大网膜畸胎瘤1例报告

李璐瑶 原鹏波 梁华茂

(北京大学第三医院妇产科，北京 100083)

·病例报告·

*通讯作者，E-mail:liang_bj@163.com

大网膜畸胎瘤1例报告

李璐瑶 原鹏波 梁华茂*

(北京大学第三医院妇产科，北京 100083)

卵巢畸胎瘤是常见的妇科良性肿瘤，由于超声表现特殊，常在术前诊断，但以盆腔包块为主要症状，术前应考虑畸胎瘤可能并非直接卵巢来源。本文报道我科1例术前拟诊双侧卵巢畸胎瘤，术中探查一侧为大网膜畸胎瘤，一侧为粪块，旨在提醒年轻医生在临床工作中对于附件区肿物应做好充分的鉴别诊断。

1 临床资料

患者40岁，主因“发现双侧附件区包块1个月”于2016年4月就诊于我院。患者既往有20余年精神分裂症病史，以幻听为主要表现，长期口服多种抗精神病药物治疗，病史由患者监护人代述。1个月前因间断上腹隐痛就诊，外院腹部B超提示右下腹囊性包块，约6.8 cm×4.8 cm，内可见条索样回声。我院妇科B超提示：子宫正常大小，其右上方探及无回声，7.6 cm×5.6 cm，内见短线状及块状强回声，未探及血流信号；左附件区探及无回声，大小5.7 cm×5.9 cm，周边呈强回声，后方可见声影，未探及血流信号。影像诊断考虑：①右附件区囊实性包块——畸胎瘤？②左附件区包块——卵巢囊肿？患者无腹痛、发热等不适，间断便秘10余年，应用杜密克、开塞露等治疗。平素月经规律，初潮13岁，4～5/31天。未婚，否认性生活史。查体：身高156 cm，体重44 kg，BMI：18.08，神情木讷，反应迟钝，可回答简单问题。一般情况可，心肺(-)，腹软，无压痛，未触及异常包块。肛查：子宫正常大小，活动好，子宫右上方可及直径约7 cm囊实性包块，边界清，表面光，活动好，无压痛，左附件区可触及直径约5 cm偏实性包块，边界清，质地较硬，活动度欠佳。考虑双侧卵巢畸胎瘤可能收入院。2016年4月7日行腹腔镜探查术。术中探查子宫未见明显异常，双侧卵巢正常大小，表面可见多个大小不等囊泡样改变，卵巢组织部分质硬，结节状(图1)。取少许左侧卵巢组织送病理。因术中未发现术前查体及B超提示的双侧附件区肿物，行全腹探查。于右髂窝处见大网膜右下缘内包裹一直径约7 cm囊实性肿物，表面光滑，肿物边缘有约1 cm×0.5 cm白色质韧组织，肿物表面血管来自大网膜。完整切除肿物及与之相连的大网膜(图2、3)。因左侧附件区未见肿物，反复探查，见降结肠下段肠管内球形实性隆起，探查为降结肠内实性肿物，直径约5 cm，肠钳推动时肿物有轻微活动度。考虑患者精神分裂症史多年，不能除外其自行吞下或经肛门塞入异物。向患者家属交代病情后，扩大左下腹穿刺口至3 cm，腹腔镜监视下，伸入2手指，沿降结肠、乙状结肠向下推动该包块，触诊包块质硬，可轻微变形，推至乙状结肠与直肠交界处，触及此处肠管内尚存另一包块与此包块性质相同。结合患者术前严重便秘病史，曾排过球形粪块，考虑此2个包块为粪块可能。术后剖视大网膜肿物，见囊内外壁均光滑，囊内为毛发、油脂，未见乳头及结节。患者术后1 d出院，回家后予通便治疗，排出球形粪块。术后病理：(大网膜肿物)符合成熟性囊性畸胎瘤(图4)；(左卵巢囊肿)送检组织为纤维结缔组织构成的囊壁，未见被覆上皮，其内见粉染无结构物质伴钙盐沉积。术后2个月门诊复查无明显异常。

2 讨论

畸胎瘤好发于生殖腺，最常见于卵巢，其次是纵隔、骶尾部、腹膜后。发生于大网膜的畸胎瘤十分罕见，散见于个案报道。发生于性腺外的畸胎瘤，有以下几个可能的机制：①原始生殖细胞迁移。在胎儿时期，卵黄囊壁上的生殖细胞沿着后肠背侧肠系膜向生殖腺嵴迁移[1，2]。如其滞留于背侧肠系膜，将来有可能进展为生殖细胞肿瘤。这可能可以解释性腺外畸胎瘤好发于中线两侧及性腺外多种组织的特点。②额外卵巢。大网膜畸胎瘤可发生于大网膜内的额外卵巢[3]或者称为 “异位卵巢[4]”上。额外卵巢起源于独立始基的第3个卵巢，与卵巢的各韧带和正常卵巢组织不相连。额外卵巢可出现于骨盆、腹膜后、主动脉旁、肠系膜、大网膜以及肾脏内，可发生于任何年龄段[5]，可能于原始生殖细胞迁移中滞留后再分化，或者生殖嵴分离移植到背侧肠系膜后发育而成[6]，额外卵巢同样可以发生卵巢相关肿瘤。③自截和再种植。大网膜畸胎瘤可同时合并卵巢畸胎瘤，而且13.7%是双侧的[7]。如果卵巢畸胎瘤发生亚急性或慢性扭转，肿瘤可以附着于邻近结构，特别是大网膜，形成新的血液供应，从而成为寄生性畸胎瘤[8]。此外，当肿瘤与大网膜之间因炎症等形成新生血管时，卵巢畸胎瘤的自截和分离也可能在没有扭转的情况下发生。

图1 子宫及双侧附件 图2、3 大网膜肿物，直径约7 cm，囊实性，表面光滑，肿物边缘有约1 cm×0.5 cm白色质韧组织，肿物表面血管来自大网膜 图4 大网膜肿物镜下所见 (HE染色 ×100)

本例术中探查双侧卵巢正常大，多囊样改变，大网膜部分包裹畸胎瘤，表面新生血管形成，术后病理未提示合并额外卵巢。患者有精神疾病史，追问病史困难，但既往曾有腹痛病史，考虑可能卵巢畸胎瘤发生过慢性扭转，畸胎瘤自截分离后种植于大网膜。

本例入院诊断双附件肿物待查，畸胎瘤可能性大，术中明确为2个不同性质的肿物，且均非直接卵巢来源，提醒我们在临床工作中对于附件区肿物应做好充分的鉴别诊断。详细询问病史、全面查体、完善的辅助检查是必要的。附件区肿物不仅指卵巢肿物，还包括源自输卵管、子宫、阔韧带、肠道、泌尿系统和后腹膜的肿物。侯萍等[9]报道巨大腹膜后畸胎瘤被误诊为卵巢畸胎瘤，前者多位于腹膜后间隙上部，左侧多于右侧，由于肿瘤在腹膜后间隙生长不易受阻，早期症状不明显，一般肿瘤生长至相当大时才会出现相应症状表现。鉴于肿瘤位置及大小，妇科B超检查有时不能完全鉴别肿瘤来源于盆腔、腹腔还是腹膜后，因而有一定的局限性。术前查体和影像学检查至关重要，这是诊断的基础。另外，术者应具有一定的术中应变能力。对术中未探查到而术前检查非常确切的肿物，一定要做到全腹仔细探查。腹腔镜手术的头低位可能使有一定活动度的肠管、大网膜肿物因重力关系坠至上腹部，如果一味在盆腔寻找可能漏诊。另外，本例对左侧盆腔肿物的寻找和处理经验值得总结。在排除盆腹腔实性肿物后，术者需要想到肠道异物甚至粪块的可能。将位置最为方便的穿刺口扩大至2指可以伸入后，以手指的触感克服腹腔镜手术无触觉的缺点以协助诊断，以手指的辅助用力来减少肠钳等器械对肠管可能造成的损伤，在保持腹腔镜微创优势的同时，对于怀疑肠道内肿物的患者具有一定的价值。

1 Mamsen LS, Brøchner CB, Byskov AG, et al. The migration and loss of human primordial germ stem cells from the hind gut epithelium towards the gonadal ridge. Int J Dev Biol,2012,56(10-12):771-778.

2 Fujimoto T, Miyayama Y, Fuyuta M. The origin, migration and fine morphology of human primordial germ cells. Anat Rec,1977,188(3):315-330.

3 Besser MJ, Posey DM. Cystic teratoma in a supernumerary ovary of the greater omentum. A case report. J Reprod Med,1992,37(2):189-193.

4 Wharton LR. Two cases of supernumerary ovary and one of accessory ovary, with an analysis of previously reported cases. Am J Obstet Gynecol,1959,78:1101-1119.

5 Gupta R, Verma S, Bansal K, et al. Mature teratoma in a supernumerary ovary in a child: report of the first case. J Pediat Adolescent Gynecol,2016,29(1):e5-e7.

6 Cruikshank S. Supernumerary ovary: embryology. Int J Gynaecol Obstet,1991,34(2):175-178.

7 Ayhan A, Aksu T, Develioglu O, et al. Complications and bilaterality of mature ovarian teratomas (clinicopathological evaluation of 286 cases). Aust N Z J Obstet Gynaecol,1991,31(1):83-85.

8 Sinha R, Sundaram M, Lakhotia S. Multiple intraabdominal parasitic cystic teratomas. J Minim Invasive Gynecol,2009,16(6):789-791.

9 侯 萍,陈 龙,孙聚萍.巨大腹膜后畸胎瘤误诊为卵巢畸胎瘤1例报告及文献复习.中国微创外科杂志,2013,13(7):669-671.

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1009-6604(2017)10-0949-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.10.026

2017-03-24)

(修回日期：2017-04-24)

(责任编辑：李贺琼)