Masquelet技术治疗成人股骨干慢性骨髓炎早期疗效分析

胡 汉， 刘欣伟， 田 竞， 赵 勇， 韩天宇， 薛海鹏， 杨 超， 周大鹏

1.锦州医科大学 沈阳军区总医院研究生培养基地，辽宁 沈阳 110016；2.沈阳军区总医院 骨科 全军重症战创伤救治中心，辽宁 沈阳 110016

·膜诱导技术·

Masquelet技术治疗成人股骨干慢性骨髓炎早期疗效分析

胡 汉1， 刘欣伟， 田 竞2， 赵 勇2， 韩天宇2， 薛海鹏2， 杨 超2， 周大鹏2

1.锦州医科大学 沈阳军区总医院研究生培养基地，辽宁 沈阳 110016；
2.沈阳军区总医院 骨科 全军重症战创伤救治中心，辽宁 沈阳 110016

目的探讨Masquelet技术治疗成人股骨干慢性骨髓炎的早期临床疗效。方法选取沈阳军区总医院自2012年1月至2016年1月收治的21例股骨干慢性骨髓炎患者，其中，开放骨折18例，闭合骨折3例。所有患者采用Masquelet技术分2个阶段治疗，Ⅰ期行感染病灶清创术，术后骨缺损长度为3～15 cm，平均(6.5±1.2)cm，在骨缺损处填塞抗生素骨水泥诱导生物膜形成；Ⅱ期在膜内植骨重建骨缺损，观察和评估Masquelet技术治疗股骨干慢性骨髓炎的临床疗效。记录患者术前和末次随访视觉模拟量表(VAS)评分、膝关节特种外科医院(HHS)评分及术后并发症发生情况。结果本组21例患者均获随访12～60个月，平均(38.0±1.5)个月。末次随访时VAS及膝关节HHS 评分分别为(1.7±0.7)分和(85.1±2.1)分，较术前(4.8±0.8)分和(58.9±6.1)分均明显改善，差异均有统计学意义(P<0.01)。2例患者Ⅰ期清创后皮肤缺损较大行皮瓣移植术，皮瓣均成活，1例出现膝关节僵直，另1例无术后并发症发生。X线影像显示，19例患者骨折愈合，愈合时间4～10个月，平均(6.0±1.2)个月；2例Ⅱ期出现植骨处骨吸收,再次接受植骨手术后达到骨愈合。结论Masquelet技术Ⅰ期能彻底清除感染灶，形成完整的诱导膜，提供良好的骨愈合微环境，Ⅱ期能有效修复清创后大段骨缺损，患肢功能恢复良好，临床疗效满意。

Masquelet技术； 股骨干； 骨髓炎

由创伤带来的开放骨折，如果急性期未得到及时、合理的治疗，将演变为慢性骨髓炎。由于慢性骨髓炎病程长、感染复杂、复发概率高，常造成骨缺损，给治疗带来极大的困扰。目前，治疗慢性骨髓炎的方法很多，包括全身使用抗生素和手术治疗，但都很难彻底解决感染和清创后的大段骨缺损。2010年，Masquelet等[1]报道了采用两个阶段修复慢性骨髓炎带来的大段骨缺损的方法，即膜诱导技术，可以很好地控制感染和修复骨缺损。沈阳军区总医院骨科自2012年1月至2016年1月采用Masquelet技术治疗21例慢性股骨干骨髓炎患者，取得满意疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组股骨干慢性骨髓炎患者21例。其中，男性13例，女性8例；年龄21～57岁，平均(37.0±1.3)岁；初始损伤为中股骨干开放骨折18例，闭合骨折3例。术中髓腔及周围组织细菌培养阳性，单种细菌感染16例，混合感染5例；其中，金黄色葡萄球菌6例，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌5例，铜绿假单胞菌4例，大肠埃希菌2例，鲍曼不动杆菌1例。Ⅰ期清创后平均骨缺损长度3～15 cm，平均(6.5±1.2)cm。15例采用髓内钉固定，4例采用锁定加压钢板(locking compression plate，LCP)外固定，2例采用钢板螺钉固定。纳入标准：(1)年龄18～65岁；(2)符合股骨干慢性骨髓炎诊断[2]；(3)Ⅰ期清创后骨缺损>3 cm；(4)随访时间>12个月。

1.2 手术方法 参考Masquelet技术，本组均进行两个阶段的治疗。术前对患者进行影像学(X线、MRI)检查，确定感染灶及范围；同时，进行脓液细菌培养与细菌学检查。Ⅰ期行感染病灶清创术，彻底清除窦道、感染组织及坏死骨，用过氧化氢溶液、Ⅲ型碘伏对伤口交替冲洗，并通过脉冲冲洗系统对伤口进行冲洗；术后骨缺损长度为3～15 cm，平均(6.5±1.2)cm，在骨缺损处填塞抗生素骨水泥(Palacos+G 骨水泥)诱导生物膜形成；感染复发者重复上述清创过程，直至感染控制。6～8周后，观察患肢皮肤愈合、感染控制及影像学评估生物膜情况，决定下一步治疗。Ⅱ期将原切口作为手术入路，可见白色诱导膜，纵向切开诱导膜，显露抗生素骨水泥并取出；同时，测量骨缺损长度，计算植骨量，缺损小者用髋臼锉取一侧髂骨松质骨并植入骨缺损部位，骨缺损较大者植入人工骨和自体骨混合骨(比例≤1∶3)重建骨缺损，选择合适内固定装置进行缺损部位的固定；最后放入引流管，逐层缝合切口。

1.3 术后处理及疗效评估 两期术后第1天均需复查血常规、血沉、C-反应蛋白及测量体温，Ⅰ期需要结合药敏结果连续抗感染4～6周，Ⅱ期常规静滴抗生素2～3 d。术后嘱患肢踝关节主动屈伸活动，拔除引流管后行膝关节主、被动功能锻炼，术后12 d拆线。术后6周内指导患者主、被动活动患肢邻近关节，但期间禁止负重。6～8周后复查X线，根据骨痂形成及骨折愈合情况逐步进行少量负重活动。记录患者术前和末次随访视觉模拟量表(visual analog scale，VAS)评分、膝关节特种外科医院(hospital for special surgery，HHS)评分及术后并发症发生情况，对疗效进行评估。

2 结果

本组21例患者，术后随访12～60个月，平均(38.0±1.5)个月。末次随访及术前VAS、HHS评分，差异均有统计学意义(P<0.01，表1)。2例患者Ⅰ期清创后皮肤缺损较大，行皮瓣移植术，皮瓣均成活，1例出现膝关节僵直，另1例发生并发症。术后X线显示，19例患者骨折愈合，愈合时间 4～10个月，平均(6.0±1.2)个月；2例Ⅱ期出现植骨处骨吸收,再次接受植骨手术后达到骨愈合。典型病例见图1。

表1 术前及末次随访VAS、HHS评分比较评分/分)

3 讨论

3.1 慢性骨髓炎治疗现状及难点 慢性骨髓炎是以窦道流脓、死骨和死腔为特征的一种骨感染性疾病，常造成骨缺损、骨不连及皮肤缺损等并发症，尤其骨缺损仍然是治疗挑战，按现有医疗条件,临床诊断并不困难，但治疗难度大、周期长、费用高，一直是骨科医师面临的难题。慢性骨髓炎的治疗原则是尽可能彻底清除病灶，摘除死骨，清除增生的瘢痕和肉芽组织，消灭死腔，改善局部血运，为达到此目的，国内外探索不同手术方法，包括全身应用抗生素、病灶清除术、牵张成骨技术、开放性网状骨移植术、蝶形手术等技术，但都存在感染复发率高、大段骨缺损修复效果差的缺点。Cierny等[3]分析感染顽固性可能和细菌形成的一种生物膜有关，细菌受到生物膜屏障的保护，抗生素和机体免疫力均极难杀灭，因此骨髓炎全身使用抗生素治疗可能有限，长周期局部高浓度抗生素抗菌更彻底、作用更大。自Masquelet技术的应用以来能很好的清除感染灶及清创后的骨缺损，Ⅰ期抗生素骨水泥在感染灶局部释放高浓度抗生素，可持续较长时间，从而控制感染，Ⅱ期同样解决清创遗留的骨缺损，是修复骨髓炎后骨缺损的不争事实[4]。

图1 患者男性，36岁，左股骨干开放性粉碎性骨折，术后内固定失效合并感染(a.患者第一次手术后3个月内固定失效并发现感染，取出钢板后行MRI检查，可见股骨干及周围软组织感染灶；b.切开感染灶可见脓液，彻底清创、去除死骨后骨缺损约10 cm；c.经过两次清创病灶细菌培养阴性后，第二次清创8周后进行Ⅱ期手术，可见填充骨水泥处形成的诱导膜，植入人工骨和自体骨，髓内钉固定；d.患者两次调整髓内钉1年后骨缺损基本愈合，功能恢复良好)

3.2 Masquelet技术Ⅰ、Ⅱ期要点及注意事项 Masquelet技术是一个系统性强、分阶段的治疗方法，因此每个关键环节都决定手术的成败。Ⅰ期需要注意的是：(1)慢性骨髓炎患者由于病情长、感染复杂，彻底清创及大量冲洗是关键，一般采用过氧化氢、Ⅲ型碘伏、脉冲系统冲洗交替3次，每次相隔5 min，同时，进行术中细菌培养，据培养结果应用敏感抗生素。(2)置入抗生素骨水泥时，值得提及的是清除死骨需打磨两端骨直至出血，抗生素骨水泥务必包裹缺损断端，不留空隙，避免感染菌滋生，另外，建议骨水泥和抗生素比例≤10∶1可维持骨水泥强度及有效药物浓度[5]。(3)在安放抗生素骨水泥后需定期监测白细胞数、C反应蛋白、红细胞沉降率以及局部软组织情况决定进入Ⅱ期治疗。Ⅱ期是骨愈合及内固定选择的关键阶段。诱导膜选择纵向切开，行自体髂骨植骨，缺损大者建议混合人工骨，但比例≤1∶3,尽量连续需缝合诱导膜及膜的完整性[6]。诱导膜的无菌性及骨水泥尺寸大小对后期骨愈合均有影响[7]。内固定选择，我们建议股骨干上3 cm以下、股骨干下3 cm以上部位缺损，采用髓内钉固定，其余股骨干部位采用钢板螺钉固定。

3.3 Masquelet技术治疗慢性骨髓炎优点 相比传统方法，Masquelet技术的优势主要体现在可持续抗感染，修复大段骨缺损[8]。在Masquelet技术之前有诸多重建骨缺损的方法，包括带血管的骨移植技术、Ilizarov骨搬运技术、骨形态发生蛋白、组织工程技术等，但这些方法均存在治疗周期长、手术复杂、费用昂贵、耐受性较差的特点[9-10]。诱导膜具有组织工程学特性及修复大段骨缺损的优势。首先，Cuthbert等[11]的研究指出诱导膜内具有丰富血管支架能提供成骨所需的营养物质、生长因子；其次，Ⅱ期诱导膜形成密闭的空腔，可阻止不利于骨生长的外来因素，植入自体松质骨后，能较快愈合。Masquelet 技术不仅应用于骨髓炎造成的骨缺损，也能有效修复骨肿瘤切除后的骨缺损，为骨肿瘤大段骨切除后骨修复提供了新的思路[12-14]。

综上所述，Masquelet技术为慢性骨髓炎造成的骨缺损，尤其对大段骨缺损修复提供了一种新方法。通过Ⅰ期抗感染治疗、创造骨修复的微环境，Ⅱ期在诱导膜的保护下促进骨愈合，解决了大段骨缺损重建难题，挽救了不少原本截肢的感染患者。

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TheearlyefficacyofMasquelettechniqueinthetreatmentofchronicosteomyelitisofadultthefemoralshaft

HU Han,LIU Xin-wei,TIAN Jing,ZHAO Yong,HAN Tian-yu,XUE Hai-peng,YANG Chao,ZHOU Da-peng

(The General Hospital of Shenyang Military Training Base of Jinzhou Medical University Graduate,Shenyang 110016,China)

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of early Masquelet treatment of adult femoral shaft chronic osteomyelitis.MethodsA retrospective study was performed on 21 cases of patients with chronic osteomyelitis of femoral shaft who were admitted from January 2012 to January 2016,including 18 cases were open fractures of femoral stem and 3 cases of closed fractures.All patients were divided into 2 phases by Masquelet treatment.In phase Ⅰ,infection debridement was performed,the postoperative bone defect length was 3 to 15 cm,the average(6.5±1.2)cm,formed in the bone defect with antibiotic bone cement induced biofilm;in phase Ⅱ,bone graft for reconstruction of bone defect was performed in the film,clinical observation and evaluation of Masquelet technique in the treatment of chronic osteomyelitis of the femoral shaft was practiced.The preoperative and final follow-up(VAS)pain score,hospital for special surgery (HHS) score (knee score)and postoperative complications were recorded.ResultsA total of 21 patients were followed up 12 to 60 months,average(38.0±1.5)months.The last follow-up VAS,HHS scores was(1.7±0.7) scores and(85.1±2.1) scores,respectively,compared with the preoperative(4.8±0.8) scores and(58.9±6.1) scores,the improvement was significant,and the difference was statistically significant(P<0.01).In 2 cases of patients in phase Ⅰ

debridement for large skin defect flap and flap survived,one case of stiffness of knee joint,the other one had no complications.According to X-ray image display,19 cases were fracture healing,the healing time ranged from 4 to 10 months,the average(6.0±1.2)months.Two cases appeared bone graft bone resorption and again achieved bone healing after bone graft surgery in phase Ⅱ.ConclusionMasquelet phase can completely remove the focus of infection and provide a good bone healing microenvironment in phase Ⅰ,can effectively repair the large bone defect after debridement,limb function recovery well in phase Ⅱ,and clinical curative effect is satisfactory.

Masquelet technique; Femoral shaft; Osteomyelitis

全军重大课题(AWS14C003)

胡 汉(1989-)，男，安徽安庆人，医师，硕士

周大鹏，E-mail：me3210@163.com

2095-5561(2017)05-0275-04DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.05.05

2017-04-15