Masquelet技术治疗胫骨中段开放骨折合并骨缺损24例临床研究

刘 兵， 周大鹏， 刘欣伟， 马 鑫， 张 昊， 孙齐明， 韩 宁

沈阳军区总医院 骨科 全军重症战创伤救治中心，辽宁 沈阳 110016

·膜诱导技术·

Masquelet技术治疗胫骨中段开放骨折合并骨缺损24例临床研究

刘 兵， 周大鹏， 刘欣伟， 马 鑫， 张 昊， 孙齐明， 韩 宁

沈阳军区总医院 骨科 全军重症战创伤救治中心，辽宁 沈阳 110016

目的探讨应用Masquelet技术分期治疗复杂胫骨中段开放骨折合并骨缺损的方法及疗效。方法回顾性分析自2013年1月至2015年12月沈阳军区总医院骨科收治的24例复杂胫骨中段开放骨折患者的临床资料。所有患者均行Masquelet标准化治疗方案：Ⅰ期彻底清创、抗生素聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥填充骨缺损、外固定架固定、负压封闭引流技术负压引流。Ⅱ期闭合创面，骨折端复位、髓内钉固定，骨缺损处继续予以抗生素骨水泥填充；6～8周后骨缺损处应用自体髂骨植骨。随访观察所有患者感染控制、骨折愈合及相关并发症情况。结果本组24例患者，术后随访12～33个月，骨折均愈合，平均愈合时间6.8个月，术后均未出现感染及其他并发症。结论应用Masquelet技术通过早期植入PMMA骨水泥局部释放持续抗生素来控制感染，维持肢体长度及断端稳定性，通过体内诱导在骨缺损部位产生自体膜结构，通过移植自体松质骨的方法对骨缺损实施重建修复治疗，是治疗复杂胫骨中段开放骨折合并骨缺损的有效方法。

Masquelet技术； 诱导膜； 开放骨折； 胫骨骨折； 骨缺损； 骨水泥

近年来，高能量创伤造成复杂的胫骨中段开放性骨折在临床上十分常见。这些骨折多合并骨缺损及严重的软组织损伤，极易发生感染、骨折延期愈合及不愈合、膝关节及踝关节僵硬等并发症[1]。既往的治疗方法为彻底清创、灌洗、引流、外固定架固定，待感染控制后Ⅱ期行内固定或植骨手术。虽然这种方法取得了一定疗效，但也存在着治疗周期长、感染不易控制、后期植骨量大等问题[2]。比起传统的治疗方法，Masquelet技术治疗复杂胫骨中段开放骨折合并骨缺损具有明显的优势。其可根据骨缺损大小植入抗生素骨水泥，既便于维持肢体长度、稳定骨折端，又能比较彻底地消灭死腔并且局部缓释较高浓度的抗生素控制感染。同时，骨水泥的植入通过体内诱导在骨缺损部位产生膜结构，后期通过自体松质骨移植的方法对骨缺损植骨治疗，减少了取骨量，效果理想[3-7]。自2013年1月至2015年12月，沈阳军区总医院骨科应用Masquelet技术治疗24例复杂胫骨中段开放性骨折合并骨缺损患者，获得了满意效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本组复杂胫骨中段开放性骨折合并骨缺损患者共24例。其中，男性15例，女性9例；年龄22～57岁，平均43.6岁；交通伤18例，坠落伤6例。开放骨折Gustilo分型包括Ⅱ型16例，ⅢA型5例，ⅢB型3例；所有患者骨折AO分型均为复杂的胫骨中段C1及C3型骨折；合并同侧股骨干骨折4例，同侧跟骨骨折1例，锁骨骨折4例，胸部外伤并多发肋骨骨折2例。受伤至初次清创手术时间4～12 h，平均6.5 h。

1.2 手术方法

1.2.1 初次手术 术前在积极稳定生命体征的同时均行创伤系列X线、CT三维重建及CT血管造影检查，确定骨折类型、血管损伤情况。一般情况稳定后，立即急诊在全身麻醉下行彻底清创，以跨膝、踝关节外固定架固定，应用Masquelet技术对骨缺损处以抗生素骨水泥(含庆大霉素及万古霉素)填充占位。如不能Ⅰ期闭合创面，则利用负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage,VSD)覆盖。彻底清创后，进行细菌培养和药敏检测。本研究的24例患者中，7例创面可直接闭合，余17例不能直接闭合创面或创面污染严重者利用VSD覆盖创面。见图1。

图1 患者男性，26岁，左胫腓骨开放性骨折(a.术前；b.急诊行清创探查手术；c.Ⅰ期外固定架稳定骨折，创面VSD引流；d.清创、引流后创面)

1.2.2 Ⅱ期手术 患者一般情况稳定后，常规查白细胞(white blood cell，WBC)、血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)，观察外固定针道渗出情况，视有无感染情况决定Ⅱ期手术时机。初次清创直接闭合创面的7例中，6例炎性指标下降至正常范围内，在初次外固定术后12～14 d更换为抗生素骨水泥涂层髓内钉内固定(图2a～b)，骨缺损处继续以抗生素骨水泥占位填充(图2c)。1例因闭合创面后术区皮肤坏死进行了再次手术并行VSD覆盖创面，再次手术1周后行皮瓣覆盖创面的同时行髓内固定及抗生素聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate，PMMA)骨水泥植入。初次未能闭合创面的17例患者中，有12例在初次手术后1周时行皮瓣覆盖创面并更换为髓内固定及抗生素骨水泥植入。初次未能闭合创面的17例中有4 例因术后炎性指标持续高于正常，1例因清创后细菌培养结果为阳性，在于初次手术5～7 d再次行清创、更换抗生素PMMA骨水泥植入，外固定架固定、VSD负压引流术。再次术后观察5～7 d炎性指标趋于正常后行皮瓣覆盖创面更换髓内钉内固定及抗生素PMMA骨水泥置入。术后继续常规监测WBC、ESR、CRP，观察术区伤口愈合情况及负压引流情况。术后1周内开始膝关节功能锻炼。

图2 抗生素骨水泥涂层髓内钉内固定(a～b.硅胶管为模具制作抗生素骨水泥涂层髓内钉；c.Ⅱ期拆除外固定架后更换骨水泥涂层髓内钉固定骨折，骨缺损处以抗生素骨水泥占位填充)

1.2.3 植骨手术 植骨手术在骨折内固定及创面覆盖术后的6～8周进行。植骨前复查，常规查WBC、ESR、CRP，观察术区伤口愈合情况，手术前利用CT三维重建充分评估测量骨缺损体积。术中于肢体骨缺损处作切口，切开并探查诱导膜形成情况，小心地以骨凿去除占位骨水泥，避免破坏诱导膜结构的完整性，术中再次测量验证骨缺损体积(图3a)。常规取诱导膜部分组织做冰冻病理切片，以高倍野下白细胞计数<10个为标准排除感染。由髂前上嵴或髂后上嵴处利用髋臼挫取出植骨用松质骨骨泥(图3b)。将自体松质骨骨泥充填于膜内并严密缝合，如骨缺损节段较长、骨折端不稳定则需另行锁定钢板辅助固定(图3c)，术后1周内逐渐开始膝关节功能锻炼。

图3 植骨手术时另行小腿内侧切口(a.去除骨缺损处占位骨水泥，测量骨缺损长度；b.取自体髂骨松质骨骨泥备用；c.于胫骨内侧安放3.5 mm系统LCP锁定钛板辅助稳定骨折，骨缺损处以松质骨骨泥填充，密实缝合诱导膜)

2 结果

本组中的24例患者，术后的随访时间为12～33个月(平均随访时间18个月)。术后4～9个月(平均6.8个月)植骨骨愈合。所有患者均无下肢内外旋、内固定松动断裂、骨不连、内外翻畸形等并发症发生。典型病例X线影像学表现见图4。

图4 Masquelet技术质量复杂胫骨中段开放性骨折合并骨缺损X线影像(a～b.拆除外固定后更换抗生素骨水泥涂层髓内钉固定骨折，骨缺损处以骨水泥占位器填充；c～d.8周后取小腿内侧切口取出骨水泥占位器，3.5 mm系统LCP锁定钛板辅助稳定骨折，以自体松质骨骨泥植骨；e～f.植骨后3个月复查见植骨愈合)

3 讨论

胫骨中段开放骨折多为高能量损伤，常伴有非常严重的软组织损伤，易发生感染、骨折延期愈合及不愈合、膝关节僵硬、创伤性关节炎等并发症[8-9]。以往此类骨折的治疗方法多采取分期、分步的治疗策略。虽然远期达到了骨折愈合的目的，但长期的外固定架固定，延期至半年以上植骨治疗的时间，往往多导致骨折的畸形愈合，严重的膝关节僵硬等问题，患者远期生活质量差[10-11]。

所谓Masquelet 技术，是指通过体内骨缺损部位诱导产生自体膜结构，然后通过移植自体松质骨的方法对大范围骨缺损实施植骨治疗[12-13]。Masquelet技术的提出可追溯至2000年，法国Masquelet教授报道称通过该方法修复长管状骨大范围骨缺损效果满意，而后续基础及临床研究亦证实了该技术在骨髓炎及骨缺损治疗中的理想效果[14-15]。该技术包括两个阶段，首先是清创阶段，该阶段需要彻底清创并修复软组织的处理方案，并以PMMA 骨水泥于骨缺损区填充塑形，将骨断端连接成为一体；其次植骨手术，是初次手术治疗后6～8 周时，确认软组织良好愈合的前提下将填充物去除，而诱导形成的自体膜结构则应予以保留，将自体松质骨骨泥充填于膜内，上述两个阶段相对独立。

本组患者通过在清创后于骨缺损部位植入含抗生素的PMMA骨水泥填充，抗生素PMMA骨水泥的置入不但能有效的占据并消除骨缺损残留的死腔，还能在局部缓释高浓度的抗生素达到预防感染、抗感染的效果，同时也具有稳定骨折端、维持患肢长度的作用，而且能诱导机体产生自体膜结构，为下一步植骨治疗打下良好基础[16-17]。PMMA骨水泥置入后容易取出，但PMMA骨水泥因强度有限，术后仍需辅助外固定。抗感染骨水泥占位器一般情况可放置6～8周以上，如考虑行后期植骨手术时，应根据监测WBC、ESR、CRP变化趋势结合术中膜组织冰冻病理切片等来判断。本组患者均按此标准进行治疗，未出现感染等不良后果。抗生素PMMA骨水泥置入主要适用于治疗严重胫骨中段开放骨折合并骨缺损的患者，此类患者使用以往的治疗方式周期长，临近关节僵硬、骨折不愈合等情况发生率较高，也有植骨后发生感染者。从本组患者的随访来看，应用Masquelet技术操作方法简便，能大大缩短治疗周期，降低感染风险及临近关节僵硬发生率，是一种有效治疗复杂胫骨中段开放粉碎骨折合并骨缺损的理想方法。

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Masquelettechniquefortreatmentofcomplexopenfractureoftibialshaftwithbonedefectsin24cases

LIU Bing,ZHOU Da-peng,LIU Xin-wei,MA Xin,ZHANG Hao,SUN Qi-ming,HAN Ning

(Department of Orthopaedics,The General Hospital of Shenyang Military Command,Shenyang 110016,China)

ObjectiveTo evaluate the Masquelet technique in treatment of open fracture of tibial shaft with bone defects.MethodsA retrospective study was performed on 24 cases of patients with complex open fracture of tibial shaft bone defects who were admitted from January 2013 to December 2015.All the patients were given standard Masquelet treatment:in stage Ⅰ,patients underwent debridement,antibiotic PMMA bone cement to fill bone defects,external fixation and VSD negative pressure drainage.In stage Ⅱ,the wound was closured,fracture fixation,bone defect was continued to be filled with antibiotic bone cement;after 6 to 8 weeks,the bone defect was grafted with autologous iliac bone.Infection control,fracture healing and related complications were observed during the follow-up period.ResultsThe total 24 cases of patients were followed up for 12 to 33 months,all fractures were clinically healed,the average healing time was 6.8 months,no infection or other complications occurred.ConclusionMasquelet technique is applied through the early implantation of PMMA bone cement local sustained release of antibiotics to control infection,maintain limb length and stump stability induced by autologous membrane structure in bone defects,and realize transplantation of autologous cancellous bone repair for the treatment of bone defect reconstruction,which is an effective method for the treatment of open fracture of tibial shaft with bone defects.

Masquelet technique; Induced membrane; Open fracture; Tibial fracture; Bone defects; Bone cement

全军重大课题项目(AWS14C003)

刘 兵(1984-)，男，山东汶上人，主治医师，硕士

周大鹏，E-mail:me3210@163.com

2095-5561(2017)05-0262-05DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.05.02

2017-04-16