单侧入路扩大椎管减压与全椎板切除术治疗以单侧症状为主的腰椎管狭窄症的临床疗效

刘继波，李江龙，谢大伟，周 鹏，熊飞龙，龚光耀

(贵州省兴义市人民医院脊柱外科 562400)

单侧入路扩大椎管减压与全椎板切除术治疗以单侧症状为主的腰椎管狭窄症的临床疗效

刘继波，李江龙，谢大伟，周 鹏，熊飞龙，龚光耀

(贵州省兴义市人民医院脊柱外科 562400)

椎管狭窄；腰症；减压术，外科

腰椎管狭窄是指椎管经线缩短，压迫硬膜囊、脊髓或神经根所致的神经功能障碍性疾病，是最常见的腰椎疾病病因，多发于40岁以上中老年人群[1-2]。目前，外科手术仍是腰椎管狭窄的首选治疗方案，临床上常用的手术方案包括全椎板切除减压术和单侧入路扩大椎管减压术，其中全椎板切除减压术是指通过切除全椎板解除因腰椎管狭窄受压的脊髓和神经根，多数患者可通过手术治疗取得良好的临床疗效[3]。但有学者认为，全椎板切除减压术的创伤性较大，术中操作可能导致软组织和骨性结构破坏，从而对腰椎的稳定性造成负面影响。单侧入路扩大椎管减压术是指针对性地切除压迫神经根的病变结构，在确保减压效果的同时避免棘突和椎板的过分切除[4]。本研究全面分析近年来在本院接受全椎板切除减压术和单侧入路扩大椎管减压术的以单侧症状为主的腰椎管狭窄患者的临床资料，旨在明确上述两种手术方案的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2010年2月至2016年1月本院收治的以单侧症状为主的腰椎管狭窄患者82例。纳入标准：(1)符合腰椎管狭窄诊断标准，有间歇性跛行症状，且以一侧为主；(2)签署知情同意书。排除标准：(1)心、肝、肾功能严重障碍者；(2)认知或意识障碍者；(3)不愿参与本研究者；(4)有腰部手术史者；(5)双侧症状者。依据随机数表法将其分为两组：A组41例，男24例，女17例；年龄48～76岁，平均(59.2±4.7)岁；病程4个月至6年，平均(4.1±1.3)年；B组41例，男26例，女15例；年龄44～78岁，平均(58.4±5.1)岁；病程6个月至7年，平均(4.7±1.3)年。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义(χ2=1.579，P=0.203；t=1.149，P=0.227；t=0.679，P=0.496)，具有可比性。本研究通过本院伦理委员会审批。

1.2方法 A组：行气管插管全身麻醉，患者取俯卧位，于患侧后正中做3 cm切口，逐层切开皮肤，沿患侧棘突旁骨膜剥离椎板和关节突关节，于病变腰椎管节段置入椎弓根螺钉，C型臂透视下确定固定良好。于患侧开窗，咬除上椎板下2/3、下椎板上1/3、上椎体下关节突1/3、下椎体上关节突1/3。分离棘突和硬脊膜，咬除对侧肥厚黄韧带、椎板内侧骨板、对侧关节突内侧的韧带和骨赘，扩大椎管，解除椎管和神经根压迫。于椎间隙填充骨粒，刮除关节突关节表面软骨。B组：行气管插管全身麻醉，患者取俯卧位，于患侧后正中做3 cm切口，逐层切开皮肤，沿患侧棘突旁骨膜剥离椎板和关节突关节，于病变腰椎管节段置入椎弓根螺钉，C型臂透视下确定固定良好。切除病变腰椎间隙棘突及韧带，使用骨凿凿除病变节段全椎板，咬除肥厚黄韧带，沿双侧神经根减压，扩大神经根管，填充自体骨粒。

1.3观察指标 观察并记录两组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量和住院时间。分别于术前、术后12个月采用疼痛视觉模拟量表(VAS)评分[5]评估患者的腰腿疼痛程度，采用腰椎功能障碍指数(ODI)[6]评估患者的腰椎功能，采用日本骨科协会(JOA)评分[7]评估患者的手术治疗情况。腰椎椎间融合评定标准[8]：植骨块融合完全，骨小梁存在判为Ⅰ级；植骨块完整，融合不完全，无透亮区判为Ⅱ级；植骨块完整，有潜在透亮区判为Ⅲ级；骨块塌陷，无骨性愈合判为Ⅳ级。

2 结 果

2.1两组手术情况比较 A组手术时间、术中出血量、术后引流量及住院时间均低于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2两组治疗后腰椎椎间融合情况比较 两组治疗后患者腰椎椎间融合程度比较，差异无统计学意义(χ2=2.035，P=0.156)，见表2。

2.3两组治疗前后VAS、JOA评分及ODI比较 治疗前，两组VAS、JOA评分及ODI比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，A组VAS评分与ODI均低于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)，但两组JOA评分比较，差异无统计学意义(P>0.489)，见表3。

表1 两组手术情况比较

表2 两组治疗后腰椎椎间融合情况比较[n=41，n(%)]

表3 两组治疗前后VAS、JOA评分及ODI比较

3 讨 论

腰椎管狭窄是一种常见的骨科疾病，发病原因较为复杂，且具有起病隐匿、病程较长的特点[9]。腰椎管狭窄患者的管腔内径狭窄，腰椎管和神经根结构异常，从而压迫马尾神经和神经根，诱发间歇性跛行、腰腿疼痛等一系列症状。研究证实，腰椎管狭窄的区域主要集中于腰椎间隙，大多数患者的腰椎体后缘并不存在狭窄问题。轻度腰椎管狭窄可通过保守治疗获得痊愈，但严重患者则需要接受外科手术治疗。全椎板切除减压术是临床上常用的腰椎管减压术式，可在直视下扩大狭窄腰椎管和神经根管，从而取得良好的减压效果，其适应证包括：(1)严重的腰椎管狭窄，并伴有脊髓压迫；(2)后韧带骨化，或多阶段椎管狭窄；(3)年龄较大，前路减压困难者；(4)椎管内肿瘤等。但既往研究发现，全椎板切除减压术对骨性结构的切除量较大，随着时间的推移，患者的腰椎功能可能会出现减退现象，部分患者术后腰椎功能比术前更差。这是由于全椎板切除减压术需要切除棘上和棘间韧带，韧带复合体的保护作用明显降低甚至完全丧失，患者腰椎前屈稳定性降低。近年来，单侧入路扩大椎管减压术的应用越来越多，其适应证包括：(1)影像学证实症状严重一侧腰椎管或侧隐窝重度狭窄，对侧腰椎管或侧隐窝有轻度或中度狭窄；(2)以一侧间歇性跛行伴下肢疼痛为主要症状；(3)可耐受手术。但是，对于椎体发育不良、先天融合或双侧均重度狭窄患者，单侧入路双侧减压术的实施受到了较大的限制。

本研究对全椎板切除减压术和单侧入路扩大椎管减压术患者的手术效果进行了对比分析。结果显示，行单侧入路扩大椎管减压术的A组手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间均明显低于行全椎板切除减压术的B组(P<0.05)，提示单侧入路扩大椎管减压术的创伤性更小，术后患者康复速度较快。这可能由于单侧入路扩大椎管减压术切除范围较小，术中失血量较少，能够有效避免瘢痕形成，缩短住院时间，对退行性腰椎管狭窄老年患者尤为适用。本研究还显示，两组患者的腰椎椎体融合程度基本一致，表明两种手术方式均能取得良好的椎体融合效果。此外，治疗后A组患者的VAS评分和ODI明显低于B组(P<0.05)，表明单侧入路扩大椎管减压术在恢复患者腰椎功能、缓解腰椎疼痛方面具有明显优势。

单侧入路扩大椎管减压术的优点主要包括：(1)手术时间较短，降低了麻醉和手术感染风险，更适合合并有心脑血管疾病的老年患者。(2)瘢痕组织明显减少，能够避免瘢痕组织压迫神经根和硬膜囊，避免术后出现顽固性腰腿痛。(3)保留了部分椎板，有利于植骨融合。(4)保留了部分棘突及韧带。棘突及棘上、棘间韧带是维持腰椎稳定性的关键，过多切除椎板可导致腰椎稳定性降低。单侧入路扩大椎管减压术未过多切除棘突及韧带，有利于脊柱稳定，保持了棘间连续性，同时，棘突及韧带的保留能够为椎旁肌提供附着支撑点，降低甚至避免椎旁肌萎缩的发生风险。(5)单侧入路双侧减压对侧采取多裂肌与肌间隙入路，保留了对侧椎板和关节突的完整性，既能够避免硬膜囊和神经根的损伤，又能够取得双侧减压的效果，有效避免了对侧症状恶化引起的二次手术[10]。但是，单侧入路扩大椎管减压术对施术者的要求较高，术者需要熟练掌握腰椎解剖结构，降低术中操作对神经根和硬膜囊的损伤。术中应注意自神经压迫症状严重一侧进入，要做到压迫止血、减压彻底。此外，单侧入路手术在实施对侧减压操作时可能会导致椎板骨折，从而影响手术效果。

[1]闫广辉，高春光，李华，等．腰椎小关节精确测量及其与腰椎管狭窄症的相关性研究[J]．中国现代医学杂志，2015，25(35)：88-91．

[2]Barz T，Melloh M，Staub LP，et al．Increased intraoperative epidural pressure in lumbar spinal stenosis patients with a positive nerve root sedimentation sign[J].Eur Spine J，2014，23(5)：985-990．

[3]周学亮，陈云平，李晓林，等．手术治疗退变性腰椎管狭窄的临床分析[J]．中华全科医学，2016，14(3)：509-511．

[4]胡伟，赵杰，巩陈，等．单侧椎板入路双侧减压治疗单侧症状为主腰椎管狭窄的疗效分析[J]．中华医学杂志，2016，96(21)：1673-1676．

[5]李祖虹，刘琦．核心稳定性训练治疗腰椎病患者的疗效观察[J]．中华物理医学与康复杂志，2014，36(11)：864-866．

[6]刘艳兵，孙先泽，任亮，等．胸腰椎后凸畸形合并椎间盘突出的手术治疗[J]．脊柱外科杂志，2015，13(5)：276-279．

[7]郭鑫，皮国富，刘宏建，等．通道下经椎间孔腰椎椎体间融合术治疗单节段腰椎间盘突出症[J]．中华实验外科杂志，2015，32(3)：650-652．

[8]黄开，杨金华．单侧入路双侧减压术和全椎板切除减压术治疗腰椎管狭窄症的临床疗效[J]．江苏医药，2016，42(14)：1576-1578．

[9]谢湘涛，胡朝晖．显微椎管减压和椎板切除治疗退变性腰椎管狭窄症疗效比较[J]．中国现代医学杂志，2014，24(29)：87-90．

[10]姚羽，姜星杰，张烽，等．单侧入路双侧减压治疗腰椎管狭窄症的临床疗效[J]．江苏医药，2015，41(19)：2320-2322．

刘继波(1976-)，副主任医师，本科，主要从事脊柱外科相关临床研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.29.040

目的探讨单侧入路扩大椎管减压术和全椎板切除减压术治疗以单侧症状为主的腰椎管狭窄症的临床疗效。方法选取2010年2月至2016年1月该院收治以单侧症状为主的腰椎管狭窄患者82例，分为A组与B组(各41例)，A组行单侧入路扩大椎管减压术，B组行全椎板切除减压术，比较两组的手术情况、腰椎椎间融合情况和腰椎功能。结果A组的手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间均低于B组，差异均有统计学意义(t=2.157、3.098、1.993、2.285，P=0.035、0.002、0.047、0.023)。治疗后两组腰椎椎间融合程度比较，差异无统计学意义(χ2=2.035，P=0.156)。治疗前，两组疼痛视觉模拟量表(VAS)、日本骨科协会(JOA)评分及腰椎功能障碍指数(ODI)比较，差异均无统计学意义(t=1.641、1.315、0.953，P=0.101、0.183、0.267)。治疗后，A组VAS评分和ODI均低于B组，差异均有统计学意义(t=2.046、2.479，P=0.042、0.014)；而两组JOA评分比较，差异无统计学意义(t=0.692，P=0.489)。结论单侧入路扩大椎管减压术和全椎板切除减压术治疗以单侧症状为主的腰椎管狭窄疗效明显，且单侧椎板入路双侧减压术的手术效果更为显著，具有创伤性小、腰椎稳定性高的优点。

R681.5

B

1671-8348(2017)29-4157-03

2017-03-11

2017-05-21)