我国协同护理模式在慢性病管理中应用

朱 薇，应燕萍

(广西医科大学第一附属医院，广西南宁 530021)

我国协同护理模式在慢性病管理中应用

朱 薇，应燕萍△

(广西医科大学第一附属医院，广西南宁 530021)

慢性病；协同护理模式；文献分析

随着社会经济发展、疾病谱改变和人口老龄化加剧，慢性非传染疾病(以下简称慢性病)已成为严重威胁人类健康的公共卫生问题[1]。根据世界卫生组织报告，2012年全球约5 600万人死亡，其中约68%(3 800万人)死于慢性病，近75%(2 800万人)发生于中、低收入国家。近年来，我国慢性病发病率快速上升[2]，国内卫生资源供需矛盾日益突出，开展有效的慢性病管理工作迫在眉睫。协同护理模式(collaboration care model，CCM)强调在现有人力、财力基础上，最大限度地发挥患者和家属参与护理的能力，发挥护士临床教育者、支持者和协同者角色[3]，其在美国、英国、澳大利亚等国的慢性病管理服务中已得到广泛应用，并显示出许多优势[4]。近年来，国内有关CCM的研究也逐年增多，本研究采用文献计量学的方法对相关文献进行回顾、分析，阐述我国CCM在慢性病管理中的应用现状及存在的问题，以期为今后该领域研究提供参考。

1 资料与方法

1.1文献检索途径 分别以“协同护理”“协同管理”“协同服务”“协同照护”“协作护理”“协作服务”“协作照护” “多学科团队”为主题词，在中国期刊全文数据库(CNKI)和万方数据库进行检索，截止时间为2016年7月10日。

1.2文献纳入标准和排除标准 纳入标准：有关CCM应用于慢性病管理的全文发表的文献。排除标准：(1)硕士、博士论文与会议摘要整编；(2)两数据库重复文献；(3)非慢性病范围的协同护理文献。

1.3文献分析方法 应用NoteExpress3.1和Excel2013软件，对纳入研究的所有文献进行全文筛选和信息提取与分类。主要从文献的发表年度分布、发表地区分布、基金支持、被引次数、研究类型、研究对象、研究内容、评价指标等方面进行归类和描述性统计分析。

2 结 果

2.1文献发表年限分布 根据上述检索策略，共检索出3 732篇文献，经查重、筛选后最终纳入文献341篇。国内CCM应用于慢性病管理的相关文献最早发表于1995年，1995-2009年研究较少，仅16篇，占4.69%(16/341)，2010-2015年文献发表量呈逐年上升趋势，且2013年后上升趋势明显，6年共发表文献246篇，占72.14%(246/341)，见图1。此外，截至检索日期，2016年共发表文献79篇，占23.17%(79/341)。

图1 纳入文献的发表年限分布情况(n=262)

2.2文献发表地区分布 根据第一作者所在地区进行排名，统计排名在前10位的地区。341篇文章的第一作者所在地区共涉及28个省，发文数量排前10的地区共发文233篇，占68.33%(233/341)，发文量排前3位的分别是江苏省(41篇)、广东省(38篇)和山东省(33篇)，其余依次为浙江省(21篇)、湖北省(19篇)、湖南省(18篇)、北京市(18篇)、河南省(17篇)、辽宁省(15篇)、河北省(13篇)。

2.3文献基金支持、发表期刊和核心期刊文献被引频次 341篇文献中有37篇(10.85%)基金论文，其中国家级3篇、省部级16篇、市厅级9篇、院校级7篇、其他2篇。基金论文发表年份主要分布在2014年(7篇)、2015年(10篇)、2016年(11篇)，共28篇，占总基金论文的75.68%(28/37)。基金论文主要分布地区为广东省(6篇)、江苏省(5篇)、新疆维吾尔自治区(4篇，其中3篇属于院校级)。根据《中文核心期刊要目总览(2014年版)》《中国科技期刊引证报告(2015年版)》及中国科学引文数据库(CSCD)来源期刊库(2013-2014)进行核心期刊论文筛查，341篇文献中241篇(70.67%)发表在普通期刊，100篇(29.32%)发表在核心期刊，其中发表在核心期刊的文献被引频次最多为104次，超过10次的仅19篇，0次被引用的文献有41篇。

2.4文献类型分布情况 根据研究类型，将341篇文献分为试验性研究、类试验研究、描述性研究、质性研究、经验总结、个案报道、综述，其中试验性研究198篇(58.06%)、类试验研究118篇(34.60%)、个案报道2篇(0.59%)、经验总结17篇(4.98%)、综述5篇(1.47%)、描述性研究1篇(0.29%)，无质性研究。316篇临床试验研究(类试验性和试验性研究)中302篇干预临床患者，14篇干预社区患者。198篇试验性研究中只有82篇文献对分组方法进行了描述，剩余116篇文献仅提及随机化；187篇文章进行了基线控制，11篇未进行基线控制。此外，大多数文献没有阐述样本量的计算方法，缺乏多中心、大样本量的临床试验研究。

2.5文献研究对象分布情况 世界卫生组织将慢性病定义为不构成在人与人之间传播，病情时间长、发展缓慢的疾病，全球主要的慢性病包括4种，分别是心脑血管系统疾病、慢性呼吸道疾病、癌症、糖尿病，近年来，艾滋病、结核病、乙型肝炎等除具有明确传染源外但同样具备其他慢性病特征的慢性传染性疾病也作为一类特殊的慢性病。共患病即一例患者同时患有多种慢性病的情况，由于共患病、精神障碍、慢性传染性疾病、意外伤害致慢性病具有特殊性，将其单独分类，其余慢性病按系统分类。根据上述原则将341篇文献的研究对象进行归类，统计前10位，排在前3位的分别是心脑血管疾病患者(90篇)、泌尿系统疾病患者(59篇)、癌症患者(53篇)，其余依次为糖尿病患者(41篇)、慢性呼吸道疾病患者(29篇)、消化系统疾病患者(11篇)、慢性传染病患者(10篇)、意外伤害致慢性病患者(7篇)、共患病患者(7篇)、精神障碍患者(5篇)。此外，还有少量文献研究对象涉及患者照顾者。

2.6文献研究内容分布情况 将341篇纳入文献的研究热点和内容进行分类，目前国内研究者的关注重点是慢性病患者应用CCM的临床疗效(136篇)、生活质量(124篇)、自我护理能力(101篇)、负性情绪(77篇)，其次为满意度(36篇)、日常生活能力(27篇)、依从性(26篇)、疾病相关知识(24篇)、其他(30篇)。将316项临床试验研究协同护理团队的组成进行分类，其中118项(37.34%)协同护理工作由护士独立完成，114项(36.08%)以护士为主导，患者和(或)家属共同参与，84项(26.58%)有医生参与，而康复治疗师、心理咨询师等多学科人才参与的仅42项(13.29%)。316项研究中，276项(87.34%)协同团队成员未进行专门培训，20项(6.33%)患者和(或)家属经过医护人员的培训，20项(6.33%)医护人员经过专门的培训。在40篇团队成员经过培训的文献中，4篇未阐述培训内容，30篇未说明是否对团队成员进行考核。

2.7文献评价指标应用情况 将316项临床试验的研究指标归纳为6类，按发文数量排序：(1)患者功能指标(227篇)，主要包括患者的自我护理能力、日常生活活动能力、生活质量、心理状况等；(2)临床结果指标(136篇)，主要包括疾病相关实验室指标、复发率、并发症发生率等；(3)满意度(36篇)，是指患者及家属对协同护理服务的评价；(4)依从性(26篇)，主要包括患者的遵医嘱率、服药依从性等；(5)疾病认知程度(24篇)，是指疾病知识知晓率；(6)卫生经济指标(21篇)，包括住院费用、住院次数等；(7)其他(6篇)，如家属护理能力、生活方式改变等。评价指标应用以患者功能指标、临床结果指标为主。

3 讨 论

3.1CCM在慢性病管理中的应用逐渐受到重视，服务范围日益增大 1992年美国学者发文提出CCM，1994年CCM引入我国，1995年CCM首次应用于我国慢性病患者的管理中，可见国内CCM应用于慢性病管理服务的研究起步较早。截止至2009年，相关研究每年的发文量不超过5篇，这在一定程度上反映了最初CCM在慢性病管理中的应用未受到重视。2010年之后，文献数量逐年增长，尤其是2013年开始，发文数量剧增，进入快速发展阶段，这在一定程度上说明近几年慢性病管理应用CCM的积极性较高，发展势头较好。发文量上升趋势及近3年基金论文的发表量也提示，在国家相关部门的支持和护理学者、研究人员的重视下，我国CCM在慢性病管理领域的研究仍将处于上升发展阶段。

随着CCM在慢性病管理中应用的重视度不断增加，其服务范围也日益增大。研究对象从最初的癌症、尿毒症、糖尿病、脑卒中患者扩展到慢性阻塞性肺疾病患者、精神障碍患者等，且不再局限于临床患者，社区患者也日益受到关注。研究内容更加丰富，从起初CCM干预的临床疗效(有效率、缓解率、并发症发生率等)延伸到患者的负性情绪、生活质量、自我护理能力等方面，更加注重患者的心理社会功能。此外，纳入的341篇文献已涉及我国28个省级行政区，这也提示CCM在慢性病管理中的应用是跨地域性的。近几年CCM在国内得到广泛重视和推广可能与其独特的内涵及特点契合国内新医改背景下慢性病管理的发展需求有关。目前，我国卫生资源配置仍呈现出慢性病发病率高、疾病负担重、医疗经费及护理人员短缺的局面[4]。而CCM不仅能有效提高患者的自我护理能力，改善其生活质量，还能节约成本，增加患者满意度[5-8]。这些优势恰好为国内慢性病管理难题的解决提供了新思路。

3.2拓宽研究思路，规范研究设计，提升论文质量 出版物的数量可反映该研究领域的发展状况，但不代表文献的质量。虽然近几年CCM应用于慢性病管理领域的文献迅速增多，但大部分研究的质量仍有待提高。文献发表的期刊及文献被引频次在一定程度上反映了该文献的优劣，纳入文献中仅29.33%发表在核心期刊，发表在核心期刊的文献被引次数超过10次的仅19篇，0次被引用的有41篇，可见大部分研究的质量不高、影响力不足。基金论文的产出在一定程度上反映了一个学科的研究水平与质量，结果显示，341篇文献中仅有10.85%的论文获得基金资助，再次说明CCM应用于慢性病管理的文献质量有待提高。文献分析发现：(1)CCM应用于慢性病管理的研究主要为量性研究，质性研究及质性研究与量性研究相结合的研究尚为空白，缺乏对该领域的深度及内涵的挖掘；(2)纳入文献中，满足随机分组、设立对照和干预的占58.06%，但大部分研究存在问题，比如，198篇文献中只有82篇对分组方法进行了描述，剩余116篇文献仅提及随机化，是否真正做到随机无从得知，而且大多数文献没有阐述样本量的计算方法，缺乏多中心、大样本量的临床试验研究。因此，拓宽研究思路，规范研究设计，提升研究质量，是今后研究者需重点解决的问题。

3.3组建多学科协作团队，加强成员规范化培训 协同护理的开展需要多学科的合作，国外慢性病管理中CCM的开展主要由专科护士、社区护士、专科医生、全科医生、营养师、药剂师、康复治疗师、家庭护理员等组成护理协作团队提供医疗服务。而从本研究纳入的文献看，国内37.34%的协同护理工作由护士独立完成，36.08%以护士为主导，患者和(或)家属共同参与，26.58%有医生参与，而有康复治疗师、心理咨询师等多学科人才协作完成的仅13.29%，可见，国内协同护理团队组成较单一，多以医院护士为主导，部分患者和(或)家属共同参与，专科医生、康复治疗师、营养师等多学科人才参与率低，缺乏多学科的交叉合作。研究表明，干预团队的人员应该给予必要的培训，使其充分理解干预目的及如何采取具体干预措施，同时也利于团队整体实力的提升[9]。国内协同护理团队的成员中，87.34%未进行专门培训，或少数成员虽经过培训，但大多未阐述考核结果，团队成员仍存在疾病专业知识和技能不足的情况。因此，在以后的慢性病管理工作中，不仅要多吸纳康复医学、营养学、心理学、药学等多学科人才到队伍中来，还应加强成员的规范化培训，打造高质量、高水平的协同护理服务团队。

3.4充分利用社区资源，探索社区慢性病管理的协同护理服务体系 社区护理是医院服务的延伸，随着慢性病患者健康需求增加和管理工作复杂性增强，传统的社区管理方式已经不能满足当前慢性病综合防治的需求[10]。CCM是多学科协作的护理方法，涉及结构化的患者管理计划、患者随访和增强多学科人员间的沟通，其在国外临床患者中的应用已较为成熟，目前国外学者主要致力于建立适合本国初级卫生保健系统的协同护理模型。国内CCM在临床慢性病患者中的应用效果也得到肯定，但研究范围较局限，较少涉及社区患者，在纳入的14篇CCM应用于社区慢性病管理的文献中发现，干预虽然取得满意的效果，但干预过程仍存在诸多问题：(1)协同护理开展多以经验为基础，缺乏结构化的患者管理计划，比如，团队制订的管理计划中以健康教育为主，大多缺失干预后的定期反馈及修订目标；(2)团队成员沟通不足，干预方案缺乏灵活性、不够个性化，纳入文献中患者管理计划中多未提及团员间的沟通机制，如果缺乏有效沟通，干预方案也难以根据患者的实际情况进行个性化的调整。因此，在未来的研究中，不仅要不断改进、完善CCM应用过程中的不足，还要充分利用社区资源，加强与卫生保健部门的合作，以及在社区慢性病居家患者中推广CCM，探索适合我国国情的社区慢性病管理协同护理服务体系。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.29.037

广西医疗卫生适宜技术研究与开发基金资助项目(S201413)。

朱薇(1992-)，护士，在读硕士，主要从事临床护理研究。△

，E-mail:yanpingying0116@126.com。

目的通过文献计量学方法分析我国协同护理模式(CCM)在慢性病管理中的应用现状及问题。方法以协同护理等为主题词，在中国期刊全文数据库和万方数据库检索CCM应用于慢性病管理的相关文献，检索截止时间为2016年7月10日，对检出文献进行计量分析。结果共检索出341篇有效文献，发文数量从2010年开始呈上升趋势；文献主要来源于江苏、广东、山东等地区；基金论文占10.85%，发表在核心期刊的论文占29.33%，被引频次超过10次的文献有19篇；文献类型主要为试验性研究(58.06%)和类试验研究(34.60%)；研究热点集中在临床疗效、自我护理能力、生活质量、负性情绪；协同护理工作主要由护士完成，患者及家属共同参与；评价指标以患者功能指标和临床结局指标为主。结论我国CCM在慢性病管理中的应用逐渐受到重视，但其在研究设计、论文质量、多学科团队合作和社区资源利用方面仍有待提高。

R473

B

1671-8348(2017)29-4150-03

2017-03-21

2017-06-19)