临床上有效的实用技术与方法往往来源于临床实践。目前，在休克患者的容量反应性评估中，被动抬腿实验(passive leg raising test，PLR-T)是一项简单且容易操作的技术[3]。另外，一些方法操作比较复杂，监测条件要求高且多数系单一指标，而目前不主张单一指标作为指导液体复苏的依据[4]。其他一些监测技术急诊难以实施[5]，且创伤大，患者难以接受。因此，临床不易推广。本研究采用一种简单的试验方法，下肢屈曲挤压实验(bending and pressing the lower extremities test，BPLE-T)评估容量反应性。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取安徽省六安市立医院重症医学科自2012年6月至2014年12月收治的43例患者为研究对象。其中，男性27例，女性16例；平均年龄(67.4±10.9)岁。本组43例患者在实验过程中根据设定的参数标准分为有反应组和无反应组。两组患者在性别、年龄、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ、器官功能衰竭评分、机械通气、血管活性药物应用等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。参与实验的患者同时满足以下条件[6-7]：(1)18岁≤年龄≤80岁。(2)至少有1个器官组织灌注不足的表现，收缩压<90 mmHg(高血压患者收缩压下降>50 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)；每小时尿量<0.5 ml/kg持续时间>2 h；心率>100次/min；皮肤出现花斑。排除标准：下肢疾患、腹腔积液、没有控制的严重心肺功能衰竭、重症颅内高压等。本实验方法报院医务处和科教科审批备案，同时在中国临床实验注册中心注册登记(登记地址：http://www.chictr.org，登记号：ChiCTR-ONC-11001768)。本实验符合医学伦理学要求，并获得医院伦理委员会同意。患者和家属被充分告知并签署知情同意书。

1.2 研究方法 BPLE-T的方法参照文献[8]，患者平卧于病床上，轻度躁动者可酌情给予镇痛镇静处理。联接电子袖带式血压测量仪、心电监护仪(理邦-M8B型，深圳)、血氧饱和度监测仪等；采用传统手工标尺测量中心静脉压(central venous pressure，CVP)，取第4肋间和腋中线交点处为零点，于呼气末测量[9]。每搏输出量(stroke volume，SV)测量利用东芝SSA-660型B超(日本产)，探头频率为3 mHz，由两名超声科主治医师监测。实验共分3个步骤进行，每步骤开始前静息5 min。第一步：采集实验前收缩压、舒张压、平均动脉压、心率、CVP、SV等数据。所有数据连续测量2次，取平均值。第二步：操作者双膝跪于患者的足端，双手置于患者交叉的双小腿中间位置并伸直双臂，上半身前倾，把患者双下肢自膝关节、髋关节屈曲并向下腹部方向用适当力量(25±5)kg持续挤压(图1)。操作者用力方向与水平面成45°角(图2)。1～2 min后采集上述实验数据，连续2次取平均值。患者恢复实验前体位。实验前后，各种治疗措施不变。在实验过程中，患者出现明显不适和(或)心率、呼吸频率发生明显变化，立即终止实验并查找原因妥善处理。第三步：上述实验结束后，患者恢复到实验前的体位并静息5 min，给予30 min 内静脉输注6%羟乙基淀粉500 ml[10]进行容量负荷研究。B超测量患者补液前后的每搏输出量，用SV补液表示。

图1 下肢屈曲挤压实验

图2 操作者用力方向

1.3 观察指标 以收缩压、舒张压、平均动脉压、CVP、SV、脉压、心率等数据在实验前后的变量作为观察指标分析患者血流动力学变化。以每搏输出变量≥10%作为容量反应性阳性标准[11-12]，把各变量分为有反应组和无反应组，比较两组的差异性。用受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线判断各参数变量作为评估容量反应性指标的临床价值。

变量=(实验后数值-实验前数值)/实验前数值×100%

2 结果

本组43例患者全部完成实验，无不良反应发生。BPLE-T后，反映血流动力学的各参数收缩压、舒张压、平均动脉压、CVP、SV、脉压均较实验前显著升高，差异均有统计学意义(P<0.01)；SV补液在补液前、后，差异有统计学意义(P<0.01)；而BPLE-T实验前、后心率无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 患者在BPLE-T实验前、后的血流动力学指标比较

注：1 cmH2O=0.098 kPa

以SV变量≥10%为界，分为有反应者组34例(79.07%)，无反应组9例(20.93%)。有反应组与无反应组的舒张压、平均动脉压、CVP、心率、脉压的变化率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。有反应组和无反应组的SV和收缩压的变化率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 有反应组与无反应组的血流动力学参数变化率比较

SV与SV补液变化率呈显著正相关，相关系数r=0.926(P<0.01)，其他参数与SV补液变化率无显著相关性(P>0.05)。

各参数变量预测容量反应性ROC曲线下面积收缩压、舒张压、平均动脉压、脉压预测容量反应性的ROC曲线下面积分别为(0.673±0.086)、(0.616±0.092)、(0.646±0.090)、(0.572±0.104)，其他均<0.5。而SV补液是(0.929±0.039)。以SBP变化率10.52%为界值，判断容量反应性的敏感度是76.5%，特异性是66.7%。见图3。

图3 收缩压变化率预测容量反应性的ROC曲线

3 讨论

1965年，Thomas等发现被动抬腿(passive leg raising，PLR)可使血液动力学发生变化以来，PLR-T已经被广泛应用于容量反应性评估[13-16]。利用体外反搏原理给患者下肢加压促使下肢血液回流，以救治休克患者。笔者在几年前提出了下肢屈曲挤压心肺复苏等，均是源于人体下肢特殊的解剖结构提出的实验或治疗方法[17]。

BPLE-T类似于体外反搏技术。后者通过捆绑在患者小腿、大腿和臀部的气囊在舒张期序贯性加压和收缩期减压的方式驱使下肢血流量在舒张期返回上半身和心脏，从而提高舒张压、减小左心室后负荷，增加回心血量以增加冠状动脉和脑动脉灌注量。体外反搏技术已经较多地应用于各种缺血性疾病和心血管疾病的治疗中，取得了较好疗效[18-22]。本实验采取持续屈曲挤压下肢的方式驱使下肢血流返回上半身和心脏，起到自身血流回输并增加心脑供血、提高各脏器灌注量的效果。实验产生的血流动力学变化可能与下述机制有关[8,17,23]：下肢静脉系统受到挤压后血液快速回流到心脏；下肢动脉、静脉受到挤压，全身血液循环的总路径和容量血管减少，血容量相对增加并在各器官重新分配；下肢动脉系统受到骨骼肌的压迫，动脉管壁紧张，血管阻力升高；盆腔和下腹部压力增高进一步增加回心血量。这些因素的共同作用导致心脏前负荷增加和血压升高。因此，该实验不完全等同于体外反搏所产生的血流动力学机制和效应。

本实验结果印证了对上述机制的推测。BPLE-T前后的收缩压、舒张压、平均动脉压、CVP、SV、脉压变化揭示了下肢屈曲挤压可以产生显著的血流动力学变化。但是，这种变化能否应用到容量复苏的实践中，能否把这种实验像PLR-T一样用来评估容量反应性，还有待进一步研究。本研究显示，以实验前后SV变化率≥10%为界分为有反应组和无反应组，只有SV和收缩压的变化率两组比较，差异有统计学意义。SV变化率与SV补液变化率有显著相关性，而其他参数变化率与SV补液变化率没有相关性。这说明SV的变化能够真实地反映BPLE-T时的回心血量和SV的增加。各参数变量预测容量反应性ROC曲线下面积中，以收缩压最大，其他面积在>0.5的参数依次为平均动脉压、舒张压、脉压。当以SBP变化率10.52%为截点时，其对容量反应性判断的敏感度和特异性分别是76.5%和66.7%。由于平均动脉压、舒张压、脉压等参数的变量在ROC曲线下面积均较小，诊断价值不高，本实验不再对其敏感度和特异性进行研究。本研究中，除SV外，其他几项参数均为血压测量值，而CVP在本实验中对容量反应性没有显示出诊断价值，与文献报道有些差异[24-25]，可能是本实验与其他研究方法不同有关。

综上所述，根据诊断价值的大小筛选，本实验中的SV和收缩压对判断容量反应性的价值较大，或可以作为BPLE-T中对容量反应性的判断指标应用于临床。事实上，本研究的几项参数变化率在ROC曲线下面积尽管均>0.5，但均偏低，这说明这些参数对容量反应性的诊断价值不高。原因之一是纳入研究的样本数较少，其二可能与实验过程中各方面影响因素控制不严格(如清醒状态下患者情绪的影响等)，实验操作不规范或操作者对实验的理解不同等均会导致实验结果出现偏差。本研究的出发点是在BPLE-T时，通过无创监测技术或比较容易获取血流动力学参数的监测方式(如通过无创测量血压而获取血压数值等)，对各种休克或容量不足的患者的容量复苏过程给予粗略评估。如果监测条件允许，也可以获得更精确的实验参数，对容量复苏会有更准确的指导意义。未来将通过对大样本进行BPLE-T，以评估容量反应性，并筛选出更多的可用于判断容量反应性的血流动力学指标。评估容量反应性的方法应操作简单、安全、可重复、受实验之外的影响因素小并容易在临床普及应用。PLR-T具有很多优点，但由于其也有自身一些难以克服的缺点使其在临床应用受到限制。BPLE-T操作简单，几乎不受患者自身是否有意识、是否用呼吸机及其他治疗方法改变等因素的影响。实验结果可根据监测技术的不同获取由简单到精确的血流动力学参数，也可以因陋就简(如基层医院、各种自然灾害救治现场、战场等条件简陋的医疗场所)，仅通过无创监测技术获得最基本、最简单的血流动力学参数以粗放式评估容量反应性。

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Applicationvalueofbendingandpressingthelowerextremitiestestreactiononvolumeresponsiveness

LI Xiang,LU Zheng-xian,LI Yong,HUANG Hui,FANG Jin-dong,FANG Li,ZHOU Zhao-jie,ZHANG Jin-qiong

(Department of Intensive Medicine,Liu′an Municipal Hospital,Liu′an 237000,China)

ObjectiveTo evaluate the clinical application value of bending and pressing the lower extremities test(BPLE-T)reaction on volume responsiveness.MethodsA retrospective study was performed on 43 cases of patients who were admitted in ICU from June 2012 to December 2014.By means of invasive or noninvasive monitoring techniques,the parameters of the hemodynamics were obtained before and after the experiment,and the variation of the parameters were compared and the rate of change was calculated.Set SV change rate which was equal to and more than 10% as boundary line,dividing the change rate into responders and non-responders group,and to compare the differences between the two groups.Compared SV Fluid infusion after volume-load test and make correlation analysis between variables.Using ROC to evaluate the diagnostic value of the rate of change to volume responsiveness.ResultsAfter BPLE-T,except HR showed no significant changes,the patients′ SBP[(105.5±22.5)mmHg versus(121.8±25.8)mmHg],DBP[(67.1±16.8)mmHg versus(79.1±18.6)mmHg],MAP[(79.7±18.9)versus(92.2±20.9)mmHg],CVP[(8.2±3.2)cmH2O versus(10.4±4.5)cmH2O],SV[(49.9±12.8)ml versus(59.9±11.5)ml],PP[(38.4±9.1)mmHg versus(42.6±11.8)mmHg],which were significantly increased(P<0.05).Comparing the change rate of responders and non-responders group,except SV and SBP were significantly different(P<0.05),the rest differentiation of the change rates were not statistically significant(P>0.05).Bivariate correlation between SV and SV Fluid infusion rate of change analysis showed a significant positive correlation(P<0.05).The rates of change in SBP,DBP,MAP,PP predict volume responsiveness area under the ROC curve was(0.673±0.086),(0.616±0.092),(0.646±0.090),(0.572±0.104),respectively,the rest were less than 0.5;to take SBP rate of change of 10.52% as the cut-off point,the sensitivity of responsiveness judging was 76.5% and specificity was 66.7%.ConclusionBPLE-T can produce significant hemodynamic changes,the parameters change rate of SV and SBP can make a preliminary assessment on volume responsiveness.

Bending and pressing the lower extremities test; Volume responsiveness; Hemodynamics

李 向(1964-)，男，安徽霍邱人，主任医师

2095-5561(2017)05-0279-05DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.05.06

2017-07-18