显微血管减压治疗椎基底动脉相关性三叉神经痛*

向 晖 冷景兴 刘如恩

(江西省人民医院神经外科，南昌 330006)

**通讯作者，E-mail：xianghui1991@163.com

·临床研究·

显微血管减压治疗椎基底动脉相关性三叉神经痛*

向 晖**冷景兴 刘如恩

(江西省人民医院神经外科，南昌 330006)

目的探讨原发性三叉神经痛显微血管减压(microvascular decompression，MVD)术中对以椎基底动脉为责任血管或主要责任血管的处理方法。方法回顾性分析2008年10月～2016年6月我院28例以椎基底动脉为责任血管或主要责任血管的原发性三叉神经痛患者行MVD的临床资料。行MVD 25例，MVD+感觉根部分离断3例。结果28例术后疼痛均立即消失。3例行MVD+感觉根部分离断者术侧面部麻木。随访3～24个月，平均18.6月，无复发。结论对于以椎基底动脉为责任血管或主要责任血管的原发性三叉神经痛，MVD术中充分神经减压并恢复神经的自然走行是术后疗效的保证，对于张力大、无法一次性推移的血管，可以采用多点减压的方法完成。

原发性三叉神经痛； 显微血管减压术； 椎基底动脉； 多点减压

随着血管压迫被广泛认识为原发性三叉神经痛的主要病因，显微血管减压术(microvascular decompression，MVD)已成为治疗原发性三叉神经痛的首选方法。在原发性三叉神经痛中，以椎基底动脉为责任血管的约占2%～12%[1]，这其中有一部分为椎基底动脉扩张延长症(vertebrobasilar dolichoectasia,VBD)，即由遗传性或自身免疫性疾病等因素引起血管壁异常所致椎动脉或基底动脉的异常扩张、延长或迂曲，进而导致椎基底动脉系统血流动力学改变，对毗邻的脑神经造成压迫[2,3]。我院2008年10月～2016年6月对225例原发性三叉神经痛行MVD治疗，其中以椎基底动脉为责任血管或主要责任血管的有28例。本文回顾性分析此28例资料，评估MVD对椎基底动脉相关三叉神经痛的疗效，并将体会总结如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组28例，男21例，女7例。年龄49～71岁，(55.3±1.2)岁。病程8个月～7年，平均5.6年。右侧16例，左侧12例。主诉发作性一侧面部剧烈疼痛，呈过电样、针扎刀割样，起始于面部某一部位并向其他部位放射。1例疼痛位于眉弓、颞部，诊断为三叉神经第一支痛；15例疼痛位于上颌、上齿、上颚、上齿及上齿龈、嘴角、鼻翼，诊断为三叉神经第二支痛；12例疼痛位于下颌、下齿及齿龈、舌前2/3，诊断为三叉神经第三支痛。术前均行MRA幕下薄层扫描，均可见粗大椎基底动脉与三叉神经关系密切。21例伴高血压病，1例有中后颅底骨折病史。所有患者均服用卡马西平，服药时间6个月～7年，平均5.7年，药量逐渐增加，其中1例最大剂量达到1.6 g/d，仍不能明显缓解疼痛。

入选标准：病史>3个月，口服卡马西平治疗无效或剂量>400 mg/d无法有效缓解疼痛，疼痛影响正常生活及睡眠，或对卡马西平过敏及不能耐受药物副作用；头颅MRA薄层扫描提示三叉神经与椎基底动脉关系密切，无肿瘤性占位；无严重心肺功能障碍等手术禁忌证。

1.2 手术方法

气管插管全身麻醉，健侧卧位，使乳突位于最高点。在耳后以乳突根部为中心，做4～5 cm长直切口，逐层切开皮肤肌肉达颅骨，分离肌肉附着处，牵开器牵开，乳突根部后方1 cm导静脉孔下方2 cm处钻孔，铣刀铣开骨窗直径约2 cm，骨蜡封闭乳突气房及板障出血处，外上方暴露横窦与乙状窦转角下缘，“T”形剪开硬膜，尖端指向横窦乙状窦角，悬吊后显露小脑幕下缘。脑压板沿小脑与颅壁间隙逐步深入探查至环池，释放脑脊液，分离局部蛛网膜，显露三叉神经，对三叉神经根从进入脑桥端至邻近Mekel囊行全程探查，见基底动脉粗大迂曲，对三叉神经造成压迫，三叉神经受压变形，神经干扁平。使用神经剥离子轻柔推开基底动脉，使动脉与三叉神经干分离，在基底动脉与三叉神经干之间垫以大小约3 mm×3 mm×3 mm的Teflon棉团。沿血管与三叉神经之间的间隙继续向血管近心端探查，并每间隔2 mm左右在血管神经之间垫覆Teflon棉团，直至将血管完全垫起，血管与三叉神经入脑桥区及神经干无接触(图1、2)。37 ℃温盐水冲洗术腔确认无出血，用6-0薇乔线严密连续缝合硬膜，如硬膜有缺损，自体肌肉或筋膜瓣严密修补。再次确认乳突气房严密封闭，骨瓣予以复位，逐层缝合肌肉皮肤。

图1 男，56岁，疼痛位于三叉神经第二支(嘴角、鼻翼疼痛) A.术前MRA见椎基底动脉向左侧移位；B、C.减压前探查见椎基底动脉异常粗大，横亘于面听及三叉神经腹侧，三叉神经严重受压；D.通过多点减压使椎基底动脉完全推离神经，三叉神经恢复自然走行 图2 女，45岁，疼痛位于三叉神经第三支(下颌、下齿疼痛) A、B.术前CT、MRI平扫，箭头所示可见椎基底动脉向右侧移位，对三叉神经根部造成压迫。C.减压前探查见粗大扭曲的椎基底动脉将三叉神经压迫于天幕，三叉神经移位、变薄(1.椎基底动脉；2.三叉神经；3.听神经；4.岩静脉)。D.小脑上动脉于天幕下缘压迫三叉神经(1.天幕；2.小脑上动脉；3.三叉神经；4.岩静脉；5.外展神经；6.椎基底动脉)。E.从听神经上方减压(1.岩静脉；2.三叉神经；3.Teflon棉；4.椎基底动脉)。F.从听神经下方减压(1.岩静脉；2.三叉神经；3.听神经；4.椎基底动脉)。G.椎基底动脉下方的结构(1.岩静脉；2.外展神经；3.椎基底动脉；4.小脑前下动脉分支)

25例行单纯显微血管减压术，其他3例均为第三支疼痛，基底动脉异常粗大，颅内间隙狭小，血管张力高，血管减压后仍对三叉神经有明显压迫，在血管全程减压后将三叉神经第三支行神经离断。

2 结果

25例行MVD，3例行MVD+感觉根部分离断术。手术顺利，术后所有患者面部疼痛完全消失，3例同时行感觉根部分切断者术侧面部麻木(三叉神经第三支支配区域感觉减退)。术后第2日正常饮食，正常活动，术后5～6天拆线出院。28例术后随访3～24个月，平均18.6月，疼痛无复发，3例行神经根部分切断者面部感觉减退有所减轻，但未恢复正常。

3 讨论

以椎基底动脉为责任血管或主要责任血管的情况虽然在原发性三叉神经痛的患者中所占比例不高，但由于椎基底动脉的张力大，难以移位，而且常伴有椎基底动脉扭曲移位，造成减压困难，影响手术疗效。我们认为术前影像学检查非常重要，这不但可以在术前明确责任血管的类型，对术中处理做好充分的心理准备，还能提供责任血管的走行方向，为术中血管减压提供正确的指引。

对于术中操作，我们的经验如下：①探查发现椎基底动脉时，不能简单地在血管与神经之间垫入Teflon棉，原因一是由于血管未能有效推移，使神经没得到减压反而增加了神经的压迫，二是可能遗漏血管与神经之间的小血管，达不到减压的目的。我们的经验是，发现椎基底动脉时，首先尝试从多个方向将其完全推离神经，充分暴露其与三叉神经之间的间隙，探查有无其他血管，在椎基底动脉的下方常有小脑前下动脉或其分支，如有其他血管，必须与椎基底动脉一起推离三叉神经(图2G)。②当发现单纯从三叉神经表面无法将椎基底动脉有效推离时，对于椎基底动脉从外侧压迫三叉神经的情况，可以从面听神经，甚至后组脑神经层面开始将椎基底动脉松解并向中线颅壁以及枕骨大孔的方向推离并用Teflon棉将其固定，再将椎基底动脉推离三叉神经并固定(图2E、F)。对于椎基底动脉从内侧压迫三叉神经的情况，可以先从中线方向将椎基底动脉推离并用Teflon棉将其固定，再将椎基底动脉推离三叉神经并固定。我们将这种多点推离减压称为“架桥”。③Teflon棉的放置往往不是直接在血管和神经之间，因为这样可能造成新的压迫，也可能导致材料不稳脱落，影响手术效果。应该充分利用颅壁与颅腔内的自然结构，如血管与颅壁之间、血管与桥脑小脑裂间隙等。④当椎基底动脉与三叉神经减压完成后，必须探查三叉神经与天幕之间的间隙，因为小脑上动脉常被压迫在此，必须将其与三叉神经有效隔离才能保证手术的效果(图2D)。⑤外展神经常受椎基底动脉推挤上抬，分离血管神经及减压时一定要辨认清楚(图2D、G)，以免损伤导致术后复视。⑥在手术过程中，岩静脉常是困扰术者的一个问题，大多数情况下离断岩静脉外侧支不会导致严重的并发症，但我们认为通过充分松解蛛网膜，有效利用各神经血管间隙(岩静脉内侧间隙，岩静脉-三叉神经-小脑间隙，三叉神经-听神经-小脑裂间隙)，完全可以避免离断岩静脉。本组均未离断岩静脉。

三叉神经感觉根部分离断术虽然可以解决疼痛，但遗留术侧面部麻木，而且对严重受压变薄的神经难以区别其走行分支，可能误伤运动支或眼支，不应作为首选术式。

针对以椎基底动脉为责任血管的三叉神经痛的显微血管减压术，对椎基底动脉的处理方法有多种报道，如使用尼龙线通过浅层血管壁然后缝合到硬脑膜进行血管悬吊[4]，用硬脑膜带将血管悬吊后通过动脉瘤夹固定于颅底硬膜上[5]，用纤维蛋白胶将血管黏附固定在颅底硬膜上[6]等。我们认为手术的最终目的是解除神经压迫，恢复神经自然走行。充分利用各间隙，多点减压的手术效果确切、安全。

1 蒋 伟，孙守家，高 攀，等.异常椎基底动脉压迫致三叉神经痛的临床特点及显微手术治疗(附16例分析).中国临床神经外科杂志，2016，21(2)：69-71.

2 Park JM,Koo JS,Kim BK,et al.Vertebrobasilar dolichoectasia as a risk factor for cerebral microbleeds.Eur J Neurol,2013,20(5):824-830.

3 Ikeda K,Nakamura Y,Hirayama T,et al.Cardiovascular risk and neuroradiological profiles in asymptomatic vertebrobasilar dolichoectasia.Cerebrovasc Dis,2010,30(1):23-28.

4 陆 川,孙 军,陈献东.内镜配合显微镜微血管减压治疗三叉神经痛.中国微创外科杂志,2013,13(1):53-55.

5 Lin CF,Chen HH,Hernesniemi J,et al.An easy adjustable method of ectatic vertebrobasilar artery transposition for microvascular decompression.Clin Neurol Neurosurg,2012,114(7):951-956.

6 Ichikawa T,Agari T,Kurozumi K,et al.“Double-stick tape” technique for transposition of an offending vessel in microvascular decompression: technical case report.Neurosurgery,2011,68(2 Suppl Operative):377-382.

MicrovascularDecompressionTreatmentofVertebrobasilarRelatedTrigeminalNeuralgia

XiangHui,LengJingxing,LiuRuen.

DepartmentofNeurosurgery,People’sHospitalofJiangxiProvonice,Nanchang330006,China

XiangHui,E-mail:xianghui1991@163.com

ObjectiveTo summarize the microvascular decompression (MVD) surgery of vertebrobasilar blood vessel for primary trigeminal neuralgia patients.MethodsClinical data of 28 primary trigeminal neuralgia patients caused by vertebrobasilar blood vessel from October 2008 to June 2016 in our hospital were retrospectively analyzed. There were 25 patients receving MVD and 3 patients receiving MVD and trigeminal sensory-root partial rhizotomy.ResultsThe neuralgia in all the 28 patients immediately disappeared after surgery. Facial hypesthesia on the operation side occurred in 3 patients receiving MVD and trigeminal sensory-root partial rhizotomy. During follow-ups for 3-24 months (mean, 18.6 months), none of the trigeminal neuralgia relapsed.ConclusionsFor primary trigeminal neuralgia patients caused by vertebrobasilar blood vessel, adequate nerve decompression and restoration of normal nerve anatomy are the guarantee for the efficacy of MVD surgery. For vessels with tensions and can not be passaged by one-time, multi-point decompression can complete the surgery.

Primary trigeminal neuralgia; Microvascular decompression; Vertebrobasilar; Multi-point decompression

江西省卫生计生委科技计划(20165043)

A

1009-6604(2017)10-0930-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.10.019

2016-09-18)

(修回日期：2017-01-26)

(责任编辑：王惠群)