糖尿病视网膜病变患者应用抗VEGF药物临床路径与护理路径的研究

贾玉叶+梁敏+李玲丽+纪惠谦

【摘要】 本文对建立糖尿病视网膜病变患者应用抗血管内皮生长因子（VEGF）药物治疗过程中的临床路径与护理路径进行分析。抗VEGF药物临床路径与护理路径的实施， 可显著提升糖尿病视网膜病变患者的临床治疗效果， 抑制新生血管生长， 减轻黄斑水肿， 改善患者视力， 其在糖尿病视网膜病变患者应用抗VEGF药物治疗过程中具有重要作用， 可显著提升临床治疗效果。

【关键词】 糖尿病视网膜病变；抗血管内皮生长因子药物；临床路径；护理路径

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.26.110

【Abstract】 In this paper， the clinical pathways and nursing pathways of patients with diabetic retinopathy treated with anti-vascular endothelial growth factor （VEGF） were analyzed. The implementation of clinical pathway and nursing pathway of anti VEGF drugs， can significantly improve the clinical treatment effect of patients with diabetic retinopathy， inhibit the growth of new blood vessels， alleviate macular edema and improve visual acuity. It plays an important role in the treatment of diabetic retinopathy with anti VEGF drugs， and it also can significantly improve the clinical treatment effect.

【Key words】 Diabetic； retinopathy； Anti - vascular endothelial growth factor drugs； Clinical pathways； Nursing pathways

近些年来， 随着饮食和生活方式的改变， 糖尿病患者呈上升趋势， 糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy， DR）作为严重糖尿病最常见的并发症之一亦呈逐年上升趋势[1， 2]。在给患者带来巨大痛苦的同时， 也给患者及社会造成极大的经济负担。据统计， 50%糖尿病病程在10年左右者可出现该型病变， 15年以上患者出现该型病变率达80%。糖尿病病情愈重， 年龄愈大， 发病的几率愈高。目前， 糖尿病视网膜病变已是西方国家致盲率占首位的疾病。美国国家糖尿病委员会报告称， 糖尿病患者比非糖尿病患者的失明几率高25倍[3]。

然而糖尿病患者如果能及时获得规范且有效地治疗， 往往可以有效避免或延缓此类疾病的发生， 且多数患者可以摆脱失明的危险。

生理状况下血管生成促进因子和血管生成抑制因子之间维持平衡， 新生血管形成归因于此平衡的破坏， 其中VEGF是重要的始动因素， 抗VEGF药物是一种抗血管内皮生长因子（anti-VEGF）的融合蛋白， 是一种血管生成抑制剂[4]。自2012年发现抗VEGF药物以来， 在眼科应用治疗糖尿病视网膜病变有着里程碑意义。以其操作相对简单， 并发症少， 可以使新生血管消退等疗效， 挽救了一部分新生血管性疾病患者的视力， 在某些眼科疾患的治疗过程中已经取得了良好的效果[5]。国内目前使用比较多的是年龄相关性黄斑变性（AMD）， 这是最早的适应证。现在逐渐尝试也应用在了其他新生血管性的疾病上面。比如糖尿病性黄斑水肿， 静脉阻塞导致的黄斑水肿， 还有一些炎症导致的血管改变[6]。以及各种原因导致的新生血管性青光眼， 有了这些抗VEGF药物， 让此类病种患者新生血管和黄斑水肿消退， 创造了激光治疗的机会， 进而保留了这部分患者的视功能[7]。

临床路径（clinical pathway）源于美国波士顿的新英格兰医院， 并在美国60%的医院中得以推广应用， 临床路径作为一种先进的医院管理模式， 对于提高医院管理效率， 减少患者住院时间， 规范医护人员医护行为有着良好的作用， 在英国、加拿大、日本等国及我国的台湾、香港等地医院已广泛应用临床[8， 9]。我国自2009年4月开始进行医疗卫生机构改革后， 在公立医院中推广实施临床路径[10， 11]， 其实施就广大患者而言， 在减轻看病费用的同时， 享受到了高质量医护服务。现代眼科作为一个独立的学科对于大众身心健康与日常生活有着极其重要的意义， 因此其临床路径的建立也应着重于建立在科学严谨的基础上[12]， 本研究课题正是基于此而设立的。

1 临床路径建立

临床路径基本理论是运用科学的系统管理、过程管理手段建立起一个适合本学科的质量管理模式， 形成一个综合多学科、基于标准化方式的质量控制工具[13]。在此基础上结合专科特点将医疗过程的注意力集中于减少医疗失败和医疗差错的发生。同时运用PDCA管理模式对诊疗、医护计划通过循证进行最佳方案设计， 同時对客观存在的变异进行测量分析， 对制定的路径进行反复评价， 达到持续改进医疗质量的目标[14， 15]。结合现代医疗实践其基本内涵应包括， 临床诊断路径、临床治疗路径、临床护理路径等内容。

2 临床诊断路径建立

鉴于本院眼科中心实施了门诊、病房一体式结构， 所有需住院治疗的患者， 在入院前便完成了所需的相应检查， 此项措施极大地缩短了患者的住院时间、减少了住院费用[16]。糖尿病视网膜病变患者应用抗VEGF药物前经眼底检查、荧光素眼底血管造影（FFA）、光学相干断层扫描（OCT）确诊为非增殖性糖尿病黄斑水肿（黄斑厚度>250 μm， 视力<0.5）， 在确定为适应证后给予玻璃体腔内注射抗VEGF药物（康柏西普0.5 mg/0.05 ml）。endprint

3 临床治疗路径建立

所有明确诊断患者， 在充分行使患者知情权的前提下， 使其在充分了解治疗利弊的基础上自愿签署知情同意书。围手术期检测患者血糖4次/d， 三餐前及睡前血糖均控制在10.0 mmol/L以下。手术按内眼手术术前准备：洗眼、冲泪道， 术前3 d点0.5%左氧氟沙星眼水（可乐必妥）， 4次/d， 术前10 min用盐酸丙美卡因滴眼液（爱尔凯因）行表面麻醉， 自手术室内按常规手术眼球消毒铺巾， 置开睑器， 碘伏消毒结膜囊。使用药物自带注射器及针头抽取康柏西普， 自颞下方或鼻下方角膜缘后4 mm处向玻璃体腔内垂直进针， 注射康柏西普0.5 mg/0.05 ml， 注射完毕后即刻指测眼压， 如眼压高于正常行前房穿刺放液至眼压正常。检查视力手动存在。无菌纱布包扎术眼。所有治疗由同一医师执行。术后6 h去除纱布， 0.5%左氧氟沙星眼水点眼， 4次/d。术后第1天、1周、1个月测视力、眼压且OCT检查黄斑厚度。

4 临床护理路径建立

专科临床护理路径的建立， 亦应建立在专科护理理论基础上。但其路径流程亦应遵循入院及健康宣教阶段、病情监测及专科检查阶段、检查结果反馈及专科治疗阶段、出院及出院后宣教阶段。其具体路径应包括：①本院眼科中心自2010年建立了无陪护病房， 更由于其整体结构为门診、病房一体化， 入院及健康宣教阶段早在入院前已实施[17]。②入院后配合临床做好病情监测， 陪同患者进行进一步的专科检查， 并及时介绍检查内容及配合检查要点。③及时向患者反馈检查结果， 对患者进行术前心理护理， 并对所需手术进行较为详细的介绍， 同时进行服用药物、饮食、活动及并发症的预防指导， 由护理人员陪同实施手术[18]。

5 讨论

经国内外长期流行病学调查 ， 业内同仁公认糖尿病视网膜病变已成为成年人主要致盲眼部疾病之一， 且有向低龄化蔓延的趋势， 而黄斑水肿和增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）是导致视力减退和丧失的主要原因。自上世纪60年代起本学科研究人员就糖尿病视网膜病变的基础和临床理论进行了大量的科学研究。然而糖尿病视网膜病变的发病机制十分复杂， 业内同仁普遍认为本病种是多种因素相互作用的结果[19， 20]。

近年来， 本领域专家学者在调节关键生长因子水平药物药理学研究上取得了进展， 临床资料表明， 抗VEGF药物在治疗糖尿病视网膜病变中（如糖尿病性黄斑水肿、增殖性糖尿病视网膜病变等）有显著的效果[21]。

本院眼科眼底病专业目前处于全市领先水平， 已成功开展过不同方式糖尿病视网膜病变的治疗， 可熟练掌握视网膜激光光凝术、玻璃体腔注药术、青光眼滤过术、睫状体冷冻术、玻璃体切除术、视网膜复位术等多项眼底病核心技术， 对于应用抗VEGF药物治疗糖尿病性黄斑水肿、新生血管性青光眼及增殖性糖尿病视网膜病变具备良好的技术条件， 为本研究提供了技术保障。同时， 抗VEGF药物在国内上市第一时间已引入本单位， 已经成功用于治疗年龄相关性黄斑变性、息肉状脉络膜血管病变、视网膜静脉阻塞引起的黄斑水肿等疾病的治疗， 作者也熟练地掌握了抗VEGF药物的应用方法及注意事项， 为本研究项目的开展奠定了宝贵的基础。

临床路径作为一个特定专科病种所制定的， 且在一般情况下专科医护人员必须遵守的诊疗模式。患者自入院伊始， 就应遵循着标准的临床路径进行检查、诊断、手术诊疗、药物治疗、专科护理， 达到规定的专科治疗、康复标准即可出院， 作为本专科领域亦是如此[22]。

总之， 临床路径的实施可达到降低医疗费用、防止过度治疗、降低医保基金管理风险的目的， 且在提高患者满意度等方面可产生明显效果。

参考文献

[1] Salam A， Mathew R， Sivaprasad S. Treatment of proliferative diabetic retinopathy with anti-VEGF agents. Acta Ophthalmologica， 2011， 89（5）：405-411.

[2] Michael W， Michaella G， Anat L. Treatment of diabetic retinopathy with anti-VEGF drugs. Acta Ophthalmologica， 2011， 89（3）：203-207.

[3] Stewart MW. Anti-VEGF therapy for diabetic macular edema. Current Diabetes Reports， 2014， 14（8）：510.

[4] Simó R， Hernández C. Intravitreous anti-VEGF for diabetic retinopathy： hopes and fears for a new therapeutic strategy. Diabetologia， 2008（9）：117-119.

[5] Kang JY， Nam KY， Lee SJ， et al. The effect of intravitreal bevacizumab injection before Ahmed valve implantation in patients with neovascular glaucoma. International Ophthalmology， 2014， 34（4）：793-799.

[6] 梁静， 陈松， 王明俭. 糖尿病性视网膜病变治疗进展. 临床眼科杂志， 2008， 40（1）：85-87.

[7] 田汝银， 赖铭莹， 黄丽娜. Bevacizumab在新生血管性青光眼治疗中的应用. 眼科新进展， 2010， 30（4）：397-400.endprint

[8] 熊秦. 临床路径管理模式的应用效果评价研究. 首都医科大学， 2016.

[9] Zander K. Nursing case management： strategic management of cost and quality outcomes. Journal of Nursing Administration， 1988， 18（5）：23-30.

[10] 郭华， 王晓红， 何成奇. 膝骨关节病康复临床路径. 华西医学， 2013（4）：512-516.

[11] 裴继强， 张国强.我院临床路径的病种选择及管理实践.中华医院管理杂志， 2012， 28（7）：492-493.

[12] 王晓莉， 曾健， 胡波， 等. 眼科临床路径在绵阳市中心医院的实践. 中华眼科杂志， 2011， 47（8）：756-757.

[13] 陈永聪， 白洁， 魏雪峰， 等. 我国公立医院临床路径实施状况分析. 中华医院管理杂志 ， 2017， 33（1）：21-23.

[14] 王桂梅， 周群， 秦华， 等. 应用PDCA循环管理持续改进医疗服务质量. 现代医院， 2015， 15（2）：92-94， 97.

[15] 熊娟， 李婷. 醫院质量管理中PDCA循环的应用. 中国现代医生， 2017， 55（3）：140-142.

[16] 贾玉叶， 张红梅， 纪惠谦. 围手术期护理干预对于老年性白内障患者住院天数及费用的影响. 吉林医学， 2013， 34（34）：7264-7265.

[17] 贾玉叶. 浅谈眼科无陪护病房人性化服务. 中外健康文摘， 2011， 8（30）：131-132.

[18] 贾玉叶. 护理干预对老年性白内障患者术后并发症的影响. 当代护士（旬刊）， 2016（12）：87-89.

[19] Joussen AM， Huang S， Poulaki V， et al. In vivo retinal gene expression in early diabetes. Investigative Ophthalmology & Visual Science， 2001， 42（12）：3047-3057.

[20] 孙文涛， 张小玲， 高嵩. 糖尿病性视网膜病变发生发展的相关因素. 国际眼科杂志， 2005， 5（4）：755-759.

[21] Bhisitkul RB. Vascular endothelial growth factor biology： clinicalimplications for ocular treatments. Br J Ophthalmol， 2006， 90（12）：1542-1547.

[22] 崔丽萍. 临床路径在糖尿病视网膜病变患者健康教育中的应用. 河南医学高等专科学校学报， 2013， 25（3）：331-332.

[收稿日期：2017-06-01]endprint